Hva som er psykisk uhelse hos et sped- og småbarn, kan være krevende å finne ut av og krevende å beskrive. På grunn av sin umodenhet kan ikke det lille barnet vise tydelig hva som er galt, og symptombildet er derfor ofte diffust. De minste barnas psykiske uhelse kan vise seg både gjennom sosioemosjonell fungering, generell fungering og ikke minst gjennom fysiske symptomer.
Et barn som avviser kontakt, gråter mye og er vanskelig å trøste, viser at det ikke har det bra. Andre tegn kan være at barnet oppleves som klengete, og sover og spiser for mye eller for lite. Men det er viktig å være klar over at alt dette er uttrykksformer som også normalt utviklede barn tidvis oppviser. For å kunne forstå de minste barnas symptomer, må man derfor se disse i sammenheng med den hurtige utviklings- og endringsprosessen som skjer med barnet, og i relasjonen mellom barnet og omsorgsgivere.
Dette tilstandskapittelet omtaler psykiske vansker hos sped- og småbarn. Hva som er psykisk uhelse hos sped- og småbarn, kan være krevende å finne ut av og også krevende å beskrive. På grunn av sin umodenhet kan ikke det lille barnet vise differensierte symptomer. Heller ikke kan det vise eller fortelle hva som er galt, og symptombildet er derfor ofte diffust. De minste barnas psykiske uhelse kan vise seg både gjennom sosioemosjonell fungering, generell fungering og ikke minst gjennom fysiske symptomer.
Barnets utvikling er avhengig av hvilke øvrige beskyttelses- og risikofaktorer som er hos barnet, hos foreldre og ikke minst i miljøet rundt (10). Det både å fange opp og forebygge psykisk uhelse hos mor og barn før, under og etter fødsel er avgjørende, da de første månedene i livet er formende for senere utvikling (11;12;13).
Forfattet av: Gro Vatne Brean, klinisk psykolog og spesialrådgiver, seksjon for sped- og småbarn RBUP Øst og Sør.
Redigert av: Astrid Dahlgren, tidligere seksjonsleder RBUP Øst og Sør / tidligere redaktør Tiltakshåndboka.
1. Brean GV. Kapittel 35 Hjelp til å forstå vansker hos sped- og småbarn. I: Holme H, Solstad EO, Valla L, Hansen MB, red. Helsestasjonstjenesten. Barns psykiske helse og utvikling. Oslo: Gyldendal; 2016. s. 471-479.
2. Brean GV, Moe V, Brean A. Starten på livet, mulighetenes tid. I: Hjermann R, Haanes K, red. Barn. Oslo: Universitetsforlaget; 2009. s. 94-105.
3. Gopnik A, Meltzoff AN, Kuhl PK. The scientist in the crib: Minds, brains, and how children learn. New York, US: William Morrow & Co; 1999.
4. Broberg A, Risholm Mothander P, Granqvist P, Ivarsson T. Anknytning i praktiken. Stockholm: Natur & Kultur; 2008.
5. Sameroff AJ. The Transactional Model of Development. How Children and Contexts Shape Each Other. American Psychological Association; 2009.
6. Pluess M, Stevens SE, Belsky,J. Differential susceptibility: Developmental and evolutionary mechanisms of gene-environment interactions. I Legerstee M, Haley DW, Bornstein MH, red. The infant mind: Origins of the social brain. The Guilford Press; 2013. s. 77-96.
7. Eberhard-Gran M, Slinning K, Rognerud M. Screening for barseldepresjon – en kunnskapsoppsummering. Tidsskrift Nor Legeforen. 2014;134(3):297-301.
8. Brean GV. Kapittel 4 Psykisk helse i svangerskap og barseltif. I: Holme H, Solstad EO, Valla L, Hansen MB, red. Helsestasjonstjenesten. Barns psykiske helse og utvikling. Oslo: Gyldendal; 2016. s. 53-59.
9. Maestro S, Rossi G, Curzio O, Felloni B, Grassi C, Intorcia C, Petrozzi A, Salsedo H, Muratori F. Assessment of mental disorders in preschoolers: The multiaxial profiles of diagnostic classification 0-3. Infant Ment Health J. 2014;35(1): 33-41.
10. Stein A, Pearson RM, Goodman SH, Rapa E, Rahman A, Mc Callum M, Howard LM, Pariante CM. Effects of perinatal mental disorders on the fetus and the child. Lancet. 2014;384(9956):1800-19.
11. Schore AN. Affect regulation and the origin of the self: The neurobiology of emotional development. Hillsdale, NJ: Erlbaum; 1994.
12. Perry BD, Pollard RA, Blakely TL, Baker WL,Vigilante D. Childhood trauma, the neurobiology of adaptation, and use-dependent development of the brain: How states become traits. Infant Ment Health J. 1995;16(4):271–29.
13. Siegel DJ. The Developing Mind Toward a Neurobiology of Interpersonal Experience. New York: Guilford Press; 1999.
14. Zero to Three. Diagnostic Classification of Mental Health & Dev Disor (DC:0-5) [ınternett]. Print & Dig Ed., Zero to Three; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.zerotothree.org/our-work/dc-0-5
Det å utrede de aller minste barna krever god kunnskap om sped- og småbarns utvikling, psykiske helse og generelle helse.
Utredning kan gjøres både tverretatlig og tverrfaglig. Retningslinjene for helsestasjons- og skolehelsetjenesten angir at gjennom helsestasjonsprogrammet bør alle barn mellom 0 og 5 år få tilbud om regelmessige konsultasjoner på helsestasjonen (1). Tilbudet i helsestasjon 0–5 år bør ifølge dette innebære et standardisert program med 14 konsultasjoner, inkludert et hjemmebesøk til nyfødte. Målet med helsestasjonsprogrammet er:
I tillegg til de 14 konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet anbefaler nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen hjemmebesøk av jordmor (2). Helsestasjonen skal tilby helseundersøkelse med lege når barnet er 6 uker, 6 måneder, 1 år og 2 år. Rutinemessige undersøkelser skal bidra til å forebygge og identifisere risikofaktorer for utvikling av fysiske og psykiske helseproblemer. Videre presiseres det at helsepersonell ved helsestasjon har ulik kompetanse, ulik erfaring og ulike oppgaver, men samarbeider om undersøkelse, bidrar til økt faglig kvalitet og tverrfaglige drøftinger, refleksjon rundt barnet og løpende evaluering.
Dersom helsestasjonen avdekker avvik eller utfordringer knyttet til barnets fysiske, psykiske, kognitive eller psykososiale utvikling, må helsepersonellet avklare videre tiltak sammen med barnets foreldre. Hva dette skal være, vil kunne avhenge av hva som finnes tilgjengelig i kommunen. Kommunepsykolog, PPT, fysioterapeut og barneverntjenesten kan være relevante hjelpeinstanser. Det kan også være nødvendig å henvise til spesialisthelsetjenesten. Avhengig av problematikken vil både pediatriske avdelinger, habiliteringstjenesten eller BUPs sped- og småbarnsteam være relevant. I prioriteringsveilederen Psykisk helsevern for barn og unge presiseres det at ved alvorlig bekymring for barn mellom 0–2 år har barnet rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, med en frist på 6 uker for start på utredning (3). Aktuell hjelp er: «Utredning, samspillskartlegging samt veiledning av foreldre, skole, barnehage og nettverk. I mange tilfelle direkte arbeid med samspill og foreldreferdigheter.» Det tas høyde for at individuelle forhold kan endre rettighetsstatus eller frist for start av helsehjelp for enkelte pasienter:
Når det gjelder alvorlig bekymring for barn mellom 3–6 år, har de også krav på nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, men for disse er fristen 8 uker (3). Utredningen er lik som for de yngre, det er de samme individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start av helsehjelp.
Videre følger en kort beskrivelse av utredning av psykisk helse hos sped- og småbarn. For utfyllende informasjon se norske retningslinjer og pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser hos barn og unge (1-4).
Det å utrede sped- og småbarn er krevende da de på annen måte enn eldre barn er mer avhengig av sine omsorgspersoners fungering, både her og nå og over tid (5). Videre er de mer sårbare for egne indre prosesser og ikke minst for ytre påvirkning.
Klinikeren som skal vurdere barnet, må ha god nok kunnskap om utviklingspsykologi og samspill og vite noe om hvordan voksnes patologi kan påvirke barnet. Det å kunne vurdere både barnets og ikke minst den voksnes tilknytning og ha evne til å mentalisere rundt dette er nødvendig. Dette innebærer også at barnets (om mulig) og familiens egen opplevelse og erfaring må innhentes. Å lage en god relasjon til foreldrene er derfor nødvendig for å kunne utrede spedbarn (6).
Utredningen bør inneholde en vurdering av barnets temperament, generelle fungering og ikke minst kognitive fungering (7). Videre bør utredningen ha som formål å beskrive hvilke beskyttelses- og sårbarhetsfaktorer som er rundt barnet og familien. Her må man blant annet ta høyde for den gjensidige vekselvirkningen mellom barn og foreldre (transaksjonsmodellen) (8). Et urolig spedbarn vil i et omsorgsmiljø med tålmodige og erfarne foreldre som hjelper barnet med egenregulering, antageligvis ha det bedre enn et barn med engstelige eller umodne foreldre. Et åpent, nysgjerrig barn med god kognitiv fungering vil bedre kunne tåle engstelige foreldre. Et åpent, nysgjerrig og utforskende barn med god kognitiv kapasitet vil også utvikle seg annerledes enn et barn med lavere kognitiv fungering og mye uro, selv om foreldrene tilbyr mye av det samme. For klinikeren er det avgjørende å vurdere hva som er «godt nok», hva som er begynnende skjevutvikling og hva som er psykisk uhelse.
Barn som har somatisk sykdom (som f.eks. en infeksjon, genetisk, metabolsk eller nevrologisk), kan vise dette gjennom mange av de samme symptomene som ved psykisk lidelse (9). Fysisk og psykisk helse er tett sammenvevd. Ved mistanke om skjevutvikling og andre vansker hos sped- og småbarn må utredningen også omfatte en grundig somatisk undersøkelse.
DC:0–5 er ment å utfylle DSM-V og ICD-10, og ble første gang introdusert i 1994 under navnet DC:0–3. Manualen ble revidert i 2005 og i 2016 og omfatter nå aldersgruppen 0–5 år. Manualen er utviklet for å organisere informasjon og bedre beskrive det lille barnet. DC:0–5 tar høyde for kompleksiteten ved småbarns raske utvikling, typiske utviklingsforstyrrelser, psykisk uhelse og, ikke minst, det relasjonelle aspektet. På samme måte som for ICD bør også DC:0–5 gjøres tverrfaglig.
I DC:0–5 kan man gjennom observasjoner og ulike utredningsverktøy skaffe seg et best mulig bilde av barnet. Det er viktig å ta høyde for at det lille barnets spesifikke symptomer må beskrives, men også sees i relasjon til omsorgsmiljøet. Dersom man adresserer spesifikke symptomer, kan man legge til rette for å forebygge ytterligere symptomutvikling og skjevutvikling.
DC:0–5 tar gjennom hver av aksene høyde for den kompleksiteten det er å forstå det lille barnets psykiske uhelse. Erfaringsmessig kan det være lurt å begynne med akse V der man undersøker barnets utviklingsmilepæler og kompetanse. I akse IV vurderer man psykososiale stressfaktorer. I akse III får man en oversikt over barnets fysiske helse. I akse II ser man på relasjonen mellom omsorgsgiver og barnet, og mellom omsorgsmiljøet generelt og barnet. Det tas her høyde for at barnet ikke bare utvikler seg i én relasjon, men i flere relasjoner.Graden av adaptiv fungering deles inn i 4 ulike nivåer, fra godt tilpassede til gode-nok relasjoner via utfordrende til bekymrende relasjoner, så via belastede til forstyrrede relasjoner, der forstyrrelsen i relasjonen er tydelig innenfor det kliniske området og intervensjon er indikert – til dysfunksjonelle og skadelige relasjoner, der intervensjon er helt nødvendig.
På samme måte ser man graden av adaptiv fungering i omsorgsmiljøet. Den siste aksen, akse I, beskriver kliniske forstyrrelser. Det er viktig å påpeke at i en klinisk populasjon er det omtrent like mange barn som får en akse I-diagnose som en akse II-diagnose, og man kan også ha flere diagnoser samtidig. Akse I-diagnosene i DC:0–5 samsvarer til en viss grad med akse I-diagnosene i ICD-10 og er beskrevet i egne emnekapitler i Tiltakshåndboka.
I DC:0–5 er de kliniske forstyrrelsene delt inn i 8 hoveddeler, der hver del representerer en klynge av forstyrrelser: nevrobiologiske forstyrrelser, sanseprosesseringsforstyrrelser, angstforstyrrelser, stemningsforstyrrelser, forstyrrelser knyttet til søvn, mating og gråt, tvangsmessige forstyrrelser, traumer, stress og deprivasjonsforstyrrelser og relasjonsforstyrrelser. Til hver av forstyrrelsene er det knyttet ulike symptombilder, kriterier for å oppfylle diagnosen, krav til alder, komorbiditet, prevalens og så videre. Det presiseres at symptomene må påvirke barnet på en eller flere av følgende måter:
Dersom barnet kommer i et bedre omsorgsmiljø og symptomene endrer karakter, kan det peke i retning av at barnets utfordringer mer er et resultat av omsorgsmiljøet enn av egenproblematikk. Dette gjelder spesielt utfordringer som ADHD og autismespekterforstyrrelser. I DC:0–5 beskrives for eksempel «tidlig atypisk autismespekterforstyrrelse». Denne betegnelsen kan brukes for barn mellom 9 og 36 måneder som ikke tilfredsstiller alle kriteriene for autismespekterforstyrrelser. For veldig aktive barn mellom 24 og 36 måneder kan man benytte diagnosen «overaktivitetsforstyrrelse i småbarnstiden». Dette er typiske «forløper-diagnoser» til senere patologi.
Forfattet av: Gro Vatne Brean, klinisk psykolog og spesialrådgiver, seksjon for sped- og småbarn RBUP Øst og Sør.
Redigert av: Astrid Dahlgren, tidligere seksjonsleder RBUP Øst og Sør / tidligere redaktør Tiltakshåndboka.
1. Helsedirektoratet. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten.: nasjonal faglig retningslinje [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 28.03.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten
2. Helsedirektoratet. Nytt liv og trygg barselstid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2014 [hentet 28.03.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/barselomsorgen
3. Helsedirektoratet. Psykisk helsevern for barn og unge. Prioriteringsveileder [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2015 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge
4. Helsedirektoratet. Psykiske lidelser – barn og unge. Pakkeforløp [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2018 [hentet 13.09.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge
5. Broberg A, Risholm Mothander P, Granqvist P, Ivarsson T. Anknytning i praktiken. Stockholm: Natur & Kultur; 2008.
6. Zeanah, Charles & Larrieu, Julie & Heller, Sherryl & Valliere, Jean. Infant–parent relationship assessment. 2012.
7. Finello KM. The Handbook of Training and Practice in Infant and Preschool Mental Health. John Wiley& Sons; 2005.
8. Sameroff AJ. The Transactional Model of Development. How Children and Contexts Shape Each Other,.American Psychological Association; 2009.
9. Zero to Three. Diagnostic Classification of Mental Health & Dev Disor (DC:0-5) [ınternett]. Print & Dig Ed., Zero to Three; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.zerotothree.org/our-work/dc-0-5
10. Zero to Three. Crosswalk from DC:0-5™ to DSM-5 and ICD-10 [ınternett] [hentet 01.08.2019]. Tilgjengelig fra https://www.zerotothree.org/resources/1540-crosswalk-from-dc-0-5-to-dsm-5-and-icd-10
Her finner du korte beskrivelser av effekter av ulike forebyggende tiltak og behandlingsformer for familier med sped- og småbarn. I tabellen på denne siden finner du en oversikt over behandlingsformer evaluert i oppsummert forskning. Beskrivelse av hvert tiltak samt GRADE-vurderinger er å finne i undermenyene til venstre.
I Helsestasjon og skolehelsetjenesten: nasjonal faglig retningslinje er det sterk anbefaling om at alle får tilbud om helsestasjonsprogrammet som inkluderer minst et hjemmebesøk og foreldreveiledning, blant annet om samspill/tilknytning. I tillegg er det sterk anbefaling om at foreldre tilbys gruppekonsultasjoner, og at foreldre gis informasjon om spedbarnets psykomotoriske utvikling og fysiske aktivitet. Det er en svak anbefaling om at helsestasjonene kan tilby primærforebyggende foreldreveiledningsprogrammer.
I Nytt liv og trygg barseltid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen omtales undervisning og informasjon til foreldre generelt (individuelt tilpasset og i barselgrupper) under graviditet og i nyfødtperioden under punkt 5.7 Undervisning og informasjon. Se også punktene:
5.1 Sensitivitet og samspill
5.2 Kroppskontakt med barnet – tilknytning
5.3 Støtte til kvinner som ammer
5.4 Samtaler etter fødsel
I Helsestasjon og skolehelsetjenesten: nasjonal faglig retningslinje er det sterk anbefaling om at alle får tilbud om Helsestasjonsprogrammet som inkluderer minst et hjemmebesøk og foreldreveiledning, blandt annet om samspill/tilknytning. I tillegg er det sterk anbefaling om at foreldre tilbys gruppekonsultasjoner, og at foreldre gis informasjon om spedbarnets psykomotriske utvikling og fysiske aktivitet. Det er en svak anbefaling om at helsestasjonene kan tilby primærforebyggende foreldreveiledningsprogrammer.
I Nytt liv og trygg barseltid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen omtales undervisning og informasjon til foreldre generelt (individuelt tilpasset og i barselsgrupper) under graviditet og i nyfødtperioden under punkt 5.7 Undervisning og informasjon. Se også punktene:
5.1 Sensitivitet og samspill
5.2 Kroppskontakt med barnet - tilknytning
5.3 Støtte til kvinner som ammer
5.4 Samtaler etter fødsel
NBAS/NBO er ikke spesifikt omtalt i norske retningslinjer.
I Nytt liv og trygg barseltid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen omtales undervisning og informasjon til foreldre generelt (individuelt tilpasset og i barselsgrupper) under graviditet og i nyfødtperioden under punkt 5.7 Undervisning og informasjon. Se også punktene:
5.1 Sensitivitet og samspill
5.2 Kroppskontakt med barnet - tilknytning
5.3 Støtte til kvinner som ammer
5.4 Samtaler etter fødsel
Psykologisk terapi for foreldre og spedbarn er ikke spesifikt omtalt i nasjonale retningslinjer.
I Nytt liv og trygg barseltid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen omtales undervisning og informasjon til foreldre generelt (individuelt tilpasset og i barselgrupper) under graviditet og i nyfødtperioden under punkt 5.7 Undervisning og informasjon. Se også punktene:
5.1 Sensitivitet og samspill
5.2 Kroppskontakt med barnet - tilknytning
5.3 Støtte til kvinner som ammer
5.4 Samtaler etter fødsel
Samlesing som tiltak er ikke spesifikt omtalt i nasjonale retningslinjer relatert til barn og unges psykiske helse.
I Helsestasjons- og skolehelsetjenesten: nasjonal faglig retningslinje anbefales det at fysioterapeut bør delta i det helsefremmende og forebyggende arbeid på helsestasjonen, for eksempel i gruppekonsultasjon ved 4 måneders alder, samt at lege og helsesykepleier skal samarbeide med fysioterapeut hos barn med avvikende bevegelsesutvikling (1). Osteopati eller kiropraktisk behandling er ikke eksplisitt nevnt.
Spedbarnsmassasje blir omtalt i Faglige retningslinjer av for tidlige fødte barn, under punkt 9.7 Massasje og terapeutisk berøring. Massasje til premature tilbys i den hensikt å redusere stress og for å gi stimulering («tactile stimulation»). Massasje anbefales også for å fremme vekst og utvikling hos premature barn. Tiltaket består av lett massasje med hendene, og ofte er det sykepleier med spesialutdanning i massasjeteknikk som gir tiltaket.
Det valgte utfallet for denne oversiktstabellen er foreldre-barn-samspill. Forskning som har evaluert denne behandlingsformen har ikke sett på dette som et mulig utfall av kosttilskudd.
Etter fødsel peker Helsestasjons og skolehelsetjenesten: nasjonal faglig retningslinje på viktigheten av å kartlegge og gi råd om barnas kosthold fra fødsel, og deretter gi individuelt tilpassede råd basert på nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring.
Det valgte utfallet for denne oversiktstabellen er foreldre-barn-samspill. Forskning som har evaluert denne behandlingsformen har ikke sett på dette som et mulig utfall av kosttilskudd.
Etter fødsel peker Helsestasjons og skolehelsetjenesten: nasjonal faglig retningslinje på viktigheten av å kartlegge og gi råd om barnas kosthold fra fødsel, og deretter gi individuelt tilpassede råd basert på nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring.
Det valgte utfallet for denne oversiktstabellen er foreldre–barn-samspill. Forskning som har evaluert denne behandlingsformen har ikke sett på dette som et mulig utfall av kosttilskudd.
Nytt liv og trygg barseltid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen sier at gravide bør oppfordres til et variert kosthold jf. generelle kostholdsråd. Det påpekes at kosttilskudd kan være nødvendig for å sikre inntak av næringsstoffer for optimal utvikling av fosteret. Alle kvinner bør ta folat, og sørge for nok D-vitamin, jod, jern, kalsium og fettsyrer. Om dette ikke dekkes av kostholdet, bør hun ta det som tilskudd. Gravide bør avstå fra alkohol, og det er klare råd om ulike matvarer hun bør unngå. Dette spesifiseres nærmere av Mattilsynet som gir informasjon om sunn og trygg mat.
Det valgte utfallet for denne oversiktstabellen er foreldre–barn-samspill. Forskning som har evaluert denne behandlingsformen har ikke sett på dette som et mulig utfall av kosttilskudd.
Nytt liv og trygg barseltid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen sier at gravide bør oppfordres til et variert kosthold jf. generelle kostholdsråd. Det påpekes at kosttilskudd kan være nødvendig for å sikre inntak av næringsstoffer for optimal utvikling av fosteret. Alle kvinner bør ta folat, og sørge for nok D-vitamin, jod, jern, kalsium og fettsyrer. Om dette ikke dekkes av kostholdet, bør hun ta det som tilskudd. Gravide bør avstå fra alkohol, og det er klare råd om ulike matvarer hun bør unngå. Dette spesifiseres nærmere av Mattilsynet som gir informasjon om sunn og trygg mat.
Det valgte utfallet for denne oversiktstabellen er foreldre–barn-samspill. Forskning som har evaluert denne behandlingsformen har ikke sett på dette som et mulig utfall av kostilskudd.
Nytt liv og trygg barseltid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen sier at gravide bør oppfordres til et variert kosthold jf. generelle kostholdsråd. Det påpekes at kosttilskudd kan være nødvendig for å sikre inntak av næringsstoffer for optimal utvikling av fosteret. Alle kvinner bør ta folat, og sørge for nok D-vitamin, jod, jern, kalsium og fettsyrer. Om dette ikke dekkes av kostholdet, bør hun ta det som tilskudd. Gravide bør avstå fra alkohol, og det er klare råd om ulike matvarer hun bør unngå. Dette spesifiseres nærmere av Mattilsynet som gir informasjon om sunn og trygg mat.
I Faglige retningslinjer for for tidlig fødte barn beskrives behovet for at foreldre må holdes informert om barnets tilstand som et viktig tiltak før utskrivelse. Foreldre må ta aktivt del i pleien, lære å forstå barnets individualitet og tolke barnets signaler og behov. I god tid før utskrivelsen til hjemmet bør foreldrene få anledning til refleksjon og grundig opplæring om hva de kan forvente seg av barnet den nærmeste tiden og senere. Nyfødtavdelingen må ha en tverrfaglig tilnærming for å sikre dette. Sykepleiere i nyfødtavdelinger bør ha kompetanse i samspillsveiledning.
I Nytt liv og trygg barseltid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen omtales undervisning og informasjon til foreldre generelt (individuelt tilpasset og i barselgrupper) under graviditet og i nyfødtperioden under punkt 5.7 Undervisning og informasjon. Se også punktene:
5.1 Sensitivitet og samspill
5.2 Kroppskontakt med barnet – tilknytning
5.3 Støtte til kvinner som ammer
5.4 Samtaler etter fødsel
5.9 Familier i en sårbar og utsatt livssituasjon.
I retningslinjen er det en sterk anbefaling at risikoutsatte kvinner, familier og nyfødte barn skal tilbys en individuelt tilpasset oppfølging i barseltiden utover de generelle anbefalingene i retningslinjen. Før hjemreise fra føde-/barselavdelingen skal oppfølgingen være planlagt og framgå av informasjonen som kvinnen og hennes partner mottar (se forøvrig punkt 2.1).
I Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn omtales opplæring og rådgivning i hjemmet under punkt 9.9.
I Helsestasjon og skolehelsetjenesten: nasjonal faglig retningslinje er det sterk anbefaling om at alle får tilbud om helsestasjonsprogrammet som inkluderer minst et hjemmebesøk og foreldreveiledning, blant annet om samspill/tilknytning og amming. I tillegg anbefales det sterkt at familier med ekstra behov tilbys oppfølgende hjemmebesøk.
I Nytt liv og trygg barseltid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen omtales hjemmebesøk under punkt 5.5. Se også punkt 5.9 Familier i en sårbar og utsatt livssituasjon.
I Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn omtales Kengurumetoden men uten klare anbefalinger (se punkt 9.6 og 9.14).
Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen understreker behovet for kartlegging, god informasjon og tidlig innsats (se blant annet punkt 11.1). Retningslinjen peker også til Nasjonal faglig retningslinje for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten som anbefaler at det bør finnes rutiner for identifikasjon av depresjon i svangerskap og fødsel, men gir utover det ingen spesifikke anbefalinger for forebygging annet enn tett og tverrfaglig oppfølging under svangerskapet og etter fødselen og rutiner for identifikasjon av depresjon i svangerskap og fødsel.
I Nytt liv og trygg barseltid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen er det en sterk anbefaling at risikoutsatte kvinner, familier og nyfødte barn tilbys en individuelt tilpasset oppfølging i barseltiden utover de generelle anbefalingene i retningslinjen. Før hjemreise fra føde-/barselavdelingen skal oppfølgingen være planlagt og framgå av informasjonen som kvinnen og hennes partner mottar (se forøvrig punkt 2.1). For å forebygge depresjon anbefales det dessuten sterkt at det tilbys individuelt tilpasset støtte fremfor gruppebaserte og/eller rutinemessige tiltak.
I Norge tilbys generell fødselsforberedende kurs og veiledning. I Nytt liv og trygg barseltid for familien: Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen, omtales undervisning og informasjon til foreldre generelt (individuelt tilpasset og i barselsgrupper) under graviditet og i nyfødtperioden under punkt 5.7 Undervisning og informasjon. Se også punktene:
5.1 Sensitivitet og samspill
5.2 Kroppskontakt med barnet - tilknytning
5.3 Støtte til kvinner som ammer
5.4 Samtaler etter fødsel
Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen understreker behovet for kartlegging, god informasjon og tidlig innsats (se blant annet punkt 11.1). Retningslinjen peker også til nasjonal faglig retningslinje for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten som anbefaler at det bør finnes rutiner for identifikasjon av depresjon i svangerskap og fødsel, men gir utover det ingen spesifikke anbefalinger for forebygging annet enn tett og tverrfaglig oppfølging under svangerskapet og etter fødselen og rutiner for identifikasjon av depresjon i svangerskap og fødsel.
I Nytt liv og trygg barseltid for familien: Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen er det en sterk anbefaling at risikoutsatte kvinner, familier og nyfødte barn tilbys en individuelt tilpasset oppfølging i barseltiden utover de generelle anbefalingene i retningslinjen. Før hjemreise fra føde-/barselavdelingen skal oppfølgingen være planlagt og framgå av informasjonen som kvinnen og hennes partner mottar (se forøvrig punkt 2.1). For å forebygge depresjon anbefales det dessuten sterkt at det tilbys individuelt tilpasset støtte framfor gruppebaserte og/eller rutinemessige tiltak.
Psykologisk terapi for foreldre og spedbarn er ikke spesifikt omtalt i nasjonale retningslinjer, men i Nytt liv og trygg barseltid: Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen understrekes behovet for kartlegging, god informasjon og tidlig innsats (se blant annet punkt 11.1). Retningslinjen peker også til Nasjonal faglig retningslinje for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten som anbefaler at det bør finnes rutiner for identifikasjon av depresjon i svangerskap og fødsel, men gir utover det ingen spesifikke anbefalinger for forebygging annet enn tett og tverrfaglig oppfølging under svangerskapet og etter fødselen og rutiner for identifikasjon av depresjon i svangerskap og fødsel.
I Nytt liv og trygg barseltid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen er det en sterk anbefaling at risikoutsatte kvinner, familier og nyfødte barn tilbys en individuelt tilpasset oppfølging i barseltiden utover de generelle anbefalingene i retningslinjen. Før hjemreise fra føde-/barselavdelingen skal oppfølgingen være planlagt og framgå av informasjonen som kvinnen og hennes partner mottar (se forøvrig punkt 2.1). For å forebygge depresjon er det dessuten en sterk anbefaling at det tilbys individuelt tilpasset støtte framfor gruppebaserte og/eller rutinemessige tiltak.
Psykologisk terapi for foreldre og spedbarn er ikke spesifikt omtalt i nasjonale retningslinjer, men i Nytt liv og trygg barseltid: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen understrekes behovet for kartlegging, god informasjon og tidlig innsats (se blant annet punkt 11.1). Retningslinjen peker også til Nasjonal faglig retningslinje for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten som anbefaler at det bør finnes rutiner for identifikasjon av depresjon i svangerskap og fødsel, men gir utover det ingen spesifikke anbefalinger for forebygging annet enn tett og tverrfaglig oppfølging under svangerskapet og etter fødselen og rutiner for identifikasjon av depresjon i svangerskap og fødsel.
I Nytt liv og trygg barseltid for familien: Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen anbefaler sterkt at risikoutsatte kvinner, familier og nyfødte barn tilbys en individuelt tilpasset oppfølging i barseltiden utover de generelle anbefalingene i retningslinjen. Før hjemreise fra føde-/barselavdelingen skal oppfølgingen være planlagt og framgå av informasjonen som kvinnen og hennes partner mottar (se forøvrig punkt 2.1). For å forebygge depresjon anbefales det dessuten sterkt at det tilbys individuelt tilpasset støtte framfor gruppebaserte og/eller rutinemessige tiltak.
Her finner du oppsummert forskning om effekter av ulike behandlingsformer for familier med sped- og småbarn.
Alle anbefalinger om tiltak gjengitt i dette kapittelet er hentet fra Helsestasjons- og skolehelsetjenesten: nasjonal faglig retningslinje (1), Nytt liv og trygg barselstid for familien: nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (2), Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (3), Spedbarnsernæring: nasjonal faglig retningslinje (4), Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene fram til barnet når skolealder: nasjonal faglig retningslinje (40), i tillegg til fra Helsestasjonsprogrammet 0–5 (5). Forøvrig henviser vi til pakkeforløp for behandling i psykisk helsevern for barn og unge og pakkeforløp for gravide og rusmidler på helsedirektoratets sider.
Konklusjoner om effekter av forebyggende tiltak rettet mot gravide, mødre og spedbarn med eller uten kjent risiko, samt behandling ved påbegynte vansker eller økt risiko, er hentet fra 61 kunnskapsoppsummeringer av nyeste søkedato og av best kvalitet (6-66) (se egen tabell for inkluderte oversikter her og her). Oversiktene omfatter 538 primærstudier. De omhandler effekter av tiltak rettet mot gravide og foresatte og barn etter fødsel, med kjente eller ikke kjente risikofaktorer for psykiske vansker. Videre omhandler studiene effekter av tiltak rettet mot for tidlig fødte barn og tiltak rettet mot mødre uten eller med kjent risiko for depresjon eller behandling for depresjon.
Effekter av tiltak for ulike tilstandsbilder for de eldre barna er å finne i egne kapitler i Tiltakshåndboka, herunder angst, depresjon og ADHD.
Pakkeforløp for behandling og oppfølging i psykisk helsevern, barn og unge understreker at det i startfasen av behandlingen bør være et hovedfokus å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere den unge og/eller foreldre i behandlingen. Ved behov for behandling skal barnet/ungdommen og/eller foreldre være informert om de ulike behandlingsformene tjenesten tilbyr. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset den unges og/eller foreldres ønsker og behov. Behandlingsalternativer, herunder bruk av medikamenter skal drøftes med den unge og/eller foresatte og deres preferanser skal lyttes til. Den unges tidligere erfaringer med bruk av medikamenter må kartlegges og tas hensyn til ved valg av legemidler.
Tiltak for gravide, og foreldre og spedbarn etter fødsel
Tiltak for familier med for tidlig fødte barn (med hensyn til psykisk helse, velferd og nevroutvikling hos barn)
Forebygging og behandling av depresjon og annen psykisk uhelse hos mor (med hensyn til psykisk helse, velferd og nevroutvikling hos barn)
Tiltak for gravide og foreldre og barn omfatter både forebyggende tiltak og tiltak for familier med kjente vansker. Her omtales effekter av tiltak som er evaluert i behandlingsforskning: herunder foreldreopplæring, psykologisk terapi, samlesing, hjemmebesøk, osteopati, kiropraktisk behandling, spedbarnsmassasje, og kosttilskudd.
Foreldreopplæring og veiledning til gravide eller til nybakte foreldre skal gi grunnleggende opplæring og støtte til alle foreldre. Foreldreopplæring kan gis både før og etter fødselen. I Norge kan gravide få tilbud om fødselsforberedende kurs. Et eksempel på tiltak gitt umiddelbart etter fødsel er opplæring i å tolke spedbarnas signaler (NBO). Her får foreldrene opplæring av jordmor i det nyfødte barnets unike responsmønster og sosiale natur.
I Norge gis generell støtte til nybakte foreldre gjennom helsestasjonens veiledningsprogram (1). I nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon og skolehelsetjenesten er det sterk anbefaling om at alle får tilbud om helsestasjonsprogrammet som inkluderer minst et hjemmebesøk og foreldreveiledning, blant annet om samspill/tilknytning. I tillegg er det sterk anbefaling om at foreldre tilbys gruppekonsultasjoner, og at foreldre gis informasjon om spedbarnets psykomotoriske utvikling og fysiske aktivitet.
Helsestasjonen kan også tilby universelle primærforebyggende programmer for å fremme utvikling og forebygge vansker. I Norge er «Circle of Security» (COS P) et eksempel på et slikt tiltak.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Bryanton og kollegaer (6). Oversikten omfatter 7 studier med 1004 deltakere (enten foreldrepar eller en av foreldrene alene). Tiltakene besto av informasjon om typisk nyfødtatferd (for eksempel relatert til gråt og søvn) med passende respons. Opplæringen ble gitt skriftlig i et hefte eller i en bok, på video eller verbalt, som ren informasjon eller via tilbakemelding på foreldrenes samhandling med barnet. Tiltakene ble gjerne igangsatt innen de første 4 dagene etter fødsel, som en enkeltsesjon eller et fåtall sesjoner i løpet av barnets første 2 levemåneder. De fleste ble gjennomført på sykehuset før utskrivelse hjem, noen hadde deretter videre oppfølging med hjemmebesøk eller per telefon. I 3 av studiene var det oppgitt at tiltaket ble gitt av en sykepleier. Tiltakene ble sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging (for eksempel en video om typisk atferd hos nyfødte).
2 av studiene i dokumentasjonsgrunnlaget dekkes også av oversikten utført av Mihelic og kollegaer (7).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget kan foreldreopplæring om søvn, gråt og typisk atferd hos spedbarn muligens øke sjansen for at spedbarn sover mer enn 15 timer per døgn både ved 6 og 12 ukers oppfølging. Gjennomsnittlig antall minutter søvn per døgn og per natt ved 6 uker er trolig høyere hos spedbarn der foreldrene får opplæring. Det er trolig liten eller ingen forskjell når det gjelder gjennomsnittlig antall minutter søvn per natt ved 12 ukers oppfølging.
På følgende utfall var dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet som gjør at det ikke er mulig å trekke sikre konklusjoner om effekter av foreldreopplæring: gjennomsnittlig antall minutter gråt per dag ved 12 uker, mors stress ved 6 og 12 uker, mors og fars kunnskap om spedbarnets atferd ved 4 uker, mors engstelse rundt barneoppdragelse, avstand fra eget morsideal, gjensidighet i samspill med spedbarnet ved oppfølging opptil 6 uker og hvor selvsikker mor er på å tolke barnets atferd ved 4 ukers oppfølging. Den lave kvaliteten kommer av uklar eller høy risiko for systematiske skjevheter, heterogenitet og mangel på presisjon (få deltakere). Når det gjelder spedbarnets gråt, er det flere relevante utfall fra samme primærstudie, men dokumentasjonsgrunnlaget for disse utfallene er også av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.
Oversikten omtaler også flere studier om tiltak om fysisk sikkerhet for spedbarn, for eksempel opplæring om brannskader og sovestilling. Oversikten rapporterer også tall på andre utfall som barnets fysiske utvikling (vekt, lengde, hodeomkrets) og somatiske utfall.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Shah og kollegaer (8). Oversikten omfatter 12 studier (> 6785 deltakere). 6 av tiltakene som ble evaluert inkluderte opplæring om barns utvikling og ble gitt som verbal eller skriftlig informasjon og/eller ved samspillsobservasjoner med tilbakemelding. De ble gitt i førstelinjetjenesten av barnelege, sykepleier eller sosialarbeider, de fleste i individuelt format, og 5 av tiltakene ble innarbeidet i vanlige helsekontroller. Tiltakene hadde varighet mellom 6 og 24 måneder og ble igangsatt fra like etter fødsel og opptil barnet var 3 år.
2 av studiene i dokumentasjonsgrunnlaget er også dekket i oversiktene utført av Mihelic og kollegaer (7) og Rayce og kollegaer (9).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget gir foreldreopplæring noe bedring i foreldre–barn-samspill når barnet er mellom 6 og 33 måneder. Det er usikkerhet knyttet til størrelsen på effektestimatet fordi konfidensintervallet både inneholder effektestimat som tilsvarer at det er liten eller ingen forskjell som følge av tiltaket, og at tiltaket har en moderat effekt. Videre fører foreldreopplæring muligens til at flere foreldre leser eller ser i bøker sammen med barnet sitt, når barnet er mellom 8 uker og 5,5 år. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Barlow og kollegaer (10). Oversikten omfatter 15 studier med 4253 foreldre. Selv om noen av studiene inkluderte foreldre med barn opptil 5 år, var den øvre gjennomsnittlige alderen på barna 3 år og 11 måneder. Omtrent halvparten av studiene inkluderte familier med emosjonelle og/eller atferdsvansker av varierende alvorlighetsgrad. Tiltakene var gruppebaserte foreldretreningsprogrammer, 6 av studiene evaluerte programmet «De utrolige årene», resterende studier evaluerte ulike programmer. En av studiene var en multisenterstudie med 15 sentre («Chicago Parent Program»). Tiltakene ble stort sett gitt ved lokale arenaer som kommunale helsesentre. Varigheten av tiltakene var fra 1 uke til 7 måneder (gjennomsnitt 9,7 uker). Tiltakene ble sammenliknet med ingen oppfølging (1 studie) eller venteliste (resterende studier).
1 av studiene i dokumentasjonsgrunnlaget overlapper med oversiktene utført av Mihelic og kollegaer (7).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget gir gruppebasert foreldretrening muligens en reduksjon i emosjonelle problemer og atferdsproblemer, og trolig en reduksjon i eksternaliserende vansker. Ved lengre tids oppfølging (mellom 1 år og 21 måneder) er det liten eller ingen forskjell. Ved foreldreapporterte internaliserende vansker er det ved korttids oppfølging (3 til 6 måneder) stor usikkerhet, og ved lengre tids oppfølging (21 måneder) muligens liten eller ingen forskjell. For negativt foreldre–barn-samspill har gruppebasert foreldretrening muligens liten eller ingen effekt målt etter 3 til 18 måneder og etter 1 år. På utfallene foreldrerapporterte sosiale evner hos barnet og positivt foreldre–barn-samspill er effektene usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Den lave kvaliteten skyldes høy risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere og at konfidensintervallet inneholder muligens både viktige fordelaktige effekter, men også ulemper). Se hele GRADE-tabellen her.
På de foreldrerapporterte utfallene inkluderer oversikten lærerrapporterte utfall. Resultatene er i stor grad i tråd med de foreldrerapporterte utfallene.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Mihelic og kollegaer (7). Oversikten omfatter 36 studier med til sammen 4880 familier med spedbarn opptil 12 måneders alder. 21 studier inkluderte familier med kjente risikofaktorer (foreldre med lav utdanning, inntekt eller psykososial status, depresjonssymptomer, spedbarn med kolikk eller med risiko for søvnvansker og/eller foreldre med lite sensitiv foreldrestil). Noen tiltak hadde som mål å bedre foreldres responsivitet ved bruk av betinget respons til spedbarnet, modellæring og videobasert tilbakemelding, og var basert på tilknytningsmodeller og/eller kognitiv atferdsterapi. Andre tiltak hadde som mål å bedre spedbarnets søvn og gråt. Disse var basert på en atferdsmodell og inkluderte spesifikke håndteringsplaner, teknikker og konkrete råd, i tillegg til å formidle informasjon om typiske fysiologiske endringer og søvnmønstre hos spedbarnet og spedbarns utvikling. Varigheten av tiltakene var i snitt mellom 2,25 til 10 sesjoner, enten gitt ukentlig eller spredt over opptil 26 uker. Noen av tiltakene ble igangsatt under graviditeten, mens de fleste tiltakene ble igangsatt like etter fødsel. De ble gjennomført på sykehus og/eller hjemme, individuelt, i gruppe eller ved veiledet selvhjelp, og det er ikke spesifisert hvem som utførte. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig eller annen oppfølging.
8 av de 36 studiene som inngår i dokumentasjonsgrunnlaget, dekkes også av de systematiske oversiktene utført av Barlow og kollegaer (10), Bryanton og kollegaer (6), Cuijpers og kollegaer (11), Goodman og kollegaer (12), Mortensen og Mastergeorge (13), Rayce og kollegaer (9) og Wright og kollegaer (14).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget har foreldreopplæring trolig en stor effekt på foreldres responsitivitet til spedbarnet. Foreldreopplæring gir trolig også noe forbedret søvn hos spedbarnet. Overordnet sett ser slik opplæring ut til å gi reduksjon i gråt hos spedbarnet og økt opplevd kompetanse hos foreldrene, men det er større usikkerhet knyttet til disse estimatene ettersom resultatene varierer. Tidspunkt for oppfølging var ved endt tiltak. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Baudry og kollegaer (15). Oversikten omfatter 22 studier med 3577 mor–barn-dyader (par) som har undersøkt 29 ulike strategier for foreldreopplæring. Antall dyader i primærstudiene varierte fra 21 til 743. Mødrenes alder var gjennomsnittlig mellom 15,50 og 19,74 år. Barnas alder var gjennomsnittlig mellom 8 måneder og 4 år. Tiltakene involverte støtte og opplæringstiltak rettet mot mor og/eller samspillsintervensjoner. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig oppfølging eller historisk kontroll.
To av primærstudiene i dokumentasjonsgrunnlaget er også inkludert i oversiktene utført av Mortensen og Mastergeorge (13) og Spittle og kollegaer (16).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget fører foreldretiltak gitt til tenåringsmødre muligens til en moderat bedring i spedbarnets kognitive utvikling (målt med ulike mål på barns evnenivå, ukjent tidspunkt). Oversikten rapporterer ingen andre utfall. Det kan se ut som tiltakene med et rent fokus på samspill, eller kombinasjon av foreldreopplæring og samspill, har større effekt. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Mortensen og Mastergeorge (13). Oversikten omfatter 15 studier med til sammen 6405 foreldre- og spedbarn-dyader. Deltakerne var mor–barn-dyader (1 av studiene rapporterte at 5 % av utvalget var fedre). 18 av 19 tiltak ble utført i hjemmet, det siste ble enten utført på et spesialistsenter eller både hjemme og på et spesialistsenter. Tiltakene var ulike foreldreopplæringsprogram fokusert på å fremme støttende forelde–barn-samspill via blant annet positiv forsterkning, modellæring eller tilbakemelding etter videoopptak og råd og teknikker til foreldre for å fange opp spedbarnets signaler. Tiltakene ble igangsatt enten før fødsel eller innen barnets første leveår, varighet var fra 1,5 opptil 36 måneder. Tiltakene ble sammenliknet med vanlig oppfølging eller historisk kontroll.
Dokumentasjonsgrunnlaget overlapper delvis med oversiktene utført av Baudry og kollegaer (15), Mihelic og kollegaer (7), Rayce og kollegaer (8) og Wright og kollegaer (14).
Effekter av hjemmebaserte samspillsintervensjoner sammenliknet med vanlig oppfølging eller historisk kontroll
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget har samspillsintervensjoner trolig en liten effekt på foreldre–barn-samspill. Se hele GRADE-tabellen her.
Variasjonen i effektestimatene kan muligens forklares av at tiltakene av kortere varighet og høyere intensivitet sannsynligvis har større effekt over tid enn tiltakene gitt med lavere intensitet.
Familier med kjente risikofaktorer: foreldretiltak gitt i løpet av barnets første leveår sammenliknet med ingen eller vanlig oppfølging
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Rayce og kollegaer (9). Oversikten omfatter 14 studier med over 2951 deltakere (antall deltakere var ikke rapportert på en av studiene), enten foreldre alene eller foreldre–spedbarn-dyader. Alle familiene som deltok hadde minst en risikofaktor, som fattigdom, lavere utdanning, usikre tilknytningsrelasjoner, risiko for utviklingsforsinkelser eller vanskelige eller irritable spedbarn. Tiltakene besto av ulike programmer, som Trygghetssirkelen («Circle of security»), «Legacy for children», «Marte Meo» og psykoanalytisk behandling. Tiltakene ble gitt i form av hjemmebesøk eller annen oppfølging utenfor hjemmet. De ble stort sett gitt i individuelt format, noen i gruppeformat. 4 av studiene hadde tiltak med oppstart under graviditeten, 11 studier begynte etter at barnet ble født. Varighet av tiltakene var relativt jevnt fordelt på tiltak med kortere varighet (under 6 måneder), mellom 7 og 12 måneder og over lengre tid (2 år). Alle studiene hadde mål ved endt tiltak. Noen av studiene hadde i tillegg oppfølging da barna var mellom 9 måneder og 4,5 år.
Dokumentasjonsgrunnlaget overlapper med oversiktene utført av Barlow og kollegaer (17), Mihelic og kollegaer (7), Mortensen og Mastergeorge (13), Shah og kollegaer (8) og Wright og kollegaer (14).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget gir foreldretiltak muligens en moderat effekt bedring i foreldre–barn-samspill i familier med flere kjente risikofaktorer. Videre er det liten eller ingen effekt på barnets atferd ved endt tiltak og ved > 60 måneders oppfølging. Når det gjelder kognitiv utvikling, psykomotorisk utvikling og kommunikasjons-/språkutvikling framkommer en liten eller ingen effekt (brede konfidensintervall inkluderer både liten eller ingen forskjell, men også en potensielt viktig effekt). Dokumentasjonsgrunnlaget for andre utfall (som tilknytning, sosioemosjonell utvikling og barnets funksjonsnivå) er av svært lav kvalitet, og effekter på disse utfallene er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (kun 1 studie med få deltakere). Se hele GRADE-tabellen her: del 1 og del 2.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Wright og kollegaer (14). Oversikten omfatter 14 studier med 1816 barn fra familier med økt risiko for utvikling av disorganiserte tilknytningsmønstre av ulike årsaker (barnemishandling, foreldres psykiske problemer, tenåringsmødre, søvnvansker eller opplevd irritabilitet hos spedbarn, lav sosioøkonomisk status). Barnas alder ved oppstart av tiltaket var i de ulike studiene fra nyfødte opptil gjennomsnitt 3,35 år. Med unntak av 3 studier der både mor og far var representert, ble tiltaket kun gitt til mødre. Tiltakene var psykoterapi rettet mot foreldre–barn-dyaden, hjemmebesøk etter fødsel, søvnhåndtering basert på kognitiv atferdsterapi, internettbasert kognitiv atferdsterapi rettet mot mødre med fødselsrelatert tvangslidelse, rådgivning og video med tilbakemeldinger etter samspillssesjoner. De ble stort sett igangsatt like etter fødsel, varighet var mellom 2,5 måneder opptil 1,5 år, med sesjoner ukentlig / hver andre / hver tredje uke. Tiltakene ble gitt av sosialarbeidere, psykologer eller klinikere med master- eller doktorgrad, eller annet helsepersonell innen psykisk helse eller personell uten utdanning innen helsefag. Setting for tiltakene ble ikke oppgitt. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig oppfølging, med unntak av 2 studier der tiltakene ble sammenliknet med psykoedukasjon om typiske tema foreldre er opptatt av: kognitiv og språklig utvikling.
Dokumentasjonsgrunnlaget overlapper med oversiktene utført av Goodman og kollegaer (12), Mihelic og kollegaer (7), Mortensen og Mastergeorge (13) og Rayce og kollegaer (9). Disse oversiktene måler andre utfall.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget har foreldretiltak muligens en moderat effekt på andelen som utvikler et disorganisert tilknytningsmønster målt ved endt tiltak. Se hele GRADE-tabellen her.
Noen familier kan ha behov for psykologisk terapi. Psykologisk terapi for foreldre og spedbarn er ikke spesifikt omtalt i nasjonale retningslinjer. Foreldre med kjente risikofaktorer kan få tilbud om psykologisk oppfølging. Terapi for de aller minste handler ofte om samtaleoppfølging av foreldre, med fokus på samspill og affektregulering. «Parent Infant Psychotherapy» (PIP) er en psykodynamisk terapi med fokus på å øke foreldrenes sensitivitet, responsivitet og inntoning til barnet via å utforske deres utøvelse av foreldrerollen knyttet opp mot egne konflikter og erfaringer. I Norge tilbyr tjenestetilbydere (BUP) oppfølgning innenfor de samme prinsippene, men kaller det ikke PIP. Det er utviklet ulike programmer som «Minding The Baby», «Child Parent Psychotherapy» .
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Barlow og kollegaer (17). Oversikten omfatter 6 studier med 736 mor–barn-dyader med typisk utviklede spedbarn fra familier med påvist tidligere mishandlingsproblematikk (innad i familien generelt og/eller rettet mot barnet), mødre med tidligere eller pågående depressiv lidelse, dyader med engstelig tilknytningsmønstre, dyader der mor uttrykte depresjonssymptomer av mild til moderat grad eller mødre som uttrykte bekymring om egne evner som mor. Behandlingen ble utført av helsepersonell med master eller PhD i psykoterapi med veiledning underveis, og ble gjennomført hjemme hos deltakerne, på en universitetsklinikk, i lekerom på ungdomspsykiatrisk poliklinikk eller i et kvinnefengsel. Behandlingen var psykodynamisk terapi («Parent-infant psychotherapy» / PIP) og både mor og spedbarn var med i timene. Fokus var å øke mors sensitivitet, responsivitet og inntoning til barnet via å utforske mors utøvelse av mødrerollen knyttet opp mot hennes konflikter og egne erfaringer med å bli oppdratt. I en av studiene henvendte terapeuten seg primært til spedbarnet ved å fange opp spedbarnets ubehag, respondere og formidle det tilbake i en form spedbarnet kunne ta det imot. Varigheten av behandlingen varierte mellom 8 uker og 46–49 uker. Barnets alder ved oppfølging var fra 4,5 måneder (ved endt behandling) opptil 5 år (post-behandling). Sammenlikningsgruppen fikk vanlig oppfølging (beskrevet som: lokale tjenester som vanligvis gis til familier med mishandlingsproblematikk, helsestasjonskontroller eller vanlig helseoppfølging i fengselet).
1 av studiene i dokumentasjonsgrunnlaget er også dekket av en annen sammenlikning basert på Barlow og kollegaer (17), og 1 studie er dekket av oversikten utført av Rayce og kollegaer (9).
Basert på dokumentasjonsgrunnlaget gir psykoterapi for foreldre og spedbarn muligens en liten reduksjon i depresjon hos foreldre, men konfidensintervallet inneholder både en moderat potensielt klinisk viktig effekt og liten eller ingen effekt. Tiltaket har muligens liten eller ingen effekt på samspill mellom foreldre og barn, både når det gjelder barnets og foreldres involvering/engasjement. Videre fører tiltaket muligens til en økning i andel sikker tilknytning ved endt behandling og ved 12–18 måneders oppfølging, men det er usikkerhet knyttet til effektestimatet. Tiltaket gir en reduksjon i andel med unnvikende tilknytning ved endt behandling og ved 12 til 18 måneders oppfølging, og muligens til en reduksjon i andel med disorganisert tilknytning ved endt behandling og 12 til 18 måneders oppfølging. Når det gjelder ambivalent tilknytning, problematferd og kognitiv utvikling hos spedbarnet, er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet og effektene usikre. Den lave kvaliteten skyldes mangel på presisjon (få deltakere / hendelser / svært bredt konfidensintervall med både en mulig viktig fordel og ulempe), uklar risiko for systematiske skjevheter og heterogenitet. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Barlow og kollegaer (17). Oversikten omfatter 4 studier med 472 mor–barn-dyader med typisk utviklede spedbarn. Deltakerne inkluderte dyader fra familier med påvist tidligere mishandlingsproblematikk (innad i familien generelt eller rettet mot barnet), mødre med pågående depressiv lidelse eller skårer på spørreskjema tilsvarende mild til moderat eller dyader der foreldrene selv eller helsepersonell henviste til behandling på grunn av spedbarnets atferd (mye gråt, vansker med mat, søvn) eller mødrenes vansker (depresjon, vansker med tilknytning, føler de feiler som mor). Behandlingen ble utført av helsepersonell med master eller PhD i psykoterapi som fikk veiledning underveis, og ble utført hjemme hos deltakerne, på en universitets- eller forskningsklinikk, eller på lekerom ved en ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Behandlingen var basert på psykodynamisk terapi og både mor og spedbarn var med i timene («Parent-infant psychotherapy» / PIP). Fokus var å øke mors sensitivitet, responsivitet og inntoning til barnet via å utforske mors utøvelse av morsrollen knyttet opp mot konflikter og erfaringer med sin egen mor. Varigheten av behandlingen varierte mellom 8 uker og 46-49 uker. Sammenlikningsgruppen fikk annen oppfølging: psykoterapi med mor og spedbarn basert på atferdsterapi, samspillsveiledning («Interaction guidance»), hjemmebaserte forebyggingsprogram gitt over 12 uker, kognitiv atferdsterapi og ikke-dirigerende rådgivning. Barnets alder ved oppfølging var fra 4,5 måneder (ved endt behandling) opptil 5 år (etter avsluttet behandling).
1 av studiene i dokumentasjonsgrunnlaget er også dekket av en annen sammenlikning basert på Barlow og kollegaer (17).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effekter av psykoterapi for foreldre og spedbarn usikre, gitt at dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. Den lave kvaliteten skyldes mangel på presisjon (få deltakere, kun 1 studie og at konfidensintervallet inneholder både mulig viktig forskjell og liten eller ingen effekt), heterogenitet og alvorlig risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.
Samlesing som tiltak er ikke spesifikt omtalt i nasjonale retningslinjer relatert til barn og unges psykiske helse. Samlesing som tiltak omtalt i forskningen her har flere hensikter, blant annet for å fremme barns leseferdigheter, men også som et verktøy for å skape god relasjon mellom foreldre og barn.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Xie og kollegaer (18). Oversikten omfatter 17 studier med 3065 sped- og småbarn mellom 0 og 6 år og deres foreldre. Omtrent halvparten av tiltakene ble testet på sped- og småbarn (0–3 år), de resterende på førskolebarn (3–6 år). Majoriteten av tiltakene var rettet mot sårbare familier (for eksempel familier med lav inntekt, mødre med lavere utdanning, atferdsvansker, språkforsinkelse, bosted i lavinntekstbydel), og var siktet mot å få foreldre til å lese mer sammen med barna sine («Parent-child book reading» / PCBR). Noen tiltak involverte dialogisk lesning, og noen ble kombinert med andre psykososiale komponenter gjerne rettet mot oppdragelse eller barns atferd. Mengde opplæring varierte mellom 2 og 28 sesjoner. Varigheten av tiltakene varierte mellom 1 måned og 48 måneder. Sammenlikningsgruppen fikk ingen tiltak.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget har tiltak for å oppmuntre foreldre til å lese med barna sine trolig noe bedring på sosioemosjonell tilpasning hos barnet, muligens en moderat reduksjon på foreldres opplevde stress/depresjon, trolig en liten bedring i foreldrekompetanse når det gjelder å følge opp barns kognitive utvikling, herunder leseferdigheter, og muligens en liten bedring i foreldre–barn-relasjonen. Videre har tiltaket liten eller ingen viktig effekt på barnets atferdsvansker og livskvalitet. Tidspunkt for oppfølging er ukjent. Se hele GRADE-tabellen her.
Oversikten rapporterer også effekter på barnets leseinteresse og foreldrenes holdninger til lesing sammen med barnet.
Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen vurderer at det for kvinner og nyfødte er like trygt med oppfølging i hjemmet / lokalt som i føde-/barselavdeling (2). Det anbefales ett hjemmebesøk av jordmor innen første–andre døgn etter hjemreisen. For kvinner med gode erfaringer fra tidligere fødsel, amming og barseltid tilbys det ett hjemmebesøk av jordmor i løpet av de tre første døgnene etter hjemreisen. For kvinner med vanskelig ammestart, komplisert fødselsforløp, ambulant fødsel / hjemmefødsel eller familier i en risikosituasjon bør det tilbys ytterligere hjemmebesøk i løpet av den første uken etter fødselen.
Det anbefales hjemmebesøk av helsesykepleier til alle nyfødte. Første besøk bør gjennomføres 7.–10. dag etter fødselen. Utover dette foreslås det en konsultasjon / et hjemmebesøk mellom 14. og 21. døgn etter fødselen etter en individuell vurdering.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Yonemoto og kollegaer (19). Oversikten omfatter 4 studier med 3917 mor–barn-dyader uten kjente helseplager som ble skrevet ut fra sykehus innen 2 eller 3 døgn etter fødselen. I 2 av studiene var for tidlig fødsel et eksklusjonskriterium, i 1 av studiene var det inklusjonskriterie at mor hadde intensjon om å amme. Tiltakene var et enkelt hjemmebesøk av en sykepleier innen 5 døgn etter utskrivelse til hjemmet. Der det var beskrevet, besto hjemmebesøket av en standardisert kartlegging av historikk, fysisk undersøkelse og råd, og eventuell viderehenvisning til riktig instans ved behov. Sammenlikningsgruppen fikk oppfølging på sykehuset, enten individuelt hos fødsels- eller barnelege, eller gruppebasert sammen med andre foreldre.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget har hjemmebesøk i løpet av 5 dager etter fødsel muligens liten eller ingen effekt på de målte utfallene sammenliknet med vanlig helsekontroll: bruk av akutte helsetjenester grunnet mors eller barnets helse, symptomer på fødselsdepresjon og amming. Studiene viser imidlertid at kvinnene som fikk hjemmebesøk, var mer fornøyde. Når det gjelder angst hos mor, er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet. Den lave kvaliteten skyldes alvorlig risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (kun 1 studie). Tidspunkt for oppfølging var mellom 2 døgn og 8 uker etter fødsel. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Yonemoto og kollegaer (19). Oversikten inkluderer 1 studie med 733 mødre som ble skrevet ut fra sykehuset innen 2 dager etter fødsel. Mødrene kom fra populasjonsbaserte utvalg. Tiltaket var 2 hjemmebesøk av en sykepleier så snart som mulig etter utskrivelse og innen 10 dager etter utskrivelse. Besøkene inkluderte en grundig undersøkelse av tilstand hos mor og barn etter fødsel. Henvisning til andre tjenester ble gjort dersom sykepleier eller mor fant behov for det. Tiltaket ble sammenliknet med en telefonsamtale på skjerm første arbeidsdag etter at hun er skrevet ut til hjemmet, med fokus på å få fram hennes eventuelle bekymring rundt mating av barnet, barnets generelle helse og mors emosjonelle tilstand. Det ble utført hjemmebesøk og/eller henvisning til riktig og nødvendig instans ved behov, samt gitt oppfordring til mor om å ta kontakt om hun trengte ytterligere støtte.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effekter av hjemmebesøk sammenliknet med telefonoppfølging i løpet av 10 dager etter fødsel usikre grunnet svært lav kvalitet. Den lave kvaliteten skyldes alvorlig risiko for systematiske skjevheter og manglende presisjon (kun 1 studie). Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Yonemoto og kollegaer (19). Oversikten omfatter 1 studie med 1597 mødre fra et populasjonsbasert utvalg. Tiltaket inkluderte strukturert opplæring om amming og adresserte spesifikke psykososiale faktorer hos mor som påvirker ammingen. Det første besøket var like etter at mor og barn kom hjem fra sykehus etter fødsel. Mødre som hadde lite erfaring med amming fra før, fikk 2 tilleggsbesøk innen 5 uker etter fødselen. I tillegg fikk mødrene et informativt hefte om amming. Kontrollgruppen fikk 1 eller flere ikke-standardiserte hjemmebesøk.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget har hjemmebesøk med opplæring om amming muligens liten eller ingen effekt på fullamming sammenliknet med vanlig hjemmebesøk målt mellom 6 uker og 6 måneder etter fødsel. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Yonemoto og kollegaer (19), supplert av oversikten utført av Dennis og Dowswell (20). Oversiktene omfatter 6 studier med 2976 mødre der mor og barn er uten kjente helseplager. I 4 av 5 studier var det spesifisert at det var mødre som fødte på termin og barn med god helse. Tiltaket var hjemmebesøk med oppfølging og undersøkelse, støtte, råd og opplæring generelt og om amming. Hjemmebesøket ble enten utført av jordmor og sammenliknet med ingen eller færre hjemmebesøk av jordmor, eller utført av en helsearbeider eller lekperson i tillegg til vanlig oppfølging (besøk av jordmor) sammenliknet med vanlig oppfølging. Tiltaket var mellom 1 og 10 hjemmebesøk i løpet av 2 måneder etter fødselen og ble gitt som kommunal tjeneste.
Oversiktene inkluderer 1 studie som også er dekket av oversikten utført av Letourneau og Dennis (21).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det muligens liten eller ingen forskjell i andel mødre med alvorlige helsemessige følger av fødsel mellom gruppene som fikk flere sammenliknet med færre eller ingen hjemmebesøk. Det samme gjelder mors tilfredshet med oppfølgingen. Det ser ikke ut til å være en fordelaktig effekt av flere hjemmebesøk når det gjelder symptomer på fødselsdepresjon, men heller en økning i symptomer på fødselsdepresjon blant mødrene som fikk flere hjemmebesøk (økning på 1,05, 95 % KI 0,28 til 1,82, målt med «Edinburgh postnatal depression scale» / EPDS, skala 0–30). Det er usikkert hvor klinisk viktig denne økningen er. På en studie der utfallet var økt risiko for fødselsdepresjon (12 > EPDS) er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet. Det samme gjelder på utfallet angstsymptomer hos mor, og effektene på disse utfallene er derfor usikre. Den lave kvaliteten skyldes alvorlig risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (kun 1 studie).
Videre er det muligens noe økt sannsynlighet for fullamming ved kort og noe lengre tids oppfølging. Det er også muligens redusert risiko for besøk på sykehus og legevakt der hensikten er undersøkelse av barnets helsetilstand.
Dokumentasjonsgrunnlaget for spedbarnsdødelighet og dødelighet hos mor er av svært lav kvalitet. Den lave kvaliteten skyldes alvorlig risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (kun 1 studie og svært bredt konfidensintervall som inneholder mulig viktig forskjell og ulempe). Se hele GRADE-tabellen her.
I retningslinjer for helsestasjonen anbefales det at fysioterapeut bør delta i det helsefremmende og forebyggende arbeid på helsestasjonen, for eksempel i gruppekonsultasjon ved 4 måneders alder, samt at lege og helsesykepleier skal samarbeide med fysioterapeut hos barn med avvikende bevegelsesutvikling (1). Osteopati, kiropraktisk behandling og spedbarnsmassasje er ikke eksplisitt nevnt.
Opplæring i babymassasje kan gis til foreldre, med eller uten kjente risikofaktorer. I Norge tilbys kurs til foreldre i babymassasje privat, men mødre og fedre med kjent risiko, eller grupper, kan også få tilbud om det på helsestasjon. Noen foreldre søker behandling hos osteopater eller kiropraktikere hvis barnet gråter mye (kolikk) og er vanskelige å roe, har asymmetrier etc. Dette innebærer trykk, massasje eller kiropraktisk leddkorrigering.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Carnes og kollegaer (22). Oversikten omfatter 5 studier med 374 spedbarn, alder opptil 83 dager. I 4 av studiene var spedbarna diagnostisert med kolikk, i 1 av studiene var det vansker med diing/amming. I 2 av studiene var tiltaket osteopati, i 3 av studiene var tiltaket kiropraktisk behandling. Tiltakene ble utført i førstelinjen av fagfolk: osteopater, kiropraktorer, fysioterapeuter og andre relevante disipliner, og ble sammenliknet med ingen tiltak, placebo-osteopati eller medikamentell behandling for kolikk (dimetikon).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget ser det muligens ut som at behandlingen ikke fører til uønskede effekter (forverring i symptomer). Dokumentasjonen når det gjelder reduksjon i gråt, er av svært lav kvalitet. Den lave kvaliteten skyldes mangel på presisjon (få deltakere), heterogenitet og uklar risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.
Oversikten omfatter også studier av effekter på utfall som spedbarnets søvn, foreldre–barn-relasjon, global forbedring i symptomer, forbedring i mating, mors tilfredshet og smerte i brystvorter. Det ble ikke rapportert tall for disse utfallene, og effektene er dermed usikre.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Bennett og kollegaer (23). Oversikten omfatter 15 studier med 1650 foreldre–spedbarn-dyader (ofte med mødrene). I 2 av studiene var mødrene diagnostisert med klinisk eller subklinisk depresjon, i 1 av studiene var de tenåringsmødre. Tiltaket var spedbarnsmassasje som oftest gitt av foreldre eller mødre som hadde fått opplæring av forskere eller leger, i 1 av studiene ble massasjen gitt av en forsker. Tiltaket ble gitt fra 3–4 dager etter fødsel opptil 3 måneder etter fødsel og hadde som hensikt å fremme fysisk og mental helse hos spedbarnet. Intensiteten varierte fra 10–15 minutter daglig (eventuelt 2–3 ganger per dag) over 6 uker til 3 måneder. I 2 av studiene var massasjen 1 time ukentlig over 5 eller 6 uker. I 1 av studiene gikk foreldrene på et kurs om spedbarnsmassasje ukentlig over 4 uker og ble oppmuntret til å bruke spedbarnsmassasje mellom tiltakene. Kontrollvilkåret var enten vanlig oppfølging uten nærmere beskrivelse eller annen oppfølging (som å bysses i forskerens armer eller ligge i en seng med multimodal stimulering).
1 av studiene dekkes også av oversikten utført av Letourneu og Dennis (21).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget fører spedbarnsmassasje muligens til en reduksjon i gråt ved endt tiltak, potensielt også opp mot 6 måneder etter endt tiltak. Videre fører muligens tiltaket til nesten en time mer søvn per døgn ved endt tiltak. Ved lengre oppfølging ser effekten ut til å avta, men resultatene er svært usikre. Spedbarnsmassasje gir muligens en liten til moderat bedring i psykomotorisk utvikling ved endt tiltak. Effekter på mor–barn-samspill er usikre.
For resterende utfall (psykomotorisk utvikling ved 6 måneder, foreldrestress, mental utvikling ved endt tiltak og 2 år, andelen barn med sikker, unnvikende, ambivalent og disorganisert tilknytningskategori) er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet. Effektene er derfor usikre. Den lave kvaliteten skyldes mangel på presisjon (kun 1 studie/få hendelser/deltakere, bredt konfidensintervall), alvorlig eller usikker risiko for systematiske skjevheter og heterogenitet. Se hele GRADE-tabellen her: del 1 og del 2.
På utfallet temperament rapporterer oversikten også effektestimater for «soothability» (evne til å la seg roe ned), «persistence» (vedvarenhet) samt sykdom hos spedbarnet.
Forskningen omtalt her har sett på effekt på mental utvikling hos barna. Det er viktig å understreke at tiltakene vi har omtalt, kan ha andre viktige effekter enn de som er målt på psykisk helse hos barna. For eksempel anbefaler Helsedirektoratet daglig fysisk aktivitet, også for gravide. Retningslinjene for svangerskapsomsorgen sier at gravide bør oppfordres til et variert kosthold jf. generelle kostholdsråd (2). Det påpekes dog at noen kosttilskudd kan være nødvendige for å sikre inntak av næringsstoffer for optimal utvikling av fosteret. Alle kvinner bør ta folat og sørge for nok D-vitamin, jod, jern, kalsium og fettsyrer. Om dette ikke dekkes av kostholdet, bør hun ta det som tilskudd. Gravide bør avstå fra alkohol, og det er klare råd om ulike matvarer hun bør unngå. Dette spesifiseres nærmere i https://www.matportalen.no/ driftet av Mattilsynet som gir informasjon om sunn og trygg mat.
Etter fødsel peker retningslinjer for helsestasjon på viktigheten av å kartlegge og gi råd om barnas kosthold fra fødsel, og deretter gi individuelt tilpassede råd basert på nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring og Helsedirektoratets kostråd (4). De første 6 månedene anbefales morsmelk med tilskudd av D-vitamin dersom mor og barn er fornøyd med det.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Taylor og kollegaer (24). Oversikten omfatter 3 studier med utfall målt på 699 spedbarn. Tiltaket var tilskudd av sink under graviditeten til kvinner uten kjente helseplager. Varigheten av tiltaket var fra første svangerskapsuke opptil fødsel. Tiltaket ble sammenliknet med annet vitamintilskudd eller ingen tilskudd. Barnas alder ved oppfølging var mellom 13 og 60 måneder.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget har sinktilskudd gitt under graviditeten muligens liten eller ingen viktig effekt på flytende eller krystallisert evnenivå hos barnet. Når det gjelder motoriske ferdigheter framkommer også liten eller ingen viktig effekt, men her er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet. Barnets alder på alle utfallene var > 60 måneder. Hele dokumentasjonsgrunnlaget er basert på lav- og middelinntektsland / lav sosioøkonomisk status (SES). Overførbarheten til norsk populasjon er usikker, men kan være relevant for gravide kvinner med samme bakgrunn. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Taylor og kollegaer (24). Oversikten omfatter 7 studier med utfall målt på 4881 spedbarn. Tiltaket var tilskudd av mikroernæring (som jerntilskudd) under graviditeten til kvinner uten kjente helseplager. Varigheten av tiltaket var fra første svangerskapsuke opptil fødsel. Tiltaket ble sammenliknet med annet vitamintilskudd eller ingen tilskudd.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget har tilskudd av mikroernæring gitt under graviditeten muligens liten eller ingen viktig effekt på motoriske ferdigheter (barnets alder opptil 108 måneder (9 år)), global kognisjon og krystallisert evnenivå hos barnet (på disse utfallene var barnets alder mellom 3 og 42 måneder). Funnene var tilsvarende når det gjelder flytende evnenivå, men her var dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter og heterogenitet. Hele dokumentasjonsgrunnlaget er basert på lav- og middel-inntektsland / lav sosioøkonomisk status (SES). Overførbarheten til norsk populasjon er usikker, men kan være relevant for gravide kvinner med samme bakgrunn. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Taylor og kollegaer (24) supplert av oversikten utført av Newberry og kollegaer (25). Oversiktene omfatter til sammen 42 studier med utfall målt på >19429 spedbarn. Tiltaket var tilskudd av essensielle fettsyrer til friske kvinner under graviditeten. I et fåtall av studiene ble tiltaket gitt ammende kvinner og for tidlig fødte spedbarn. Varigheten varierte fra oppstart i svangerskapsuke opptil 4 måneder etter fødsel. Tiltaket ble sammenliknet med lavere dose vitamintilskudd, annen type eller ingen vitamintilskudd. Barnets alder ved oppfølging varierte mellom 27 uker og 7 år.
2 av studiene i dokumentasjonsgrunnlaget er også omtalt i den systematiske oversikten utført av Goodman og kollegaer (12) og Song og kollegaer (26).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget har tilskudd av essensielle fettsyrer til gravide kvinner uten kjente helseplager trolig liten eller ingen effekt på barnets oppmerksomhet, atferd, motoriske ferdigheter eller flytende evnenivå. Barnets alder ved måling var opptil 60 måneder. Resultatet er tilsvarende for krystallisert evnenivå, men her er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, heterogenitet og manglende presisjon (konfidensintervallet inkluderer både liten eller ingen effekt og en potensielt klinisk viktig effekt, på tross av stort utvalg).
Effekter på nevrologisk utvikling, risiko for autismespekterforstyrrelse, ADHD, milde uønskede effekter for mor, alvorlige uønskede effekter for mor og perinatal depresjon er usikre da det ikke er rapportert tall for disse utfallene. Overordnet sett konkluderer forfatterne med ikke statistisk signifikante effekter på nevrologisk utvikling, ADHD, alvorlige uønskede effekter og perinatal depresjon. Videre rapporterer forfatterne om noe større sannsynlighet for milde uønskede effekter for mor blant de som fikk omega-3-tilskudd, da i form av mage-tarm-plager. For autismespekterforstyrrelse er ikke resultatene entydige.
Tilskudd av essensielle fettsyrer til gravide kvinner har trolig liten eller ingen effekt på barnets kognisjon målt < 24 måneder eller atferd målt ved 12–18 måneders alder (målt på Bayleys scale). Ved 7-årsalder er det muligens en liten positiv effekt målt med «Strengths and Difficulties Questionnaire» (SDQ). Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Bougma og kollegaer (27). Oversikten omfatter 10 studier med 2090 barn opptil 5 år av mødre som fikk jodtilskudd, placebo-tilskudd eller ingen tiltak under graviditeten. 8 av 10 studier ble utført i lav- eller middelsinntekstland. Varigheten av tiltaket er ikke oppgitt. Den systematiske oversikten omtaler også resultater målt på barn med medfødt stoffskiftesykdom.
I oppdatering av Tiltakshåndboka i 2021 har vi i tillegg inkludert en systematisk oversikt av Harding og kollegaer (44). Oversikten omfatter 14 studier med mer enn 2700 kvinner. De primære utfallsmålene var kvinnenes forekomst av lavt stoffskifte, for tidlig fødsel og utilsiktede effekter. Utfall målt på barna var primært fødselsvekt og utfall relatert til skjoldbruskkjertelen/stoffskifte, mens for sekundære utfallsmål ble det inkludert 1 studie fra Australia som også målte mental og motorisk utvikling.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget gir jodtilskudd til gravide kvinner en bedring i evnenivå hos barna målt mellom 0 og 5 år sammenliknet med barn av kvinner som fikk placebo eller historisk kontroll. Effekter av å gi jodtilskudd til gravide kvinner på kognitiv og motorisk utvikling hos barn usikre (testalder 18 måneder). Dette skyldes at disse utfallene kun var målt i 1 liten studie som hadde middels til høy risiko for systematiske feil. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Newberry og kollegaer (25). Oversikten omfatter 12 studier med 2767 spedbarn. 1 av studiene undersøkte for tidlig fødte barn. Tiltaket var tilskudd av omega-3-fettsyrer i nyfødtperioden enten via morsmelkerstatning eller gitt direkte til spedbarnet. Tiltaket ble sammenliknet med lavere dose, annen type eller ingen vitamintilskudd.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget fører tilskudd av omega-3-fettsyrer trolig til liten eller ingen forskjell på kognitiv utvikling sammenliknet med de som får lavere dose, annen type eller ingen vitamintilskudd. Oversikten omtaler også effekter på milde eller alvorlige uønskede effekter, men her er ingen tall rapportert. Oversiktsforfatterne konkluderte imidlertid med økt risiko for milde mage-tarm-plager, og liten eller ingen sannsynlighet for alvorlige uønskede effekter. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Kristjansson og kollegaer (28). Oversikten har som hovedformål å undersøke effekt av tiltak for å sikre god ernæring i populasjoner der underernæring er et problem. Oversikten har derfor hovedsakelig forskning fra lav- og middelinntekstland, selv om enkelte studier også er utført i høyinntekstland. Oversikten omtaler 3 studier med 306 deltakere fra lav- og middelinntekstland som rapporterer effekter på psykiske utfall. Tiltaket var kosttilskudd som økte kalori- og næringsinntaket (i 1 studie: ekstra morsmelkerstatning med 750 kalorier og 20 gram protein ekstra per dag, i 1 studie: ekstra småmåltider med 400 kalorier og 5 gram protein per dag med ingredienser som ris, rismel, hvetemel, brød, poteter, raffinert sukker, i 1 studie ekstra kosttilskudd i ulike doser). Tiltaket ble sammenliknet med vanlig oppfølging (vanlig kosthold hjemme og amming, eller vanlig næringsinntak) eller historisk kontroll.
Effekter av økt næringsinntak i lav- og middelinntekstland på psykomotorisk og kognitiv utvikling er usikre, grunnet svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget. Tidspunkt for oppfølging er ukjent. Den lave kvaliteten skyldes alvorlig risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere) og manglende relevans (studiene er utført i lav- og middelinntekstland). Det ble ikke funnet studier fra høyinntekstland som undersøkte effekter på disse utfallene. Samtidig kan funnene fra lav- og middelinntekstland være relevante for barn i Norge med tilsvarende bakgrunn. Se hele GRADE-tabellen her.
Oversikten rapporterer også effekter av økt næringsinntak på høyde og vekt, både i lav-, middel- og høyinntekstland. Forfatterne har kvalitetsvurdert forskningen og finner at overordnet sett kan denne type tiltak ha god effekt på somatiske utfall i disse populasjonen. Effektene i høyinntekstland er mindre sikre.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra de systematiske oversiktene utført av Benzies og kollegaer (29), Evans og kollegaer (30) og Herd og kollegaer (31). Oversiktene omfatter 15 studier med 3201 familier med for tidlig fødte spedbarn. Spedbarnas svangerskapsalder var opptil 37 uker og fødselsvekt var opptil 2500 gram. Alle tiltakene hadde en komponent av foreldreopplæring som informasjon til foreldre om spedbarns utvikling, søvn-våken-tilstand og helse, veiledet observasjon av spedbarnet, generell opplæring om spedbarn og refleksjon eller selvevaluering av egen foreldrerolle. Andre tema var foreldres egen mentale helse og typiske følelsesmessige tilstander under graviditeten. Noen av tiltakene hadde mer eksplisitt fokus på å forbedre samspill ved å øke foreldrenes sensitivitet til spedbarnets tilstander og signaler, og noen tiltak involverte mer direkte støtte til foreldrene. Opplæringstiltakene kunne bli gitt i gruppeformat, demonstrasjoner, tilbakemeldinger og diskusjoner. Tiltakene ble sammenliknet med vanlig oppfølging, igangsatt før utskrivelse fra sykehus eller ved utskrivelse og varte til barna var opptil 3 år.
6 av studiene i dokumentasjonsgrunnlaget overlapper med den systematiske oversikten utført av Spittle og kollegaer (16), en mer omfattende oversikt når det gjelder tiltak rettet mot familier med for tidlig fødte barn.
Basert på dokumentasjonsgrunnlaget er det som følge av tiltaket trolig liten eller ingen forskjell på foreldres opplevde stress ved oppfølging mellom 2 måneder og 7 år. Foreldreopplæring gir muligens en moderat reduksjon i foreldres angstsymptomer og trolig en moderat reduksjon i foreldres depresjonssymptomer målt etter 2 år. Videre fører tiltaket muligens til en moderat økning i foreldres mestringstro ved 6 måneders oppfølging. Det er muligens en effekt på foreldres sensitivitet/responsitivet ved 2 års oppfølging, og trolig en liten positiv effekt på barnets atferd ved opptil 5 års oppfølging. Når det gjelder samspill, er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet, og effektene av tiltaket er derfor usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter og studiedesign (observasjonsstudier). Se hele GRADE-tabellen her.
Tiltakene evaluert i oversikten fordeler seg i fire grupper:
I retningslinjene for oppfølging av for tidlig fødte barn anbefales det at foreldrene bør få trygghet i omsorgsutøvelsen før utskrivelse fra sykehus og i tiden etterpå (3). Foreldrenes trygghet må understøttes ved at deres bekymring og usikkerhet møtes med relevant kartlegging av barnet og familiens behov, og ved å iverksette nødvendige tiltak på første- og andrelinjenivå. Norske sykehus har ulike måter å følge opp dette på. Retningslinjene peker på viktigheten av at programmer som tar sikte på å øke foreldrenes sensitivitet for barnas signaler og behov, reduserer foreldrenes omsorgsrelaterte stress. Videre at det er grunn til å tro at redusert stressnivå i forbindelse med omsorgspraksis øker trygghet i foreldrerollen, gir bedre omsorgsutøvelse og dermed gunstigere forhold for barnets utvikling.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Spittle og kollegaer (16). Oversikten omfatter 21 studier med 3373 for tidlig fødte spedbarn, svangerskapsalder opptil 37 uker. Tiltaket var oppfølgingsprogram etter utskrivelse etter fødsel på sykehus og hadde som siktemål å forebygge motorisk og kognitiv funksjonssvikt. Tiltakene fokuserte på foreldre–barn-forholdet, spedbarnets utvikling, eller begge, og inkluderte fysioterapi, psykoterapi, terapi med et fokus på nevroutvikling og generell utvikling, stimulering av spedbarnet og annen opplæring av foreldre. I de fleste tilfellene ble tiltaket gitt ved hjemmebesøk eller ved helsestasjon og utført av leger, fysioterapeuter, sykepleiere, personell fra utdanningsområdet, psykologer og andre terapeuter. Varigheten varierte fra 4 sesjoner over 1 måned til ukentlige sesjoner over 12 måneder, etterfulgt av sesjoner annenhver uke over 2 år. Sammenlikningsvilkåret var vanlig oppfølging som kunne bestå av planlagt eller behovsprøvd oppfølging som hjemmebesøk eller ved en poliklinikk. Der undersøkte blant annet ulikt helsepersonell som fastlege, fysioterapeut eller sykepleier spedbarnet (medisinsk, utviklingsmessig, sosialt, syn, hørsel). Det ble sendt viderehenvisning ved behov, eller gjennomført et oppfølgingsprogram med fysioterapeut (inkludert ferdighetstrening av foreldrene i spedbarnsmassasje). Tiltaket ble igangsatt innen spedbarnets første 12 levemåneder. Barnas alder ved oppfølging varierte fra 3 måneder til 9 år.
Dokumentasjonsgrunnlaget overlapper noe med de systematiske oversiktene utført av Benzies og kollegaer (29) og Herd og kollegaer (31) som fokuserer på andre utfall.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det muligens en bedring i kognitiv utvikling når barnet er < 24 måneder og < 5 år som følge av oppfølging etter utskrivelse. I skolealder er det også bedret kognitiv utvikling, men effekten er ikke statistisk signifikant. Videre er det noe bedre motorisk utvikling målt når barnet er < 36 måneder Når det gjelder motorisk utvikling målt når barnet er < 4 år og < 5,5 år er det muligens liten eller ingen forskjell. Se hele GRADE-tabellen her.
Oversikten rapporterer også effekt på antall barn med cerebral parese.
Kenguruomsorg innebærer at barnet legges hud til hud på mors bryst i stedet for i egen seng. I Norge betyr dette at foreldre og barn tilbringer flere timer i døgnet sammen på denne måten mens de er på nyfødtavdelingen. Hensikten er å fremme fysisk vekst, velvære, kroppsvarme, amming og tilknytning og å stimulere respirasjon. Kenguruomsorg er nevnt i de norske retningslinjene for oppfølging av for tidlig fødte barn men uten klare anbefalinger (3).
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra 2 systematiske oversikter utført av henholdsvis Akbari og kollegaer (33) og Boundy og kollegaer (34). Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 26 studier med til sammen 3628 mødre og deres spedbarn. De fleste av spedbarna var for tidlig fødte. Spedbarnas fødselsvekt ble rapportert som gjennomsnittlig mellom 1105,2 og 1948,1 gram i de ulike studiene eller opptil 2500 gram. I en av primærstudiene var vekten gjennomsnittlig 3647 gram. Tiltaket var kenguruomsorg og ble sammenliknet med vanlig oppfølging. Kenguruomsorgen varte stort sett 1–2 timer per dag (med veiledning), men det ble ikke rapportert over hvor mange dager. Der det ble rapportert, varierte barnets alder ved oppfølging mellom 1 og 51 uker.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget gir kenguruomsorg trolig en liten bedring i selvregulering (spedbarnets alder < 25 uker). Det er trolig liten eller ingen forskjell på kognitive (spedbarnets alder < 51 uker), motoriske (spedbarnets alder < 52 uker) og sosioemosjonelle evner (spedbarnets alder < 51 uker) hos spedbarn som får kenguruomsorg sammenliknet med vanlig oppfølging. Videre er det muligens liten eller ingen forskjell på temperament målt ved > 39 uker. Det er en reduksjon i spedbarnsdødelighet, men studiene er hovedsakelig utført i lav- og mellominntektsland, og overførbarheten til Norge er derfor usikker. Kenguruomsorg fører muligens til større sannsynlighet for fullamming, men det er stor variasjon i størrelsene i effektene på tvers av studiene. Det er muligens en smertereduksjon hos spedbarnet (effektskår -0,98 målt på Premature Infant Pain Profile skala 1–20), men det er usikkert hvor klinisk relevant denne reduksjonen er. Se hele GRADE-tabellen her.
Oversikten utført av Akbari og kollegaer (33) undersøkte mulige forklaringer på variasjonen i effektestimatene når det gjelder kognitive og motoriske evner. I land med høy spedbarnsdødelighet er effektene av kenguruomsorg større sammenliknet med land med lavere spedbarnsdødelighet. Det ser også ut som at lengden av tiltaket (antall dager) har betydning.
Oversikten utført av Boundy og kollegaer (34) inkluderte også utfallsmålene infeksjon, sepsis, nekrotiserende enterokolitt, nedkjøling (hypotermi), søvnapne, lavt blodsukker, reinnleggelse, vitale tegn som puls, oksygenopptak og temperatur samt flere mål på vekst, smerte og kortisol.
En tredje oversikt utført av Athanasopoulou og Fox (35) omfatter 13 studier. Oversikten overlapper delvis med overnevnt dokumentasjonsgrunnlag, inkluderer familier med spedbarn som er for tidlig fødte og/eller med lav fødselsvekt og tilfører noen primærstudier. Oversiktsforfatterne konkluderte at kenguruomsorg kan forbedre negativt humør hos mor (for eksempel angst og depresjonssymptomer) og fremme mer positive foreldre–barn-samspill.
Det å tilby premature barn og deres foreldre ekstra tiltak for å stimulere barnas sanseapparat for å forebygge skjevutvikling er relativt vanlig i Norge. Musikkterapi er et slik tiltak, og benyttes ved flere nyfødtavdelinger. Musikkterapi er nevnt i de norske retningslinjene for oppfølging av for tidlig fødte barn, men uten klare anbefalinger (3).
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Bielenik og kollegaer (36). Oversikten omfatter 11 studier med 1746 for tidlig fødte spedbarn (fra svangerskapsuke 24 opptil 37) med lav fødselsvekt (snitt mellom 1175 og 1710 gram i de ulike studiene). 7 av studiene inkluderte 286 foreldre/omsorgspersoner. Tiltakene inkluderte vuggesanger, som oftest at foreldre sang selv. Noen få studier hadde opptak av musikk (en fremmeds eller mors stemme). Enten ble musikkterapi alene sammenliknet med vanlig oppfølging på nyfødtavdeling, eller så ble musikkterapi kombinert med kenguruomsorg og sammenliknet med kenguruomsorg alene.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effekter på spedbarnets tilstand underveis eller ved endt tiltak (målt på skala der lavere skår indikerer mindre tid i aktiv søvntilstand) usikre. Dette skyldes at analysene som er gjort, sammenlikner både musikkterapi med ingen tiltak og musikkterapi kombinert med kenguruomsorg med kenguruomsorg alene. Musikkterapi alene sammenliknet med ingen tiltak viser fordelaktige effekter. Når det gjelder musikkterapi som et tillegg til kenguruomsorg, gir kenguruomsorg alene muligens best effekt på barnets tilstand. Hvorvidt dette er en klinisk viktig forskjell, er usikkert. På en annen side gir musikkterapi som tilleggsbehandling muligens en reduksjon i mors angstnivå målt ved endt tiltak.
Videre gir musikkterapi sammenliknet med vanlig oppfølging muligens gjennomsnittlig 3 færre dagers innleggelse målt ved endt tiltak. Samtidig er det usikkerhet knyttet til denne effekten, ettersom reduksjonen av antall dagers innleggelse i beste fall kan være gjennomsnittlig 10,7 dager eller i motsatt fall en økning på 4,2 dager.
Dokumentasjonsgrunnlaget for effekter på barnets problematferd når det gjelder musikkterapi sammenliknet med vanlig oppfølging er av svært lav kvalitet, og således usikre. Den lave kvaliteten skyldes alvorlig risiko for systematiske skjevheter og heterogenitet. Se hele GRADE-tabellen her.
Oversikten rapporterer også effekter på utfall som spedbarnets vektøkning, tid til kun oralt inntak av ernæring og alder ved utskrivning.
Her omtales resultater av forskning på ernæring og kosttilskudd kun med hensyn til effekter på mental utvikling hos barna. Det er viktig å understreke at ernæringstiltak kan ha livsviktige effekter på andre utfall når det gjelder for tidlig fødte barns helse og utvikling. Norske retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn presiserer at premature barn ofte vil bruke noe tid på å innhente vekst. Retningslinjene påpeker at barna har behov for morsmelk, men at de kan streve med å etablere amming på grunn av svak sugeevne (3). Det gis ikke andre kostråd enn at morsmelk bør prioriteres, da det er holdepunkter for at dette kan redusere faren for infeksjoner i nyfødt perioden og ha gunstig effekt på senere infeksjonstendens, motorisk og kognitiv utvikling og synsfunksjon. Det påpekes at det ikke er avklart om morsmelk alene kan dekke behov for essensielle næringsstoffer. Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring har ikke omtalt dette spesifikt, men har generelle anbefalinger for tilførsel av energi og næringsstoffer (4).
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Song og kollegaer (26), supplert av oversikten utført av Newberry og kollegaer (24). Oversiktene omfatter 16 studier med 3477 for tidlig fødte spedbarn med lav fødselsvekt. Tiltaket var tilskudd av essensielle fettsyrer og ble administrert gjennom melkeerstatning, med unntak av en studie der administreringen skjedde både via melkeerstatning og amming. Tiltakene hadde varighet mellom 1 og 12 måneder, og ble sammenliknet med lavere dose, annen type eller ingen tilskudd.
I oppdatering av Tiltakshåndboka i 2021 har vi også inkludert oversikten av Moon og kollegaer (47), Den har ytterligere 11 studier som inkluderte 866 barn, hvorav 7 rapporterte på mental og/eller psykomotorisk utvikling hos sped- og småbarn.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det trolig liten eller ingen viktig forskjell mellom spedbarna som fikk essensielle fettsyrer sammenliknet med ingen tilskudd på følgende utfall: mental utvikling (testalder 13 til 24 måneder), samlet evnenivå og perseptuell resonnering (testalder 7 til 10 år). Det er muligens liten eller ingen viktig forskjell mellom spedbarna som fikk essensielle fettsyrer sammenliknet med ingen tilskudd på følgende utfall: mental og psykomotorisk utvikling (testalder 12 måneder), psykomotorisk utvikling (testalder 13 til 24 måneder) og verbal forståelse (testalder 7 til 10 år).
Videre fører tiltaket til trolig liten eller ingen forskjell i kognitiv utvikling. Oversiktsforfatterne rapporterte om liten eller ingen forskjell på alvorlige uønskede hendelser, men ingen tall er rapportert. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Chan og kollegaer (37). Oversikten omfatter 7 studier med 1052 for tidlig fødte barn (svangerskapsalder fra 28,1 opptil 32,2 uker) med lav fødselsvekt (fra 976 opptil 1427 gram). Tiltaket besto av økt næringsinntak (mikronæringsstoffer, protein eller andre makronæringsstoffer) og ble gitt oralt (enternalt). I 4 studier var tiltaket multivitamintilskudd gitt i morsmelk eller donert morsmelk, og i 3 studier ble proteintilskudd gitt via morsmelk eller morsmelkerstatning. I flere av studiene ble kosttilskuddet gitt i tillegg til for eksempel morsmelk uten kosttilskudd. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig næringsinntak (altså morsmelk, donert morsmelk eller morsmelkerstatning uten kosttilskudd). Tiltaket ble igangsatt fra like etter fødsel innen 7 dager etter fødsel, og hadde varighet fra 28 opptil 56 dager.
Overordnet sett er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet, og det er vanskelig å si noe sikkert om nytten av oralt administrert kosttilskudd gitt til for tidlig fødte barn med lav fødselsvekt. For de fleste effektestimatene er det brede konfidensintervall som inkluderer potensielt liten eller ingen forskjell, men også mulig nytte. Dette til tross for at det er mange deltakere i studiene. Et av utfallene er gradert til moderat kvalitet: Oralt administrert kosttilskudd i tillegg til vanlig næringsinntak sammenliknet med vanlig næringsinntak gir trolig liten eller ingen forskjell på kognitiv utvikling (Bayleys sub-skala, økning på 2,09). Andre utfall målt er psykomotorisk utvikling og overlevelse uten nevroutviklingsforstyrrelse. Den lave kvaliteten på disse utfallene skyldes i tillegg til nevnte mangel på presisjon, uklar risiko for systematiske skjevheter og heterogenitet. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Chan og kollegaer (37). Oversikten omfatter 2 studier med 607 spedbarn. Tiltaket var oralt (enteralt) administrert multivitamintilskudd i morsmelkerstatning eller donert brystmelk i nyfødtperioden gitt alene (altså ikke i tillegg til vanlig næringsinntak i morsmelk, donert morsmelk eller morsmelkerstatning uten multivitamintilskudd). Tiltaket ble sammenliknet med vanlig næringsinntak (morsmelk, morsmelkerstatning eller donert morsmelk uten multivitamintilskudd). Tiltaket hadde varighet fra 28 til 30 uker. Barnets alder ved testing var 18 måneder.
Basert på dokumentasjonsgrunnlaget gir oralt administrert multivitamintilskudd gitt alene muligens liten eller ingen forskjell på kognitiv utvikling (Bayleys subskala MDI, 3,30 forskjell). Når det gjelder psykomotorisk utvikling, er effektene usikre grunnet svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget. Den lave kvaliteten skyldes mangel på presisjon (få deltakere og svært brede konfidensintervall), uklar risiko for systematiske skjevheter og heterogenitet. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Chan og kollegaer (37). Oversikten omfatter 6 studier med 1493 for tidlig fødte barn (svangerskapsalder fra 26,1 opptil 29,2 uker) og spedbarn med lav fødselsvekt (fra 798 opptil 1014 gram). 5 studier undersøkte effekter av proteintilskudd til den vanlige intravenøse ernæringen. I 3 av disse ble vanlig næringsinntak med høyere dose proteintilskudd igangsatt på et tidlig tidspunkt (gjerne innen 3 dager etter fødsel) sammenliknet med lavere dose proteintilskudd igangsatt på et senere tidspunkt. I 2 av disse ble glukose med vitamintilskudd sammenliknet med glukose uten tilskudd. 1 den 6. studien ble vanlig næringsinntak med tilskudd av en blanding av mikro- og makroernæringsstoffer sammenliknet med historisk kontroll. Kosttilskuddet ble gitt intravenøst (parenteralt) i den første uken av nyfødtperioden, og tiltaket ble igangsatt fra like etter inntil innen 7 dager etter fødsel, med 3 til 10 dagers varighet.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det muligens liten eller ingen bedring i kognitiv utvikling (Bayleys subskala målt mellom 12 og 18 måneders alder) som følge av høyere dose eller tidligere intravenøst administrert kosttilskudd sammenliknet med spedbarn som får lavere dose eller senere administrert kosttilskudd. Videre er det muligens en bedring på kognitiv utvikling ved 24 måneders alder. Det er muligens liten eller ingen effekt på psykomotorisk utvikling målt ved 12 til 24 måneders alder. Det er muligens en forskjell i antall spedbarn som overlever uten utviklingsforstyrrelse. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Upadhay og kollegaer (38). Oversikten omfatter 5 studier på probiotisk tilskudd med > 1036 for tidlig fødte spedbarn med veldig lav fødselsvekt. Oversikten rapporterer også effekter av prebiotisk tilskudd, som omfatter 2 studier med > 77 deltakere. De for tidlig fødte spedbarna hadde svangerskapsalder < 37 uker og veldig lav fødselsvekt (< 1500 gram). Presist samlet antall deltakere er ikke oppgitt, se GRADE-tabellene for antall i de spesifikke sammenlikningene. Kosttilskuddet ble tilført via morsmelk eller morsmelkerstatning og ble sammenliknet med melk uten tilskudd eller placebo. Barnas testalder var mellom 5 og 12 år.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det trolig liten eller ingen forskjell på kognitiv utvikling, kognitiv funksjonssvikt, motorisk utvikling, motorisk funksjonssvikt eller på risiko for nevroutviklingsforstyrrelse som følge av probiotisk kosttilskudd. Selv om det er noe flere tilfeller av barn med cerebral parese i gruppen som fikk probiotisk tilskudd, er effekten på risiko for cerebral parese usikker. Dette skyldes at konfidensintervallet inneholder både betydelig økt risiko, men også mulig reduksjon i sannsynlighet for cerebral parese. Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av prebiotisk tilskudd er usikre da dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 1 liten studie per utfall.
Fødselsdepresjon, postpartumdepresjon eller barseldepresjon er betegnelser på depresjon under eller etter et svangerskap. I retningslinjene for svangerskapsomsorgen, barselomsorgen og for helsestasjonen vises det ikke spesifikt til hvordan slik depresjon skal behandles, men det understrekes at kvinner med vansker skal fanges opp og få adekvat hjelp (2). Retningslinjene sier videre at gravide bør få spørsmål om de nå eller tidligere har opplevd nedstemthet, depresjon eller andre psykiske helseproblemer (2).
Det presiseres at helsepersonell i svangerskapsomsorgen bør:
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Dennis og Dowswell (20). Oversikten omfatter 13 studier inkludert 45 112 deltakere, inkludert nye mødre, og gravide kvinner der tiltaket ble igangsatt like etter fødsel. I noen av studiene var kvinnene vurdert å ha økt risiko for fødselsdepresjon. Tiltakene varierte mellom hjemmebesøk av sykepleier eller jordmor, fødselsforberedende kurs med oppfølging etter fødsel, barselgrupper, telefonoppfølging fra andre kvinner som selv har gjennomgått og fått det bedre fra fødselsdepresjon, oppfølging fra generalistlege innen første uka etter fødselen, fokus på samhandling mellom lokale helsetjenester og økt bruk av dem. Tiltakene ble igangsatt under graviditeten eller like etter graviditeten, og kunne vare opptil 2 år etter fødsel.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget ser det overordnet sett ut som at psykososiale tiltak gir mindre risiko for depresjon hos mor ved kortere og lengre tids oppfølging (mellom 6 uker og 52 uker etter fødsel). Studiene inkluderte ikke utfall på barna. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Dennis og Dowswell (20). Oversikten omfatter 9 studier med 3862 gravide kvinner og nye mødre som har født innen 6 uker ved oppstart av studiene. I 1 av studiene hadde kvinnene opplevd spesielt traumatiske eller opprørende fødsler. I flere av studiene ble kvinnene vurdert som å ha økt risiko for fødselsdepresjon. Tiltak var debrifing før utskrivelse fra sykehus gitt av jordmor, ekstra fødselsforberedende kurs basert på interpersonlig psykoterapi eller mer av vanlige opplæringstiltak eller gruppebasert kognitiv terapi. Tiltakene kunne bli gitt opptil 52 uker etter fødsel (boostere).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget ser det overordnet sett ut som at psykologiske tiltak gir mindre risiko for depresjon hos mor ved kortere og lengre tids oppfølging, selv om det er litt variasjon i utfall på tvers av studier og målepunkter (tidspunkt for oppfølging var mellom 3 og 52 uker etter fødsel). Forskningen omtalt her har sett på effekter på mental utvikling hos barna. Det er viktig å understreke at tiltakene omtalt her, kan ha andre viktige effekter enn de som er målt på psykisk helse hos barna. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Goodman og kollegaer (12). Oversikten omfatter 25 studier med 27 342 gravide kvinner. Det er mellom 26 og 19 030 deltakere per studie. Tiltaket var enten siktet mot å behandle (60 % av tiltakene) eller å forebygge (40 % av tiltakene) depresjon hos gravide kvinner, basert på ulike tilnærminger (kognitiv atferdsterapi, foreldreopplæring, parfokusert terapi, psykoedukasjon, psykosomatisk tilnærming, støtte/rådgivning, yoga/massasje og kosttilskudd). Tiltakene ble igangsatt under graviditeten, varighet var ikke oppgitt. Sammenlikningsvilkåret var sannsynligvis vanlig oppfølging, uten at dette er nærmere spesifisert.
2 av studiene er også dekket av de systematiske oversiktene utført av Mihelic og kollegaer (7), Taylor og kollegaer (24) og Wright og kollegaer (14).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget ser tiltak rettet mot gravide kvinner for å forebygge eller behandle depresjon ut til å redusere depresjonssymptomer hos kvinnene etter fødsel (måletidspunkt ukjent) og gir bedre generell fungering hos barn på tvers av ulike funksjonsmål (barnets alder ved oppfølging i gjennomsnitt 6,65 måneder). Dette når sammenliknet med gravide kvinner som fikk vanlig oppfølging. Videre har forfatterne gjort en subgruppeanalyse der forebyggende og behandlende tiltak er undersøkt hver for seg. Når det gjelder depresjonssymptomer hos mor ser forebyggende tiltak ut til å ha størst effekt, selv om også effekten av behandlingstiltak er moderat. For barna er effekten av behandling noe større enn effekten av forebyggende tiltak, men begge er av liten effektstørrelse. Videre gir tiltak for å forebygge eller behandle depresjon hos gravide kvinner muligens en reduksjon i atferdsmessige/emosjonelle problemer hos spedbarnet og sosioemosjonell kompetanse. De gir trolig også en effekt på dysregulering hos spedbarnet. Det er muligens liten eller ingen forskjell på kognitiv utvikling eller perinatal dødelighet hos barn av mødre som fikk tiltaket under graviditeten sammenliknet med mødre som fikk vanlig oppfølging, og trolig liten ingen forskjell på kvaliteten på forholdet mellom mor og barn. Spedbarnets alder ved måling for disse utfallene er fra nyfødt opptil 91,2 måneder (7,5 år). Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Cuijpers og kollegaer (11). Oversikten omfatter 11 sammenlikninger som ble undersøkt i 9 studier med 553 mødre til sped- eller småbarn. 1 av studiene i metastudien inkluderte mødre til barn mellom 6 og 18 åre andre involverte mødre til barn i alderen nyfødt til 4 år. Tiltakene besto av støtteterapi, interpersonlig terapi, kognitiv atferdsterapi eller psykodynamisk terapi og ble sammenliknet med vanlig oppfølging eller venteliste. Antall terapisesjoner varierte mellom 8 og 16.
Dokumentasjonsgrunnlaget overlapper med oversiktene utført av Letourneau og Dennis (21) og Mihelic og kollegaer (7).
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget gir trolig psykologisk behandling for depresjon hos mor en moderat til stor forbedring i depresjon. Videre fører muligens behandlingen til forbedring i mental helse hos barnet og samspill mellom mor og barn. Dette ser vi også når det gjelder foreldre- eller ekteskapsstress, men det er større usikkerhet knyttet til dette effektestimatet. Tidspunkt for oppfølging er ukjent. Se hele GRADE-tabellen her.
I retningslinjer for barselomsorgen anbefales det individuelt tilpasset støtte framfor gruppebaserte og/eller rutinemessige tiltak for å forebygge depresjon (2).
I Norge tilbys blant annet fødselsforberedende kurs både kommunalt og privat, på sykehus eller på helsestasjon. Det kan være alt fra ett til mange møtepunkt, og det kan være gitt individuelt eller i gruppe. Innholdet i slike kurs kan blant annet inneholde mental og praktisk forberedelse, smerte og smertelindring og fødselens faser.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Dennis og Dowswell (20). Oversikten omfatter 7 studier med 3284 deltakere. Det var gravide kvinner, vurdert med eller uten økt risiko for fødselsdepresjon, eller par som skulle ha barn for første gang. Tiltakene var ulike gruppebaserte kurs med andre i samme situasjon som ble holdt av ulikt helsepersonell (helsearbeidere med terapeutisk videreutdanning, jordmødre, psykologer). Kursene omhandlet blant annet hvordan forsterke sosial støtte, håndtering av depresjon, og hvordan fungere som foreldrepar, inkludert konflikthåndtering og det å støtte hverandre. Resterende tiltak ble ikke beskrevet. Antall sesjoner varierte mellom 2 og 10, de fleste før fødsel, mens noen studier hadde 1 oppfølgingssesjon senest 8 uker etter fødselen. I flere studier ble det oppgitt at tiltakene ble gitt i tillegg til fødselsforberedende oppfølging, som også kontrollgruppen fikk.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det liten eller ingen forskjell på depresjonssymptomer hos gravide kvinner eller par som får kurs for å forebygge fødselsdepresjon sammenliknet med vanlig fødselsforberedende oppfølging. Ingen andre utfall er målt. Siste tidspunkt for oppfølging var mellom 12 og 52 uker etter fødselen. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Letourneau og Dennis (21). Oversikten omfatter 1 studie med 117 deltakere. Vi gjør oppmerksom på at den også rapporterer utfall fra 3 andre studier i 4 publikasjoner, uten å rapportere tall for disse utfallene. De er derfor ikke tatt med som del av dokumentasjonsgrunnlaget. Deltakerne i den inkluderte studien var kvinner som nylig har født og vurdert som å ha økt risiko for fødselsdepresjon (screenet med EPDS, ukjent cut-off). Tiltaket var 3 hjemmebesøk med tilbakemelding på samspill fra en sykepleier eller vitenskapelig assistent.
Effekter på mors responsitivitet i samspill med barnet som følge av samspillsintervensjon, er usikre på grunn av svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget. Den lave kvaliteten kommer av høy risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (kun 1 studie med få deltakere). Se hele GRADE-tabellen her. Oversikten rapporterer effekter på utfallene mors sensitivitet, samspill mellom mor og barn og foreldres opplevde kompetanse, men uten å rapportere tall. Effekter er derfor usikre.
Kognitiv atferdsterapi er en psykologisk behandling som gjennom det å lære ulike teknikker kan gjøre det lettere å mestre negative tankemønstre. Norske retningslinjer omtaler ikke denne behandlingsformen spesifikt for kvinner med fødselsdepresjon. Terapien tilbys både kommunalt og i spesialisthelsetjenesten for fødselsdepresjon, men også for andre psykiske vansker hos foreldre og barn.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Dennis og Dowswell (20). Oversikten omfatter 1 studie med 217 deltakere. Det var gravide kvinner (≤ 24 svangerskapsuke) som hadde vært screenet og blitt vurdert med høy risiko for depresjon (CES-D ≥ 16 og selvrapportert personlig eller familiehistorie med depresjon), men ikke diagnostisert med pågående alvorlig depressiv lidelse. Tiltaket besto av kognitiv atferdsterapi i form av 8 ukentlige sesjoner under graviditeten og 3 oppfriskningssesjoner 6, 16 og 52 uker etter fødsel.
Effekter av kognitiv atferdsterapi for å forebygge fødselsdepresjon sammenliknet med vanlig fødselsforberedende oppfølging
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det liten eller ingen effekt av kognitiv atferdsterapi for å forebygge fødselsdepresjon når det gjelder depresjonssymptomer hos gravide kvinner målt 52 uker etter fødsel. Ingen andre utfall ble målt. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Letourneau og Dennis (21). Oversikten omfatter 2 studier med 388 mødre med depressive plager (enten diagnostisert med alvorlig depressiv lidelse basert på DMS/SCID, eller med forhøyet depresjonsnivå vurdert med EPDS skårer ≥ 12 ved 6 ukers oppfølging etter fødsel). Tiltaket var kognitiv atferdsterapi og ble sammenliknet med vanlig oppfølging.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det en liten økning i mors opplevde stress som følge av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging, men konfidensintervallet inneholder både en mulig forskjell mellom disse gruppene og en mulig liten eller ingen forskjell. Se hele GRADE-tabellen her. Tidspunkt for oppfølging varierte fra ved endt behandling opptil 18 måneder etter fødsel.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Cuijpers og kollegaer (11). Oversikten omfatter 2 studier med 135 kvinner. I 1 av studiene var kvinnene diagnostisert med fødselsdepresjon. I den andre studien var kvinnene diagnostisert med depresjon, men barna var mellom 2,5 og 4 år. Tiltaket var kognitiv atferdsterapi, antall seksjoner var 10 og 16. Kontrollgruppen fikk vanlig oppfølging.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget fører kognitiv terapi for depresjon hos mor muligens til en bedring i barns mentale helse. Tidspunkt for oppfølging er ukjent. Se hele GRADE-tabellen her.
Interpersonlig terapi fokuserer på hvordan hjelpe pasienter til å mestre mellommenneskelige vansker bedre. Å arbeide med tap og rolleoverganger er sentralt for bedre å se og sette ord på egne følelser og behov. Norske retningslinjer omtaler ikke denne behandlingsformen spesifikt for kvinner med fødselsdepresjon. Slik samtaleterapi kan tilbys både kommunalt og i spesialisthelsetjenesten, også for andre psykiske vansker.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Dennis og Dowswell (20). Oversikten omfatter 5 studier med 467 gravide kvinner. I 4 av studiene var det kvinner vurdert med økt risiko for fødselsdepresjon. Tiltaket ble stort sett gitt som tillegg til vanlige fødselsforberedende kurs, og var gruppesesjoner basert på interpersonlig terapi. De ble gitt som 2–5 sesjoner under graviditeten, og eventuelt med individuell oppfølging etter fødselen. I 1 av studiene ble tiltaket gitt på klinikk mens kvinnene var innlagt, de resterende 3 omfattet kvinner utskrevet fra sykehuset. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig fødselsforberedende oppfølging uten at dette var nærmere beskrevet.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det trolig en liten reduksjon i depresjonssymptomer hos gravide kvinner som følge av interpersonlig psykoterapi for å forebygge fødselsdepresjon. Ingen andre utfall ble målt. Siste tidspunkt for oppfølging var mellom 6 og 52 uker etter fødsel. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Cuijpers og kollegaer (11). Oversikten omfatter 2 studier med 88 mødre. I 1 av studiene var kvinnene diagnostisert med fødselsdepresjon. I den andre studien var kvinnene diagnostisert med depresjon og mottok selv hjelp for psykiske vansker. Her var barna mellom 6 og 18 år,. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig oppfølging eller historisk kontroll.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget fører interpersonlig psykoterapi for depresjon hos mor muligens til en bedring i barns mentale helse. Se hele GRADE-tabellen her.
Retningslinjene for barselomsorgen sier at kvinner skal få anledning til å snakke med jordmor eller lege om sin opplevelse av fødselen (postpartumsamtale) (2). Det anbefales ikke formell samtale etter fødselen som har som formål å forebygge psykiske plager. For å forebygge depresjon anbefales individuelt tilpasset støtte framfor gruppebaserte og/eller rutinemessige tiltak.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Dennis og Dowswell (20). Oversikten omfatter 5 studier med 3536 nye mødre. I 3 av studiene var det oppgitt at de hadde opplevd fødselskomplikasjoner (som elektivt keisersnitt, indusert fødsel eller innleggelse av spedbarn på nyfødtavdeling etter fødsel). De fleste tiltakene var 1 sesjon med psykologisk debrifing like etter fødsel og før utskrivelse til hjemmet, noen fikk også en oppfølgingssesjon etter 6-8 uker etter fødsel. Sesjonene ble stort sett utført av trente jordmødre med eller uten trening på debriefing. Tiltakene omhandlet mulighet for å diskutere eventuelle negative hendelser knyttet til fødselen eller etter fødselen. Kontrollgruppen fikk vanlig oppfølging etter fødsel, med eller uten et kortere besøk av jordmor, og skriftlig informasjon om hvordan søke hjelp ved eventuelle vansker. Siste tidspunkt var mellom 12 og 52 uker etter fødsel.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget fører psykologisk debrifing etter fødsel til noe færre personer med depresjonssymptomer over klinisk terskel målt med standardisert måleinstrument. Samtidig inneholder konfidensintervallet både en mulig forskjell og liten eller ingen forskjell mellom de som fikk debrifing sammenliknet med vanlig oppfølging. Ingen andre utfall ble målt. Se hele GRADE-tabellen her.
De fleste gravide i Norge følges opp av fastlege eller jordmor. Retningslinjene for barselomsorgen sier at kvinnene skal ha hjemmebesøk av jordmor etter fødsel (2). Foreldre med kjente risikofaktorer for psykiske vansker kan få utvidet oppfølging. Retningslinjene for svangerskapsomsorgen framhever at denne type vansker skal fanges opp i løpet av svangerskapet, og adekvat hjelp skal tilbys (2). I helsestasjonens retningslinjer framgår det at hjemmebesøk kan være en del av et utvidet oppfølgingstilbud til familier som har ekstra behov (1). Kvinner som er deprimerte, kan også følges opp av fastlege. Mange helsestasjoner har utviklet tilbud om støttesamtaler til kvinner med fødselsdepresjon. I Norge er metodene "Tidlig Inn" og "Edinburgh-metoden" tiltak for tidlig innsats som er er implementert i mange kommuner.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Dennis og Dowswell (20) supplert av oversikten utført av Yonemoto og kollegaer (19). Oversikten omfatter 2 studier med 2235 kvinner uten kjente helseplager som nylig har født. Den ene studien undersøkte hjemmebesøk av helsesykepleier med støtte fra tverrfaglig team etter fødsel: ukentlig opptil 6 uker, annenhver uke opptil 12 uker og månedlig opptil 1 år etter fødsel. Den andre studien undersøkte fleksibelt, individualisert og utvidet hjemmebesøk av jordmor opptil 1 måned etter fødsel, inkludert screening av symptomnivå, henvisning til generalistlege ved behov og et ekstra hjemmebesøk mellom 10. og 12. uke. Spedbarnsdødelighet var også et eventuelt utfall som ble registrert. Kontrollvilkåret i studiene var vanlig oppfølging, inkludert 1 hjemmebesøk fra helsesykepleier og informasjon om mulige tjenester i førstelinjetjenesten, og ekstra besøk ved behov eller problemer.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det en reduksjon i depresjonssymptomer hos mødre som har fått hjemmebesøk av helsepersonell (forsterket oppfølging) sammenliknet med mødre som får vanlig oppfølging. Tidspunkt for oppfølging var 52 uker etter fødsel. Dokumentasjonsgrunnlaget for spedbarnsdødelighet er av svært lav kvalitet. Den lave kvaliteten skyldes usikker risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (kun 1 studie og få hendelser). Se hele GRADE-tabellen her.
I nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen omtales nytten av å ta i bruk kvinner med egenerfaring i fødselsomsorgen, blant annet som ammehjelpere (2).
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Dennis og Dowswell (20) og Letourneau og kollegaer (21). Oversikten omfatter 6 studier med 20 748 deltakere. De inkluderte gravide kvinner vurdert som å ha økt risiko for fødselsdepresjon, og kvinner etter fødsel (innen 6 uker) med og uten kjent risiko for å utvikle fødselsdepresjon. Tiltaket var telefonoppfølging fra en mor med historikk av fødselsdepresjon som hadde fått det bedre, psykoedukative gruppemøter før og etter fødsel, gruppeterapisesjoner basert på kognitiv atferdsterapi, hjemmebesøk av jordmødre pluss fra personell uten helsefaglig bakgrunn, og barselgrupper. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig oppfølging i kommunen.
Studiene er også dekket i andre sammenlikninger der dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra oversikten utført av Dennis og Dowswell (20) som rapporterer på andre utfall.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det trolig liten eller ingen forskjell på andel med depresjonssymptomer ved 6 ukers oppfølging sammenliknet med vanlig oppfølging, men trolig lavere sannsynlighet for depresjonssymptomer ved 12 til 16 ukers oppfølging. Langtidseffektene er usikre (målt ved 52 ukers oppfølging). Terskel for hva som ble definert som depresjonssymptomer, er ikke oppgitt i de fleste studiene, med unntak av 2 (EPDS > 12). Det er muligens mindre risiko for depresjonsdiagnose ved 12 ukers oppfølging. Når det gjelder utfallene mental utvikling hos barnet (Bayley MDI) og samspill under amming/mating, fører oppfølging fra lekpersoner muligens til liten eller ingen forskjell sammenliknet med vanlig oppfølging. Resultatene er usikre fordi konfidensintervallet inneholder både liten eller ingen forskjell og mulig bedring. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Dennis og Dowswell (20) og Letourneu og kollegaer (21). Oversiktene omfatter 2 studier med 743 kvinner etter fødsel med økt risiko for utvikling av fødselsdepresjon (i en studie screenet med EPDS uten å oppgi terskel, i den andre studien EPDS > 9). Tiltaket var telefonoppfølging fra en mor med historikk av fødselsdepresjon som hadde fått det bedre. Hun hadde fått en 4-timers treningssesjon. Telefonkontakten ble utført 4 ganger og varte i rundt et kvarter. Kontrollgruppen fikk vanlig oppfølging etter fødsel inkludert mulighet til selv å ta kontakt med sykepleiere og andre helsearbeidere i det offentlige helsevesenet.
Basert på dokumentasjonsgrunnlaget er det en fordelaktig effekt av telefonoppfølging i nyfødtperioden for å forebygge fødselsdepresjon sammenliknet med vanlig oppfølging målt 24 uker etter fødsel. Utfallet som ble målt, var andel kvinner med depresjonssymptomer over terskel på et standardisert instrument. Videre er det muligens liten eller ingen forskjell på stress knyttet til barneoppdragelse som følge av telefonoppfølging i nyfødtperioden. Resultatene er usikre fordi konfidensintervallet inneholder både liten eller ingen forskjell og mulig reduksjon i stress. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Lee og kollegaer (39). Oversikten omfatter 4 studier med 1274 deltakere. I 3 av studiene var deltakerne mødre med nyfødte spebarn, i 1 av studiene var deltakerne kvinner som nylig spontanaborterte. Tiltakene var basert på kognitiv atferdsterapi og besto blant annet av sesjoner på internett, telefonsamtaler, oppfølging fra en «coach» eller en terapeut, chatterom, atferdsaktivering, skriveøvelser og andre hjemmelekser med instruksjon og tilbakemelding. Tiltaket varte mellom 5 og 15 uker og ble sammenliknet med vanlig oppfølging, venteliste eller historisk kontroll.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget fører e-helsetiltak trolig til en reduksjon i depresjonssymptomer, men størrelsen på denne reduksjonen er usikker. Videre fører muligens tiltaket til at færre oppfyller diagnostiske kriterier for depresjon. Når det gjelder studien med kvinner som nylig spontanaborterte, målte denne også symptomer på angst og komplisert sorg. Her er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet, og effektene er derfor usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (kun 1 studie med få deltakere), studiedesign (et av utfallene er målt som observasjonsstudie) og at mål på usikkerhet ikke er oppgitt. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Dennis og Dowswell (20). Oversikten omfatter 1 studie med 683 mødre uten kjente helseplager som fødte enten i et landlig område eller i et byområde. Studien ekskluderte tenåringsmødre eller kvinner som hadde uplanlagt keisersnitt. Tiltaket var et brev med avtaledato for å møte lege med generalistkompetanse 1 uke etter utskrivelse fra sykehus etter fødsel sammenliknet med å møte legen da barnet var 6 uker gammelt.
Studien er også dekket i andre sammenlikninger der dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra oversikten utført av Dennis og Dowswell (20) som rapporterer på andre utfall.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det muligens tilsvarende effekt av det å få oppfølging av fastlege 1 uke etter utskrivelse sammenliknet med oppfølging ved seks uker på andel kvinner med depresjon. Utfallet ble målt 24 uker etter fødsel. Ingen andre utfall ble målt Se hele GRADE-tabellen her.
De ulike instansenes plikter og krav til samhandling er beskrevet i nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (2). Allmennlegetjenesten har koordinerende ansvar for kvinnens behov for medisinske tjenester.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Dennis og Dowswell (20). Oversikten omfatter 3 studier med 20 417 deltakere. Det var gravide kvinner, og den minste studien (n = 224) besto av kvinner med ukompliserte tvillinggraviditeter. Det var ulike tiltak før og etter fødsel, både i kommunehelsetjenesten og på sykehuset, der ulike helsetjenester som fødselslege, fastlege, jordmor og en fast kontaktperson i kommunen over 2 år, var involvert. Tiltakene kunne være kurs før og etter fødsel, informasjon om hvor man kan søke hjelp ved behov og opplæringsprogram for generalistleger og sykepleiere som jobber med mors helse. Fokus var på økt kontinuitet mellom helsetjenestene, at oppfølgingen skulle henge sammen, og at familiene skulle ha informasjon om helsetjenester og oppmuntres til å bruke dem. Tiltaket i 1 studie var et program ("PRISM"), i de andre studiene var det team av jordmor ("Twin Midwife Advisor" og "Twin Midwifery Care"). Tiltakene ble sammenliknet med vanlig oppfølging.
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det trolig liten eller ingen forskjell på andel kvinner som skårer over terskel på depresjonssymptomer mellom modellene som har vært utprøvd for økt kontinuitet, sammenliknet med vanlig oppfølging. Siste tidspunkt for oppfølging var mellom 8 og 52 uker etter fødselen. Ingen andre utfall er målt. Se hele GRADE-tabellen her.
Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av Tiltakshåndbokas redaksjon.
Behandlingsformene og norske retningslinjer er omtalt av Gro Vatne Brean, spesialrådgiver i seksjon for sped- og småbarn, RBUP Øst og Sør.
Astrid Dahlgren, tidligere redaktør Tiltakshåndboka, Lise-Mette Eidet, tidligere rådgiver RBUP Øst og Sør og Ingrid Borren, assisterende redaktør tiltakshåndboka, vurderte dokumentasjonsgrunnlaget for fødselsdepresjon i september 2021. 8 oversikter ble vurdert, 3 ble ekskludert da de ikke hadde sett på effekter på barn. 5 oversikter ble omtalt og inkludert (Brouwer og kollegaer (2018), Cluxton-Keller og Bruce (2018), Molyneaux og kollegaer (2018), Huang og kollegaer (2020), Rayce og kollegaer (2020). Disse omtalte behandlingsformer som ikke tidligere var beskrevet i kapittelet.
Ingeborg B. Lidal, overlege TRS kompetansesenter for sjeldne diagnoser, Sunnaas sykehus, Sølvi Biedilæ, seniorrådgiver RBUP Øst og Sør og Astrid Dahlgren, tidligere redaktør Tiltakshåndboka RBUP Øst og Sør oppdaterte kapittelet i august 2021. 25 nye oversikter ble vurdert for inklusjon, 23 av disse ble lagt til hovedomtalen. 18 av disse omhandler forskning på ernæring og kosttilskudd for gravide eller for for tidlig fødte barn. 7 av disse oversiktene var tomme (Ng og kollegaer (2019), Amissah og kollegaer (2021), Dempsey og Milletin (2021), Basuki og kollegaer (2013), Brown og kollegaer (2019), Thanigainathan og Abiramalatha (2021), Premkumar og kollegaer (2019)). 5 omtaler andre tiltak, herunder fysisk aktivitet i svangerskapet (Nino Cruz og kollegaer (2018)), video feedback for foreldre (O'Hara og kollegaer (2019)), neonatal terapi (Khurana og kollegaer (20209), NBAS/NBO (Barlow og kollegaer (2018)), samt tiltak igangsatt på nyfødtintensivavdelingen for å stimulere motorisk og mental utvikling (Soleiman og kollegaer (2020)). 2 oversikter ble ekskludert (Balldin 2018 og Fitton 2019). 1 oversikt i det opprinnelige dokumentasjonsgrunnlaget om NIDCAP utgikk (Ohlsson (2013)) og ble erstattet av ny kunnskap (Soleiman og kollegaer (2020)).
1,2
1,2
1,3
1,4
1,3
1,3,4
1,3,4
1,3,4
4,5
3,4,5
3,4,5
3,4,5
3,4,5
3,4,5
1
1,2,3
1,2,3
1,2
1,2
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1
1,2,3
1,2
1,2
2,3,4,5
1,2,6
3,4
1,3
4
3,4
1,2
1,2
1,2
1,2,3
1,2,3
1,2
1,2
1,2,3
1,2
1,2
1,2,3
1,2
1,2
1,2
1,2,4
1,2,4
1,2
1,2,3,4
1,2,4
1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,4
1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,4
1,2
1,2,4,5
1,2,3
1,2,4
1,2,4
1
2,3,4
1
1
4
1,3
1,2,3
1,2,3
1
1,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1
1,2,3
1,2,3
1,2
1
2
1,2
1,2
1,3
1,2,3
1,2
1
1
1
1,2
1
1,2
1
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2,3
2,3
2
2
1,2
1,2,4
2
2
2
2
1,2,3
1,3
1
1,2,3
1,4
1,2,3,5
1,2
1,2,3
1,2,3
3,6
3,6
1,2,3,7
1
1,2,3
1,7
1,2,3
2,3,6
2,3,6
2,3,6
2,3,6
1,2
1,3,4
3,4
3,4
4,5
1,2,3
2,3
2,3
1,2,3
1,2
1,2,3
1,2,4
1,2
1
1
1
1
1
1,2,3
1,2
1,2
1
1,2
1,2
1
1,2
1,2
1,2
1
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2
1,2
1,2,3
1,2,3
1
1
1
1,2
3,4
3,4
3,4
1.
2,3
1
1
1,2
3,4
5
1,3,5
3,5
6
3,4,5
3,5
6
1,2
1,3
1
1,4
1,3
2,5
1
1,2
1,2
2,3,4
1
4,5
1,5
4,5
1
1
2
1,2
1,2
1,2,3
2,3
4,5
1,2
1
1,2
1,2
1
1,2
1
1
1,2
1,3
1
1,2
1
1,2,3
1,2,3
1
1
1,2
1,2,3,4
1,2
1,2
1
2,3
1
2,3
4
1
2
1
1,2
1
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
2,3,4
4
2,4
5
1,2
1,3
4
1,4
1,2
3,5
3,5,6
1,3
1,2,3
2,3
2
2,3
2
2,3
1
1
1,2
2
1,2
1,2,3
1,3,4
1,3,4
1,3
1,3,4
1,3
1
3,4
1,2,3
1,3
2,3,4
1,2
1
1,3,4
1,3
1,3
1,2,3,5
1,2
1,2
1,2
1,2,3
1,2,3
1
1,2
1
1,2,3
1,2
1,2,3
1
1
1,2
1,2,3
1,3
1,2
1,2,4
1,2
1
1,2
1,2,3,4,5
1,2,3,5
1,2
1
Det finnes retningslinjer, veiledere og en rekke andre ressurser som kan være til nytte for familier med sped- og småbarn. Disse er listet opp nedenfor.
Prioritering:
Prioriteringsveileder – Psykisk helsevern for barn og unge
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge
Retningslinje – Tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge
https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/tidlig-oppdagelse-av-utsatte-barn-og-unge/
Pårørendestøtte:
Min plan app:
https://www.helsebiblioteket.no/psykisk-helse/aktuelt/min-plan-norsk-app-for-kriseplan
Pårørendes rettigheter
https://helsenorge.no/parorende/parorendes-rettigheter
Pårørendeveileder – veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/parorendeveileder
Regjeringens strategi for foreldrestøtte 2018–2021
Rus:
Nasjonal faglig retningslinje – Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet
Samhandling og pasientforløp:
Pakkeforløp for psykisk helse og rus
https://www.helsedirektoratet.no/tema/psykisk-helse
Veileder – henvisninger til spesialisthelsetjenesten
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/henvisningsveileder
Veileder – Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
https://helsedirektoratet.no/individuell-plan-rehabilitering-og-habilitering
Veileder – Barn og unge med habiliteringsbehov: Samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand
https://www.helsedirektoratet.no/tema/rehabilitering-habilitering-og-individuell-plan
Medvirkning og kommunikasjon:
Brukermedvirkning
https://www.helsedirektoratet.no/tema/brukermedvirkning
Nettkurs i kunnskapsbasert praksis
http://www.helsebiblioteket.no/kunnskapsbasert-praksis
Samvalg – ta egne valg i samråd med helsepersonell
Sunn Skepsis – trygg helseinformasjon på nett for pasienter
Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (PDF)
Selvhjelp:
Selvhjelp Norge
Oversikt over lærings- og mestringstilbud i Norge
https://helsenorge.no/helsehjelp/laring-og-mestring
Littsint. Sinnemestring for foreldre
Mamma Mia – et selvhjelpsprogram laget for å fremme trivsel og helse i tiden før og etter fødselen
http://sanitetskvinnene.no/mamma-mia
Forebyggende og kommunalt arbeid:
Psykisk helse og livskvalitet – lokalt folkehelsearbeid
Tvang:
Tvang i psykisk helsevern
https://www.helsedirektoratet.no/tema/tvang-i-psykisk-helsevern
Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer (PDF)
Legemiddelbruk:
Råd om medisinbruk til gravide og ammende
Norsk legemiddelhåndbok
Sundhedsstyrelsen Danmark. Medikamentell behandling av psykisk lidelse hos barn og unge
Medikamenter i barne- og ungdomspsykiatri
Pasientforeninger og andre støtteressurser:
Landsforeningen 1001 dager
https://www.landsforeningen1001dager.no/
Mental Helse
proLAR - Nasjonalt forbund for folk i LAR
Pårørendesenteret
http://www.parorendesenteret.no
RIO – en landsdekkende brukerorganisasjon på rusfeltet
Rådet for psykisk helse
