Tilstandsgruppe: sped- og småbarn

Utredning kan gjøres både tverretatlig og tverrfaglig. Retningslinjene for helsestasjons- og skolehelsetjenesten angir at gjennom helsestasjonsprogrammet bør alle barn mellom 0 og 5 år få tilbud om regelmessige konsultasjoner på helsestasjonen (1). Tilbudet i helsestasjon 0–5 år bør ifølge dette innebære et standardisert program med 14 konsultasjoner, inkludert et hjemmebesøk til nyfødte. Målet med helsestasjonsprogrammet er:

• at foreldre opplever mestring i foreldrerollen
• å bidra til godt samspill mellom foreldre og barn
• å fremme fysisk, psykisk og sosial utvikling hos sped- og småbarn
• å forebygge, avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt
• å avdekke fysiske og psykiske utviklingsavvik tidlig
• å bidra til at barn får oppfølging og henvises videre ved behov

I tillegg til de 14 konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet anbefaler nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen hjemmebesøk av jordmor (2). Helsestasjonen skal tilby helseundersøkelse med lege når barnet er 6 uker, 6 måneder, 1 år og 2 år. Rutinemessige undersøkelser skal bidra til å forebygge og identifisere risikofaktorer for utvikling av fysiske og psykiske helseproblemer. Videre presiseres det at helsepersonell ved helsestasjon har ulik kompetanse, ulik erfaring og ulike oppgaver, men samarbeider om undersøkelse, bidrar til økt faglig kvalitet og tverrfaglige drøftinger, refleksjon rundt barnet og løpende evaluering.

Dersom helsestasjonen avdekker avvik eller utfordringer knyttet til barnets fysiske, psykiske, kognitive eller psykososiale utvikling, må helsepersonellet avklare videre tiltak sammen med barnets foreldre. Hva dette skal være, vil kunne avhenge av hva som finnes tilgjengelig i kommunen. Kommunepsykolog, PPT, fysioterapeut og barneverntjenesten kan være relevante hjelpeinstanser. Det kan også være nødvendig å henvise til spesialisthelsetjenesten. Avhengig av problematikken vil både pediatriske avdelinger, habiliteringstjenesten eller BUPs sped- og småbarnsteam være relevant. I prioriteringsveilederen Psykisk helsevern for barn og unge presiseres det at ved alvorlig bekymring for barn mellom 0–2 år har barnet rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, med en frist på 6 uker for start på utredning (3). Aktuell hjelp er: «Utredning, samspillskartlegging samt veiledning av foreldre, skole, barnehage og nettverk. I mange tilfelle direkte arbeid med samspill og foreldreferdigheter.» Det tas høyde for at individuelle forhold kan endre rettighetsstatus eller frist for start av helsehjelp for enkelte pasienter:

Når det gjelder alvorlig bekymring for barn mellom 3–6 år, har de også krav på nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, men for disse er fristen 8 uker (3). Utredningen er lik som for de yngre, det er de samme individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start av helsehjelp.

Videre følger en kort beskrivelse av utredning av psykisk helse hos sped- og småbarn. For utfyllende informasjon se norske retningslinjer og pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser hos barn og unge (1-4).

 

Det å utrede sped- og småbarn er krevende da de på annen måte enn eldre barn er mer avhengig av sine omsorgspersoners fungering, både her og nå og over tid (5). Videre er de mer sårbare for egne indre prosesser og ikke minst for ytre påvirkning. 

Klinikeren som skal vurdere barnet, må ha god nok kunnskap om utviklingspsykologi og samspill og vite noe om hvordan voksnes patologi kan påvirke barnet. Det å kunne vurdere både barnets og ikke minst den voksnes tilknytning og ha evne til å mentalisere rundt dette er nødvendig. Dette innebærer også at barnets (om mulig) og familiens egen opplevelse og erfaring må innhentes. Å lage en god relasjon til foreldrene er derfor nødvendig for å kunne utrede spedbarn (6).

Utredningen bør inneholde en vurdering av barnets temperament, generelle fungering og ikke minst kognitive fungering (7). Videre bør utredningen ha som formål å beskrive hvilke beskyttelses- og sårbarhetsfaktorer som er rundt barnet og familien. Her må man blant annet ta høyde for den gjensidige vekselvirkningen mellom barn og foreldre (transaksjonsmodellen) (8). Et urolig spedbarn vil i et omsorgsmiljø med tålmodige og erfarne foreldre som hjelper barnet med egenregulering, antageligvis ha det bedre enn et barn med engstelige eller umodne foreldre. Et åpent, nysgjerrig barn med god kognitiv fungering vil bedre kunne tåle engstelige foreldre. Et åpent, nysgjerrig og utforskende barn med god kognitiv kapasitet vil også utvikle seg annerledes enn et barn med lavere kognitiv fungering og mye uro, selv om foreldrene tilbyr mye av det samme. For klinikeren er det avgjørende å vurdere hva som er «godt nok», hva som er begynnende skjevutvikling og hva som er psykisk uhelse.

Barn som har somatisk sykdom (som f.eks. en infeksjon, genetisk, metabolsk eller nevrologisk), kan vise dette gjennom mange av de samme symptomene som ved psykisk lidelse (9). Fysisk og psykisk helse er tett sammenvevd. Ved mistanke om skjevutvikling og andre vansker hos sped- og småbarn må utredningen også omfatte en grundig somatisk undersøkelse.

 

Utredning av psykisk helse hos sped- og småbarn forutsetter kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling, samt kunnskap om tilknytning, relasjon og overføringsmekanismer (3). Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. Diagnoser bør settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater på grunnlag av en tverrfaglig drøfting (3). Som barn i BUP skal diagnostiseres med ICD-10 (3), kan også problemer hos sped- og småbarn beskrives ved hjelp av kodeverket Klassifisering og diagnostisering av psykisk helse og utviklingsforstyrrelser i sped- og småbarnsalder (DC:0–5) (9):

 

Akse I                   Primærdiagnose

Akse II                  Relasjonsforstyrrelse (fokus på barnets relasjon til omsorgspersoner)

Akse III                 Medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser og tilstander

Akse IV                 Psykososiale stressfaktorer

Akse V                  Funksjonelt emosjonelt utviklingsnivå

 

Utredning kan innebære et bredt spekter av metoder. I tillegg til vanlige samtaler anbefaler Helsedirektoratet systematisk bruk av standardiserte instrumenter i utredningen. Bruken av slike instrumenter kan selvfølgelig ikke erstatte klinisk skjønn, men kan være nyttige hjelpemidler i den diagnostiske vurderingen. 

 

Generelt kan man si at det er viktig å ha verktøy som sier noe om barnets utviklingsmessige status, kognitive kapasitet, om relasjoner/samspillet, om tilknytning og ikke minst om foreldrenes evne til å reflektere eller mentalisere rundt dette. I menyene til venstre finner du verktøy som kan være relevante for utredning av vansker knyttet til sped- og småbarn. Instrumentene veileder for eksempel klinikeren til å innhente informasjon om et bredt spekter av symptomer og funksjoner. De kan også bidra til vurderinger av alvorlighetsgrad ved hjelp av forskningsbaserte grenseverdier og normer. Instrumentene kan også brukes under behandlingsforløpet for å evaluere effekten av behandlingen. Les mer om standardiserte instrumenter her.

 

 

DC:0–5 er ment å utfylle DSM-V og ICD-10, og ble første gang introdusert i 1994 under navnet DC:0–3. Manualen ble revidert i 2005 og i 2016 og omfatter nå aldersgruppen 0–5 år. Manualen er utviklet for å organisere informasjon og bedre beskrive det lille barnet. DC:0–5 tar høyde for kompleksiteten ved småbarns raske utvikling, typiske utviklingsforstyrrelser, psykisk uhelse og, ikke minst, det relasjonelle aspektet. På samme måte som for ICD bør også DC:0–5 gjøres tverrfaglig.

I DC:0–5 kan man gjennom observasjoner og ulike utredningsverktøy skaffe seg et best mulig bilde av barnet. Det er viktig å ta høyde for at det lille barnets spesifikke symptomer må beskrives, men også sees i relasjon til omsorgsmiljøet. Dersom man adresserer spesifikke symptomer, kan man legge til rette for å forebygge ytterligere symptomutvikling og skjevutvikling.

DC:0–5 tar gjennom hver av aksene høyde for den kompleksiteten det er å forstå det lille barnets psykiske uhelse. Erfaringsmessig kan det være lurt å begynne med akse V der man undersøker barnets utviklingsmilepæler og kompetanse. I akse IV vurderer man psykososiale stressfaktorer. I akse III får man en oversikt over barnets fysiske helse. I akse II ser man på relasjonen mellom omsorgsgiver og barnet, og mellom omsorgsmiljøet generelt og barnet. Det tas her høyde for at barnet ikke bare utvikler seg i én relasjon, men i flere relasjoner. 

Graden av adaptiv fungering deles inn i 4 ulike nivåer, fra godt tilpassede til gode-nok relasjoner via utfordrende til bekymrende relasjoner, så via belastede til forstyrrede relasjoner, der forstyrrelsen i relasjonen er tydelig innenfor det kliniske området og intervensjon er indikert – til dysfunksjonelle og skadelige relasjoner, der intervensjon er helt nødvendig. 

På samme måte ser man graden av adaptiv fungering i omsorgsmiljøet. Den siste aksen, akse I, beskriver kliniske forstyrrelser. Det er viktig å påpeke at i en klinisk populasjon er det omtrent like mange barn som får en akse I-diagnose som en akse II-diagnose, og man kan også ha flere diagnoser samtidig. Akse I-diagnosene i DC:0–5 samsvarer til en viss grad med akse I-diagnosene i ICD-10 og er beskrevet i egne emnekapitler i Tiltakshåndboka.

I DC:0–5 er de kliniske forstyrrelsene delt inn i 8 hoveddeler, der hver del representerer en klynge av forstyrrelser: nevrobiologiske forstyrrelser, sanseprosesseringsforstyrrelser, angstforstyrrelser, stemningsforstyrrelser, forstyrrelser knyttet til søvn, mating og gråt, tvangsmessige forstyrrelser, traumer, stress og deprivasjonsforstyrrelser og relasjonsforstyrrelser. Til hver av forstyrrelsene er det knyttet ulike symptombilder, kriterier for å oppfylle diagnosen, krav til alder, komorbiditet, prevalens og så videre. Det presiseres at symptomene må påvirke barnet på en eller flere av følgende måter:

Videre presiseres det at man må se symptomene opp mot barnets utviklingsnivå. For de minste barna er temaer som regulering av følelser, mat, søvn og gråt grunnleggende utviklingsoppgaver, men for mye strev med dette kan gi symptomer på vansker. Det kan derfor være krevende å avklare når noe er patologisk. DC:0–5 prøver å ta høyde for dette og setter en ramme rundt mengde og lengde på symptomene og ved hvilken alder psykopatologi kan sees.

 

DC:0–5 beskriver symptomer på separasjonsangst, sosial angst og generalisert angst, selektiv mutisme, «inhibition to novelty» og andre angstformer hos barn mellom 0 og 5 år. Det er viktig å vurdere dette, også hos de minste, da tidlig angst med riktig hjelp kan avhjelpes, men den kan også vedvare. Det samme gjelder mange av de andre kliniske forstyrrelsene som depresjon, tvangslidelser og ikke minst traumer. Det er også mer spesifikke lidelser knyttet til de minste: mat/søvn/gråt, sanseprosessering og ikke minst relasjonsforstyrrelse.

 

Det er også utviklet en «crosswalk» der man ser overgangen mellom ulike diagnoser til både DSM-5 og ICD-10. Denne kan det være viktig for klinikeren å ha med seg (10).

Forfattet av: Gro Vatne Brean, klinisk psykolog og spesialrådgiver, seksjon for sped- og småbarn RBUP Øst og Sør.

Redigert av: Astrid Dahlgren, tidligere seksjonsleder RBUP Øst og Sør / tidligere redaktør Tiltakshåndboka.