Hvordan oppleves det å ha traumerelaterte lidelser?

Reaksjoner på traumatiserende hendelser kan komme raskt eller utvikle seg mer gradvis. Barn og ungdom som har opplevd kronisk stress og krenkelser kan få grunnleggende vansker med å regulere både oppmerksomhet, følelser og kroppslig aktivering. Dette kan igjen gi atferdsmessige og sosiale vansker. Slike hendelser behøver ikke medføre langvarige plager, men kan gjøre at barnet mister ferdigheter i en periode (f.eks. tisser på seg), får smerter (i hode/mage), søvnvansker, eller blir unnvikende, engstelig og frustrert. Traumatisering kommer til uttrykk på ulike måter avhengig av hvor barn og unge er i sin utvikling, og det er derfor variasjon i hvilke utviklingsoppgaver som rammes. Noen barn kan av ulike årsaker føle skam, lojalitet, ubehag og mistillit, og kan ha problemer med å snakke om de vanskelige hendelsene. Ved PTSD-diagnose kan barnet oppleve gjentatte og uønskede tanker, bilder og sensoriske opplevelser fra det som skjedde, som kommer tilbake i våken tilstand eller i drømme. Gjenopplevelser hos barn kan komme til uttrykk gjennom repeterende og endret atferd, bl.a. gjennom lek, og ved at barnet oppfører seg som om noe farlig skal skje. Gjenopplevelse ledsages av ubehag og/eller fysiologiske reaksjoner (kvalme, smerter, spiseforstyrrelse, trøtthet og utmattelse). Skyld, skam, nedsatt selvbilde, unngåelse og/eller mistillit til andre og framtiden kan være typiske symptomer. Ved tidlige traumer kan barnet også utvikle tilknytningsvansker til omsorgspersoner. Noen utvikler dissosiative reaksjoner, der barnet fokuserer oppmerksomheten bort fra de vonde følelsene gjennom endring i bevissthetstilstand og «kopler ut» de vonde følelsene.

 

Hvorfor utvikler noen traumerelaterte lidelser?

Hvorvidt barnet utvikler traumerelaterte lidelser, og hvordan de gir seg utslag, avhenger av alvorlighetsgrad av hendelsen, varighet og hvilket utviklingsstadium barnet er på når den inntreffer, samt hvordan omgivelsene klarer å støtte barnet. Traumatiske hendelser behøver ikke medføre skade og bør derfor omtales som potensielt traumatiserende hendelser. Sensitive omsorgspersoner som hjelper barnet med å forstå det som har skjedd, til å tåle de emosjonelle reaksjonene og til å reetablere opplevelsen av trygghet, vil bidra til å øke sannsynligheten for at de akutte reaksjonene avtar. Noen utvikler symptomer på posttraumatisk stresslidelse med gjenopplevelser, unngåelse og en sterk opplevelse av fare. Vedvarende psykososiale belastninger slik som vold, rus, og manglende omsorg, er ikke nødvendigvis enkelthendelser av katastrofekarakter, men kan innebære kronisk stress som kan forstyrre barnets utviklingsoppgaver over tid. Kombinasjonen av høyt stress over tid og manglende reguleringsstøtte fra omsorgsgivere anses i dag som mest skadelig for barns utvikling 

 

Hva skal man tenke på når det gjelder valg av tiltak?

Pakkeforløp for behandling og oppfølging i psykisk helsevern for barn og unge understreker at den unge og/eller foresatte skal være informert om de ulike behandlingsformene tjenesten tilbyr. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset den unges og/eller foreldres ønsker og behov. Behandlingsalternativer, herunder legemiddelbruk skal drøftes med den unge og/eller foresatte, og deres preferanser skal lyttes til. En grundig utredning av barnet er viktig før behandling iverksettes.

 

Hva sier forskningen om effekter av tiltak?

Tiltak for barn som har vært utsatt for traume uten PTSD

• Overordnet sett er det liten eller ingen viktig forskjell mellom gruppene som får psykologisk terapi sammenliknet med ingen eller annen behandling med hensyn til reduksjon i PTSD-symptomer. Effektene på andre utfall eller symptomer er små eller usikre.
• Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) ser ut til å redusere PTSD-symptomer (oppfølging < 6 md) samt antallet barn som får PTSD-diagnose på kort sikt, når man sammenlikner med ingen eller vanlig oppfølging.
  • Basert på den tilgjengelige forskningen er det liten eller ingen viktig forskjell mellom TF-CBT og psykoedukasjon på PTSD-symptomer. Effekter på andre utfall er usikre.
  • Effektene av TF-CBT sammenliknet med andre behandlingsformer, herunder EMDR, er usikre.
• For følgende behandlingsformer er effektene usikre: standard kognitiv atferdsterapi, korte psykoedukasjonelle tiltak, foreldretrening, multisystemisk familieterapi, EMDR, selvhjelp, massasje, interpersonlig psykoterapi, nevrofeedback, leketerapi, yoga og akupunktur.

 

Tiltak for barn som har vært utsatt for traume med PTSD

• Overordnet sett viser forskningen at barn med PTSD kan ha godt utbytte av psykologisk terapi og kan forvente en moderat reduksjon av sine symptomer gitt at de får slik behandling. Langtidseffektene er imidlertid usikre. Effektene på andre utfall er usikre.
• Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) ser overordnet sett ut til å gi kunne gi positive effekter for barn med PTSD. Sammenliknet med vanlig eller ingen behandling kan TF-CBT muligens gi en stor reduksjon av PTSD-symptomer, angst- og depresjonssymptomer og antall barn med PTSD-diagnose opp til 18 måneders oppfølging, samt reduksjon i eksternaliserende og internaliserende vansker og bedret funksjon ved kortere tids oppfølging.
  • Sammenliknet med støttende veiledning gir TF-CBT en moderat til høy reduksjon i PTSD-symptomer, også ved lengre tids oppfølging (12 md), samt en reduksjon i antall barn med PTSD-diagnose. TF-CBT kan også muligens føre til en reduksjon i angst- og depresjonssymptomer, men langtidseffektene er usikre. Det ser ut til å være liten viktig forskjell på de to behandlingstypene når det kommer til atferdsrelaterte mål. Samlet sett ser TF-CBT ut til å gi bedret funksjon og mindre frafall fra behandling.
  • Sammenliknet med EMDR er effektene usikre for samtlige utfall, men det er noe mindre frafall i TF-CBT-gruppen.
  • Effektene av TF-CBT sammenliknet med andre behandlingsformer, herunder somatisk og psykologisk behandling, er usikre.
• Støttende rådgivning sammenliknet med ingen oppfølging gir muligens liten eller ingen reduksjon i PTSD-symptomer og i depresjonssymptomer. Støttende rådgiving kan imidlertid gi forbedret funksjon ved 3 måneders oppfølging, samt at færre frafaller behandling.
• Overordnet sett er effekten av familieterapi usikker sammenliknet med ingen oppfølging, men i forskning som er utført, er det flere som frafaller behandling blant de som får familieterapi.
• For følgende behandlingsformer er effektene usikre, enten fordi foreliggende forskning er mangelfull eller fordi det ikke er utført studier på barn og unge: EMDR, foreldretrening, psykodynamisk terapi, psykologisk og somatisk oppfølging (EFT), leketerapi og medikamentell behandling (D-cykloserin i kombinasjon med eksponeringsterapi), psykologisk-fokusert debriefing, atferdsterapi, selvhjelp og hypnoterapi.

 

Tiltak for barn som har vært utsatt for omsorgssvikt og misbruk

• Tilknytningsbaserte tiltak har en del positive effekter for barn utsatt for omsorgssvikt og misbruk: Flere får trygg tilknytning og mindre desorganisert tilknytning sammenliknet med vanlig oppfølging. For unnvikende tilknytningsstil er effektene er usikre. Videre ble det observert en nedgang i kortisolnivå blant de som fikk tilknytningsbaserte tiltak, samt at tiltaket antakelig gir forbedring av tilbaketrekning, sosiale problemer, tankeproblemer, oppmerksomhetsproblemer og aggressiv atferd over tid.
• Psykoedukasjon gir muligens en liten reduksjon i internaliserende atferd, men det er stor usikkerhet knyttet til hvor klinisk relevant denne reduksjonen er. For andre utfall er effektene usikre.
• Foreldre–barn-interaksjonsterapi: PCIT gir liten eller ingen forskjell på eksternaliserende vansker sammenliknet med ingen eller vanlig oppfølging. Ingen andre utfall er målt.
• For følgende behandlingsformer er effektene usikre, enten fordi foreliggende forskning er mangelfull eller fordi det ikke er utført studier på barn og unge: foreldretiltak (også med traumefokus), EMDR, psykoterapi (counselling), familieterapi, tiltak i fosterhjem, standard kognitiv atferdsterapi, psykoterapi, likemannstiltak, kunstterapi, leke-/aktivitetsterapi, forsterket oppfølging i barnehage / annet dagtilbud, dyreassistert terapi og språkterapi.

 

Tiltak for barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep

• TF-CBT ser ut til å ha fordelaktige effekter for barn som har opplevd seksuelle overgrep. TF-CBT gir trolig en reduksjon av PTSD-symptomer og symptomer på depresjon og angst opp til 1 år etter behandling. For seksualisert atferd er effektene usikre. På eksternaliserende atferd ser det ut til å være liten eller ingen forskjell. For foreldrenes evne til å håndtere barnets atferd er det muligens en korttidseffekt rett etter tiltaket, men langtidseffekten er usikker. Effekter på foreldres støtte til barnet er usikre.
  • Effekter av TF-CBT med foreldretrening sammenliknet med ingen behandling eller sammenliknet med TF-CBT kun for foreldre er usikre.
• Selektive serotoninopptakshemmere (SSRI) i kombinasjon med kognitiv prosesseringsterapi kan muligens gi en forbedring i global fungering ved korttidsoppfølging (12 uker) sammenliknet med kognitiv prosesseringsterapi alene. Det er liten eller ingen viktig forskjell i frafall fra behandling blant de som får medisiner og de som ikke får det.
• For følgende behandlingsformer er effektene usikre, enten fordi foreliggende forskning er mangelfull eller fordi det ikke er utført studier på barn og unge: multisystemisk familieterapi, psykodynamisk terapi og gruppebasert behandling for barn.

 

Tiltak for barn som har vært utsatt for fysiske overgrep

• Psykososiale tiltak kan gi en moderat til stor forbedring i eksternaliserende vansker hos barn som har opplevd fysiske overgrep, både rett etter endt behandling og ved lengre tids oppfølging (8 måneder etter at tiltaket ble gitt). Effekter på andre utfall er ikke kjent.
• Forskningsgrunnlaget for effekter av kognitiv atferdsterapi for denne gruppen er mangelfullt og det er derfor vanskelig å vurdere nytten av denne behandlingsformen i praksis.

 

Tiltak for barn som har opplevd kjønnslemlestelse

For denne målgruppen er det usikkert hvilket tiltak som virker, da det ikke er funnet noen studier av tiltak for barn som har opplevd kjønnslemlestelse.

 

Tiltak for barn som har opplevd naturlige og menneskeskapte katastrofer og krig

• Universelle skolebaserte tiltak kan redusere symptomer på PTSD for barn utsatt for naturkatastrofer, krig eller terrorisme (oppfølging < 1 år). For barn og unge med kjent risiko, kan skolebaserte tiltak også trolig redusere symptomer på PTSD.
• Psykologisk debriefing gitt som en enkeltsesjon ser ut til å ha liten eller ingen viktig effekt på symptomer og personer med PTSD-diagnose (oppfølging <8 md)
• EMDR viser lovende effekter for barn og unge som har opplevd naturlige og menneskeskapte katastrofer, men resultatene er usikre. Oppfølgingstiden i disse studiene er ukjent.
• Skriveterapi er en behandlingsform som er evaluert for denne gruppen men som det samlet sett er vanskelig å konkludere om nytten av. Tiltakene som er evaluert, er av svært ulik karakter / med ulikt innhold, og ga forskjellige konklusjoner.
• Kognitiv atferdsterapi har vært utprøvd hos barn og unge med ulike traumeerfaringer fra krig, ulykke og katastrofer, og her finner forskningen samlet sett lite sammenfallende og usikker effekt på symptomer på PTSD på tvers av studiene. Ingen andre utfallsmål er rapportert.
• For følgende behandlingsformer er effektene usikre for barn som har opplevd naturlige og menneskeskapte katastrofer: krisetiltak, psykoedukasjonelle tiltak, narrativ terapi (KIDNET), annen psykologisk terapi (Treating Grief and Child Trauma), tankefeltterapi, ruminasjonsfokusert terapi, og stressreduksjonstiltak (Mind-Body Skills Group).

 

Tiltak for barn som har opplevd flukt og asyl

• Kognitiv atferdsterapi gir muligens forbedring av symptomer på PTSD og depresjon hos barn som har krigstraumer.
• Effekten av henholdsvis interpersonlig terapi og EMDR er usikker for denne gruppen barn og unge.

 

Tiltak for barn med alvorlig psykisk lidelse og samtidig PTSD

Det er usikkert hvilke tiltak som er effektive for denne gruppen, da det ikke ble funnet noen studier for barn som har alvorlig psykisk lidelse og samtidig PTSD.

 

Tiltak for barn som har mistet en forelder

Støtteprogrammer for barn som har mistet en forelder gir muligens en reduksjon i symptomer på sorg, depresjon og angst hos barn, eksternaliserende vansker og bedring i positiv foreldrestil. Effekter på andre utfall er usikre.

 

Kjennetegn på traume

Barn som har opplevd traumer, kriser eller katastrofer, har veiledende rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratets prioriteringsveileder for psykisk helsevern for barn og unge framhever at spesialisthelsetjenesten, sammen med primærhelsetjenesten, bør være oppmerksomme overfor sårbare grupper som har økt risiko for å utvikle psykiske vansker og lidelser, og at ventetiden bør være kortere for denne gruppen.

Belastende hendelser av katastrofekarakter behøver ikke å medføre skade og bør derfor omtales som potensielt traumatiserende hendelser. Noen hendelser oppstår brått, mens andre gjentas over tid (vold, overgrep) og kan medføre kronisk stress. Det kan dreie seg om vold (psykisk og fysisk vold), seksuelle overgrep, omsorgssvikt, ulykker, katastrofer, krig, mobbing, sykdom og smertefulle medisinske inngrep. Hendelsene kan medføre sterke posttraumatiske stressreaksjoner som intens redsel, sterkt ubehag og en opplevelse av at verden er blitt utrygg og uforutsigbar. Reaksjoner kan komme raskt eller utvikle seg mer gradvis. De behøver ikke medføre langvarige plager, men kan gjøre at barnet mister ferdigheter en periode (tisser på seg om natten, sover i sengen til foreldre osv.), får somatiske plager (vondt i magen, hodet), søvnvansker, trekker seg unna, blir klengete, engstelig eller frustrert. Reaksjonene viser seg ofte i de utviklingsoppgaver barnet holder på med, og det er derfor stor variasjon i hvilke reaksjoner vi ser hos barn og unge. Traumatisering kommer til uttrykk på ulike måter avhengig av hvor barn og unge er i sin utvikling (2). Tidspunktet for belastninger er av betydning for hvilke utviklingsoppgaver som blir berørt, og for hvordan vi kan hjelpe barn og unge med å gjenoppta sin utvikling. 

Hvorvidt barnet utvikler langvarige plager, påvirkes av alvorlighetsgrad ved hendelsen (nærhet til hendelsen, varighet, tap) hvordan barnet mestrer situasjonen (skyld/skam, grad av kontroll og mestring) og hvordan omgivelsene klarer å støtte barnet. Stabil og kjærlig omsorg er de viktigste beskyttende faktorer og kan forebygge skjevutvikling og helseplager (3; 4). Sensitive omsorgspersoner som hjelper barnet med å forstå det som har skjedd, til å tåle de emosjonelle reaksjonene og til å reetablere opplevelsen av trygghet, vil bidra til å øke sannsynligheten for at de akutte reaksjonene avtar. Noen utvikler symptomer på posttraumatisk stresslidelse med gjenopplevelser, unngåelse og en sterk opplevelse av fare. Angstplager, depresjon, atferdsproblemer, rusproblematikk, spiseforstyrrelse og ulike somatiske plager som migrene, eller andre smertetilstander er også vanlig – og kan komme sammen med PTSD (5).

Vedvarende psykososiale belastninger slik som å leve med foreldre som misbruker rusmidler, psykisk syke foreldre, uforutsigbarhet og manglende omsorg er ikke nødvendigvis enkelthendelser av katastrofekarakter, men kan innebære kronisk stress som kan forstyrre barnets utviklingsoppgaver over tid. Barnet vil i slike tilfeller også gå glipp av viktige erfaringer (neglekt) som det kan være vanskelig å ta igjen på senere tidspunkt. Kombinasjonen av høyt stress over tid og manglende reguleringsstøtte fra omsorgsgivere anses i dag som mest skadelig for barns utvikling (6).

Oppsummert forskning antyder at symptomer som opptrer i etterkant av betydelig stress, kan ha funksjon knyttet til overlevelse og er nevrologiske tilpasninger i kroppens stressresponssystem (7). Det skal lite til for å utløse «alarmresponsene», både i form av hyperaktivering (kamp/flukt/frys) og hypoaktivering (immobilisering/underkastelse/dissosiasjon) (8;9). Barn og unge som vokser opp med seksuelle overgrep, vold og grov omsorgssvikt, kan lære seg komplekse strategier for å overleve og for å prøve å håndtere og mestre det kaos de er omgitt av. Det kan være bevisste strategier for å komme seg ut av en vanskelig situasjon, men også automatiske og impulsive strategier. Strategiene er hjelpsomme for å håndtere overveldende følelser og redusere ubehag, men kan over tid bli destruktive, avhengighetsskapende og øke risikoen for nye negative livshendelser slik som rus, vold og selvskading. Vår utfordring som helsepersonell er å gjenkjenne barn og unges reaksjoner og forsøk på mestring.
 

Hva er forekomsten av barn som har vært utsatt for traume og psykososiale belastninger?

Mange barn og unge i Norge utsettes for alvorlige påkjenninger og belastninger (10-12). De fleste erfarer minst én traumatisk hendelse i løpet av oppveksten, og omtrent en av fem har vært utsatt for vold, mobbing, voldtekt eller andre seksuelle overgrep i barndommen (5). Over halvparten av barn og unge utsatt for voldshendelser har opplevd flere typer vold (12).  Blant barn med helseplager er traumatiske hendelser enda mer vanlig (5). De mest utsatte barn har som regel mange belastninger på en gang. Jo flere belastninger, desto flere og mer alvorligere helseplager (13).

Norske studier viser at omlag halvparten av henviste til BUP hadde opplevd minst én potensielt traumatiserende hendelse, og flertallet av disse hadde utviklet betydelige plager (14). I en gjennomgang av saker hvor vold og overgrep i barndommen ikke ble fanget opp (15) hadde flere fått diagnoser som ADHD og autismespekterlidelser. De var altså i kontakt med helsevesenet og fikk behandling uten at alvorlig omsorgssvikt ble fanget opp. Ansatte på BUP må ha kompetanse på å fange opp mulige tegn på belastninger og traumer.

Hva er prognosen for barn som har vært utsatt for traume og psykososiale belastninger?

Barn og ungdom er spesielt sårbare for effektene av traumatisering fordi de rammes i en periode hvor hele deres fysiologi er i utvikling (16). Barn er i konstant utvikling og forstyrrelser i en utviklingsoppgave vil kunne forplante seg i manglende kapasitet til å løse nye utviklingsoppgaver. Det er derfor viktig å komme tidlig inn med tiltak som kan forhindre skjevutvikling og hjelpe barnet med å gjenoppta sine utviklingsoppgaver.

Det å ha blitt utsatt for vold eller voldtekt i barndommen øker risikoen for å bli utsatt for tilsvarende hendelser senere i livet (12;17). Det er funnet en tydelig sammenheng mellom belastninger i barndommen og helseplager senere i livet. Jo flere belastninger tidlig i livet, desto flere og alvorligere helseplager (18-21). Psykisk og fysisk vold i hjemmet, omsorgssvikt og seksuelle overgrep har vist seg å være spesielt skadelig (12). Et vedvarende høyt stressnivå kan medføre nevrobiologiske tilpasninger som kan gi økt sårbarhet for en rekke helseplager, som igjen er assosiert med avbrutt skolegang, risikoatferd og forkortet levetid. Belastninger i barndom er derfor en betydelig trussel mot folkehelsen. God reguleringsstøtte og et godt omsorgsmiljø gir best beskyttelse mot å utvikle langvarige plager.

---

(1) WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992.
(2) Pynoos RS, Steinberg AM, Piacentini JC. A developmental psychopathology model of childhood traumatic stress and intersection with anxiety disorders. Biol Psychiatry. 1999; 46 (11):1542-54.
(3) Kaufman J, Yang BZ, Douglas-Palumberi H, Houshyar S, Lipschitz D, Krystal JH, Gelernter J. Social supports and serotonin transporter gene moderate depression in maltreated children. Proc Nat Acad Sci U S A. 2004;101(49):17316-21.
(4) Rutter M. Annual research review: resilience – clinical implications. J Child Psychol Psychiatry. 2013;54(4);474-87.
(5) Dyb G, Stensland SØ. Helseplager som følge av traumatiske hendelser og utvikling av posttraumatiske stressreaksjoner. I  Øverlien C, Hauge MI, Schultz JH, red. Barn, vold og Traumer. Møter med unge i utsatte livssituasjoner.Oslo: Universitetsforlaget; 2016.
(6) Nordanger DØ, Braarud HC. Regulering som nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell i ny traumepsykologi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 2014;51(7):530-36.
(7) Teicher MH, Samson JA. Annual Research Review: Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect. J Child Psychol Psychiatry. 2016;57(3):241–266. doi: 10.1111/jcpp.12507.
(8) Perry BD, Pollard R, Blakely T, Baker W, Vigilante D. Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and ‘use-dependent’ development of the brain: How “states” become “traits“. Infant Ment Health J. 1995;16(4): 271-291.
(9) Perry BD. Examining Child Maltreatment Through a Neurodevelopmental Lens: Clinical Applications of the Neurosequential Model of Therapeutics. J Loss Trauma. 2009;14:240-55.
(10) Mossige S, Stefansen K. Vold og overgrep mot barn og unge. En selvrapporteringsstudie blant avgangselever i videregående skole. Oslo: NOVA; 2007.
(11) Myhre M, Thoresen S, Hjemdal OK. Vold og voldtekt i oppveksten. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. Oslo: NKVTS-rapport; 2015. Tilgjengelig fra: https://voldsveileder.nkvts.no  
(12) Thoresen S, Hjemdal OK. Vold og voldtekt i Norge: En nasjonal forekomststudie av vold i et livsløpsperspektiv. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress; 2014. NKVTS rapport 2014.
(13) Finkelhor D, Ormrod RK, Turner HA. Lifetime assessment of poly-victimization in a national sample of children and youth. Child Abuse Negl. 2009;33(7):403–11. doi: 10.1016/j.chiabu.2008.09.012.
(14) Ormhaug SM, Jensen TK, Hukkelberg SS, Holt T, Egeland K. Traumer hos barn – blir de gjemt eller glemt? Kartlegging av traumatiske erfaringer hos barn og unge henvist til BUP. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2012;49(3):234-240.
(15) Regjeringens Barnevoldsutvalg. Konsekvenser av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn. Kapittel 5 i NOU 2017/12 «Svikt og svik». Regjeringen, Barne- og likestillingsdepartementet; 2017.
(16) Warner E, Cook A, Westcott A, Koomar J. SMART: Sensory Motor Arousal Regulation Treatment Manual. A Bottom up Approach to Treatment of Complex Trauma. Trauma Center at Justice Resource Institute. 2014 [hentet 19.08.19]. Tilgjengelig fra: http://www.traumacenter.org/products/SMART%20Manual.php
(17) Aakvaag HF, Strøm IF, red. Vold i oppveksten: Varige spor? En longitudinell undersøkelse av reviktimisering, helse, rus og sosiale relasjoner hos unge utsatt for vold i barndommen. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress; 2019. NKVTS-rapport 2019:1.
(18) Ford JD, Elhai JD, Connor DF, Frueh, BC. Poly-victimization and risk of posttraumatic, depressive, and substance use disorders and involvement in delinquency in a national sample of adolescents. J Adolesc Health. 2010;46(6):545-552.
(19) Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. The relationship of adult health status to childhood abuse and household dysfunction. Am J Prev Med. 1998;14(4):245-58.
(20) Public Health Wales. Welsh Adverse Childhood Experience Study (ACE) Study. 2014 [hentet 17.02.18]. Tilgjengelig fra: http://www2.nphs.wales.nhs.uk:8080/PRIDDocs.nsf/7c21215d6d0c613e80256f490030c05a/d488a3852491bc1d80257f370038919e/$FILE/ACE%20Report%20FINAL%20(E).pdf
(21) Sroufe LA, Coffino B, Carlson EA. Conceptualizing the role of early experience: Lessons from the Minnesota longitudinal study. Dev Rev. 2010;30(1),36-51. Doi: 10.1016/j.cr. 2009.12.002.

 

Generelt om utredning av traume og psykososiale belastninger

Alle som starter opp behandling i BUP, bør kartlegges for psykososiale belastninger og potensielt traumatiserende hendelser. Klinikere må vurdere og undersøke om barnet er trygg nå. Fagfolk som jobber med barn og unge må ha retningslinjer/prosedyre for hva behandlerne skal gjøre dersom det avdekkes at et barn har vært utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt – eller det er bekymring rundt dette. Det er viktig med gode rutiner for å sikre lovpålagt bekymringsmelding og avvergeplikt dersom det er nødvendig. Avdekking av vold og seksuelle overgrep er spesielt utfordrende, og det stiller store krav til samarbeid både internt og eksternt for å finne gode måter å hjelpe barnet på. Det kan være at omsorgssituasjonen verken er adekvat eller avklart når behandler mottar henvisningen. Det er likevel riktig å igangsette utredning og behandling så snart som mulig, da barnet har behov for helsehjelp selv i en uavklart situasjon. BUP kan fungere som en viktig drøftingspartner for barnevernet som skal ta beslutninger om omsorgssituasjonen. Det er viktig med god journalføring. BUP kan bli bedt om å skrive uttalelser og bli innkalt som vitne i rettsak. En del personer utsatt for gjentatte krenkelser og belastninger kan ha utviklet en generell mistillit som gjør det krevende å etablere arbeidsallianse. De dårligste barna/ungdommene synes ofte det er vanskelig å komme til behandling, og kan ha negative erfaringer med hjelpere og voksne generelt. Man bør også være obs på at omsorgspersonen som kommer sammen med barnet kan sitte med liknende erfaringer eller reaksjoner som barnet, og det kan ha innvirkning på utredning og behandling. Arbeidet stiller særlige krav til klinikerens sensitivitet og evne til å skape et trygt samarbeidsklima. Vær klar over at barn i alarmberedskap har redusert kapasitet til å ta imot verbal informasjon. Det å framstå som en trygg og vennlig voksen, er spesielt viktig med disse barna og deres omsorgsgivere. Fleksibilitet og samarbeid med andre tjenester er ofte avgjørende for å få til utredning/behandling i det hele tatt. For barn og unge som bor på institusjon kan arenafleksibilitet og gode samarbeidsrutiner med de ulike institusjonene være avgjørende for å gjennomføre utredning og behandling. En bred utredning er ofte nødvendig for å beskrive barnets fungering og behov slik at det gir retning for samkjørte psykiske, somatiske, pedagogiske og sosiale hjelpetiltak. Parallelt med utredningen vil det kunne være nødvendig å stabilisere barnets/ungdommens aktuelle situasjon gjennom samarbeid med andre tjenester. Selvmordsfare, rus og selvskading må kartlegges i tidlig fase for å kunne vurdere akutt fare for liv og helse.

Framgangsmåter for utredning av traume og psykososiale belastninger

Utredningen for traume og psykososiale belastninger er en del av pakkeforløpets basisutredning. Pakkeforløpet skisserer kriterier til forløp, dokumentasjon, samhandling og medvirkning. For utfyllende informasjon henviser vi til Helsedirektoratets sider (1). Retningslinjen «Angst – kliniske retningslinjer for utredning og behandling» (utarbeidet for voksne) gir videre anbefalinger om vurdering, symptombilde og behandling av posttraumatisk stress, samt oppfølging (2). Utvidet utredning vil mange ganger være nødvendig da symptomer kan være sammensatte og komplekse. Alle aksene skal vurderes og gir viktig informasjon til planlegging av behandlingsforløpet. Under er det tips til vurderinger i utredningsfasen. 

Andre kapitler i Tiltakshåndboka kan være relevant for denne målgruppen. For utredning og behandling av de minste barna når det gjelder tilknytningsproblematikk se Tilstandsgruppe: sped- og småbarn.

1. Hva har barnet vært utsatt for og når i barnets utvikling? Akse V

I første fase av utredningen vil hovedfokus være å bli kjent med barnet og dets omsorgsgivere. Du må vise at du kan være til hjelp og at du har ekspertise på det som er grunnlaget for henvisningen. Det må oppleves trygt nok for barnet dersom det skal tørre å snakke om vonde og ofte tabubelagte temaer. Mange vil fortelle om vonde ting de har opplevd når de blir spurt direkte, men en del vil unngå å snakke om det av ulike årsaker som skam, lojalitet, ubehag og mistillit. Det kan være nødvendig å gjenoppta temaet når barnet er mer trygg på terapeuten. Vær oppmerksom på at det kan være vanskelig for barn å uttrykke seg verbalt, og vurder derfor hvordan barnet forholder seg til tematikken på et nonverbalt plan slik som kroppsspråk, blikk og utholdenhet. Vis at du er interessert i barnets opplevelse, men også at du respekterer behovet for ikke å fortelle. Ikke press barnet, og vær tydelig på at det er barnet som bestemmer hva han eller hun vil dele. Vær obs på barnets tilstand og stressnivå i timen. Noen barn blir overdrevent føyelige når de blir stresset, mens andre kan vise økt motstand mot samarbeid. Vær bevisst på barnets utholdenhet og hvor mye informasjon han eller hun kan ta inn. Ta pauser, og ha tilgjengelig «regulerende» hjelpemidler som kaldt vann, tegnesaker, stressballer, spill og andre ting som kan virke stressreduserende. Vær spesielt oppmerksom på ditt eget kroppsspråk og framtoning. Barn i alarmberedskap fanger lett opp usikkerhet hos voksne, noe som kan komme i veien for å bygge tillit og arbeidsallianse. Omsorgsgivers tilstedeværelse eller ikke kan muligens påvirke kartlegging av traumeerfaringer, og vær bevisst på foreldres psykiske og fysiske helse, behov og funksjon i anamnesen.

Barn som har opplevd en type krenkelse, vil ha økt sannsynlighet for å ha opplevd også andre krenkelser (3;4). Dersom det kommer fram at barnet har vært utsatt for én type vold, bør du også forsøke å kartlegge andre typer vold (fysisk, psykisk, nettrelatert vold, omsorgssvikt, ekstrem kontroll, seksuell, æresrelatert vold, tvangsekteskap og kjønnslemlestelse).

Det finnes ulike screeninginstrumenter for potensielt traumatiserende hendelser slik som KATE B og KATE F. Belastninger skal skåres på akse V (avvikende psykososiale forhold). Funksjon og symptomer vurderes i lys av disse.

En grundig anamnese gir informasjon om barnet og familiens historie. Klinikeren kan få tak i hva slags type belastninger og potensielt traumatiserende hendelser barnet har vært utsatt for og vurdere hvordan det kan det ha påvirket barnets utvikling. Klinikeren bør også vurdere om barnet mangler viktige erfaringer som kan ha gitt manglende stimulering (neglekt). Ut i fra den anamnestiske informasjonen kan klinikeren identifisere beskyttende faktorer og risikofaktorer (i barnet og omgivelsene) som har vært med på å prege barnets utvikling. Disse vurderingene kan samles i en kasusformulering som kan gi retning for behandling og ulike psykososiale tiltak.

2. Vurdering av barnets utvikling og fungering –  Akse VI

Barn og unge som har vært utsatt for belastninger og traumer, kan få normale reaksjoner som oftest forsvinner når situasjonen normaliserer seg og trygghet reetableres. Reaksjonene kan gå ut over barnets fungering og påvirke utviklingen (5). Gjør derfor en helhetlig vurdering av barnets fungering (CGAS-skåre på akse VI). Aktuelle utredningsverktøy kan være SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) og DAWBA (Development and Well-being Assessment). Vineland kan benyttes til å kartlegge hverdagslig fungering, og er spesielt nyttig ved mistanke om psykisk utviklingshemning og/eller autisme.

Vær spesielt oppmerksom på fravær av ferdigheter som normalt skulle vært utviklet. Dersom barnet ikke når viktige milepæler, kan det skape ringvirkninger for den videre utvikling. Etter å ha opplevd traumer som vold og overgrep kan barn og unge «miste» ferdigheter (f.eks. klarer ikke å spise eller begynner å tisse på seg). Konsekvensene behøver ikke være umiddelbart synlige, men kan forstyrre utviklingsoppgaver over tid. Behandlerne må følge med på barnets utvikling og vurdere i hvilken grad barnet er i stand til å gjenoppta sine utviklingsoppgaver. Ulike funksjonsområder bør vurderes; fysiologisk, emosjonell, sosial og kognitiv funksjon. Klinikeren bør prøve å finne ut om barnet har endret seg etter det som har skjedd, og om det har påvirket utviklingen. Hvordan er barnets forståelse av det som har skjedd? Hva slags mening tillegger barnet hendelsene? Er skyld og skam framtredende? Har hendelsene preget barnets selvfølelse og håp for framtiden?

Det å bli utsatt for traumer og belastninger kan gi økt risiko for helserisikoatferd og å bli utsatt for nye belastninger. Vær oppmerksom på kosthold, fysisk aktivitet, søvn og relasjonell støtte som kan være viktig for å identifisere helsefremmende tiltak.

3. Vurdering av spesiell sårbarhet – Akse II, Akse III, Akse IV

Det bør vurderes om barnet har spesiell sårbarhet som har gjort det vanskelig å tåle belastningene (språkvansker, autisme, ADHD, psykisk utviklingshemning, andre helseplager). Det kan være vanskelig å vite om barnet har en medfødt problematikk, eller om vanskene er utviklet som følge av belastninger og traumer. I mange tilfeller kan det handle om begge deler. Det å ha spesiell sårbarhet kan gi økt risiko for å bli utsatt for belastninger/traumer, og det å bli utsatt for belastninger/traumer kan medføre spesiell sårbarhet. Det vil da være behov for utvidet utredning, enten tidlig i forløpet eller senere i behandlingsforløpet dersom klinikeren mener tilstandsbildet indikerer det. Aktuelle metoder kan være observasjon, generelle evnetester, språktester, nevropsykologisk utredning og klinisk intervju. Lærevansker og språkvansker skåres på akse II, psykisk utviklingshemning på akse III og somatiske helseplager på akse IV. Informasjon fra utredningen vil kunne indikere hensiktsmessige tiltak i skole og fritid, og gi retning for valg av behandlingsform. Noen terapiformer krever en viss kapasitet til symbolisering og refleksjon. Det er derfor viktig å kjenne til barnets forutsetninger slik at vi kan tilpasse behandlingen best mulig.

4. Gjør en vurdering av barnets omsorgsmiljø, samspill og sosiale og kulturelle miljøer

Belastninger og traumer vil påvirke familien som helhet. Klinikeren bør være oppmerksom på behov hos søsken og foresatte. Behandlerne bør vurdere samspillet mellom barnet og omsorgsgiverne, og i hvilken grad belastningene har påvirket samspillet. Har belastningene medført endringer i foreldrefunksjoner (sensitivitet ovenfor barnets behov), og får barnet god reguleringsstøtte nå? Det bør også gjøres en vurdering av omsorgsgivers funksjon (rus, psykisk lidelse, sykdom, arbeidsledighet, økonomiske problemer, sosialt nettverk) og bakgrunn (tilknytningserfaringer, potensielt traumatiserende hendelser). Hvordan omsorgsgiver forholder seg til hendelsene, vil være av betydning for involvering av foresatte i behandlingen. Aktuelle metoder kan være klinisk intervju og samspillsobservasjoner. Husk at den viktigste beskyttende faktoren mot å utvikle langvarige plager etter traumer og psykososiale belastninger, er et godt omsorgsmiljø og sosial støtte. For eldre barn og ungdom vil vennskap og kjærlighetsforhold også være av stor betydning som beskyttelse. Vær obs på kulturelle og religiøse forhold. Hvilke tradisjoner har familien med å mestre belastninger ut fra sin kulturelle kontekst? Hvordan forstår familien årsaken til problemene? Hvem kan være til støtte for familien? Hvilke andre offentlige tiltak kan være hensiktsmessige for familien?

5. Diagnostisk vurdering – Akse 1

Psykososiale belastninger og potensielt traumatiserende hendelser gir økt risiko for psykiske lidelser generelt. De ulike psykiske lidelsene sier ikke noe om årsaken til plagene – og hva som kan ha medført symptomene. Hva slags symptomer barnet utvikler, påvirkes av forhold som hva de har opplevd (alvorlighetsgrad, type hendelse), individuelle reaksjoner hos barnet samt tilgang på relasjonell støtte. En bred symptomkartlegging kan gjøres med CBCL, Kiddie-SADS eller DAWBA. Velg primær diagnose ut fra hva som best beskriver barnets plager, og hvilken hjelp diagnosen gir retning for. Under beskrives ulike diagnoser som kan være spesielt aktuelle, men disse er ikke utfyllende. Alle symptomlidelser kan komme som reaksjoner på belastninger og potensielt traumatiserende hendelser. Det er i utredningen også viktig å være klar over symptomlikhet og høy grad av komorbiditet mellom traumereaksjoner og ADHD, og at man er bevisst på risikoen for å gjøre feilvurderinger (6).   

5.1 Akutte reaksjoner på belastninger og potensielt traumatiserende hendelser kan utvikle seg til en rekke ulike symptomer på psykiske lidelser. Akutt stresslidelse F 43.0 kodes der det er sterke reaksjoner i kort tid etter hendelsen (sinne, frykt, frustrasjon, hjelpeløshet, avsky, sorg). I løpet av kort tid (maksimum 4 uker) kan reaksjonene være forsvunnet av seg selv, være pågående eller oppleves som mer intense.

5.2 Posttraumatisk stresslidelse F 43.1. Kriterium A. Det skal ha skjedd en alvorlig hendelse av katastrofekarakter innen 6 måneder. I DSM V er det spesifisert at en hendelse kan omfatte en annen nær person, barnet trenger ikke selv være utsatt for hendelsen. Kriterium B beskriver gjenopplevelser. Det handler om gjentatte og uønskede tanker, bilder og sensoriske opplevelser fra det som skjedde, som kommer tilbake i våken tilstand eller i drømmer. I DSM V framheves det at gjenopplevelser hos barn kan komme til uttrykk gjennom repeterende og endret atferd, bl.a. gjennom lek og at barnet oppfører seg som om noe farlig skal skje. Gjenopplevelse ledsages av ubehag og/eller fysiologiske reaksjoner (f.eks. vondt i magen, kvalme). Kriterium C er unngåelse, på et indre plan, ved at barnet ikke vil snakke om eller tenke på det som har skjedd, eller på et ytre plan ved unngåelse av aktiviteter eller steder som minner barnet på det som har skjedd. Kriterium D er amnesi av deler eller hele hendelsen eller hyperaktivering og innebærer ulike symptomer som søvnvansker, irritabilitet, konsentrasjonsvansker og oppfarenhet som kan indikere at barnet er i alarmberedskap.  

Child and Adolescent Trauma Screen (CATS) og Impact of Event Scale (IES) kan brukes til å screene PTSD-symptomer. Når det gjelder PTSD hos førskolebarn, må en i stor grad forholde seg til foresattes rapportering og ulike opplysninger om symptomer fra de som står nær barnet (for eksempel barnehageansatte). Barnets atferd må også observeres med henblikk på tidligere nevnte symptomer. 

PTSD hos barn er en lidelse med høy komorbiditet, og er ofte assosiert med angstlidelser og depressive lidelser. I tillegg er det vist at barn med PTSD har økt risiko for ulike typer atferdsvansker og rusproblemer i ungdomstiden. Dersom barnet utredes lang tid etter hendelsene, kan PTSD-symptomer være mindre tydelige, mens annen psykopatologi som depresjon og angst er mer framtredende (7). Skyld, skam, nedsatt selvbilde samt mistillit til andre og framtiden, er symptomer som kan være typiske reaksjoner på traumer og belastninger. Spørreskjema som «Hvordan har jeg tenkt og følt siden hendelsen?» (cPTSI) kan være nyttig for å undersøke hvordan barnet/ungdommen knytter mening til hendelsene. 

Når det ikke er snakk om hendelser av katastrofekarakter, vil ofte Tilpasningsforstyrrelse F 43.2 være en mer riktig diagnose som beskriver generelle symptomer som reaksjon på belastningene. I mange tilfeller vil ikke barnet oppfylle kriterier for PTSD, og diagnosen F 93 Emosjonell forstyrrelse i barndommen kan være en aktuell diagnose som fanger opp uspesifikke symptomer.

Tilknytningsforstyrrelse F 94.1 kan være en aktuell diagnose dersom det er snakk om tidlige relasjonelle traumer. Småbarn som utsettes for mishandling, kan utvikle tilknytningsvansker, og tidlig mishandling har spesielt blitt knyttet til desorganisert tilknytningsforstyrrelse. Differensialdiagnostiske vurderinger kan være utfordrende f.eks. når det gjelder autismespekterforstyrrelser og tilknytningsproblematikk. Mens autisme antas å skyldes biologiske/genetiske forhold, antas tilknytningsforstyrrelser å skyldes skadelig omsorgssituasjon. Tilstandene er ulike med hensyn til årsak, behandling og prognose (8). For utredning av tilknytningsforstyrrelse se eget kapittel for sped- og småbarn.

5.3 Utviklingstraumer/kompleks traumatisering.

Gjentatte belastninger kan gi sammensatte og komplekse tilstander som det kan være krevende å utrede, fordi de ikke passer inn i diagnosesystemet. Barn og unge utsatt for gjentatte krenkelser oppfyller ofte kriterier for flere psykiske lidelser, noe som kan gjøre utredningen og behandlingen krevende (9;10). Barn og ungdom som har opplevd kronisk stress og krenkelser, kan få grunnleggende vansker med å regulere både oppmerksomhet, følelser og kroppslig aktivering. Dette kan igjen gi atferdsmessige og sosiale vansker. Nyere nevrobiologisk kunnskap peker på at symptomer som opptrer i etterkant av betydelig stress, kan ha funksjon knyttet til overlevelse (11). Vær derfor nysgjerrig på hvilke overlevelsesstrategier barnet bruker som forsøk på å dekke egne behov og dempe ubehag (rus, selvskading, multimedia, dissosiasjon). Psykoedukasjon basert på denne vurderingen kan være nyttig som en del av behandlingen. Mange traumeutsatte opplever at de er ødelagt, og det kan være nyttig å vite at vanlige overlevelsesreaksjoner over tid kan utvikle seg til symptomer. Utforsk hvilke alarmreaksjoner som er mest framtredende. Alarmreaksjonene preget av aktiv mobilisering/ hyperaktivering kan vise seg som uro, opposisjon, utagering, kaos og impulsivitet, mens barn med alarmreaksjoner preget av immobilisering/hypoaktivering kan framstå som føyelige, underkastende, fjerne og trøtte. Hos barn og unge med mye belastninger og symptomtrykk ser man ofte begge alarmresponsene, både hypo- og hyperaktivering, der raske vekslinger er en del av kompleksiteten (f.eks. 12).

ICD-11 har innlemmet diagnosen Kompleks PTSD. I tillegg til PTSD-symptomene, beskrives affektdysregulering (både hyperaktivering og hypoaktivering), nedsatt selvbilde (skyld, skam, verdiløshet) og interpersonlige vansker (lett krenkbar, vansker med nærhet/avstand til andre). Disse symptomene skal ha en betydelig innvirkning på daglig fungering, og er ment å favne om barn/unge som fungerer dårligere enn de med diagnosen enkel PTSD. Det nasjonale kunnskapssenteret om vold og traumatisk stress (NKVTS) jobber med å tilpasse CATS til å favne kompleks PTSD. For ungdom kan spørreskjemaet The International Trauma Questionaire (ITQ) være nyttig å bruke. Skjemaet er nylig oversatt til norsk.   

5.4 Dissosiasjon. Noen utvikler dissosiative reaksjoner der barnet fokuserer oppmerksomheten bort fra de vonde følelsene gjennom endring i bevissthetstilstand. Når et barn utsettes for intens smerte slik som for eksempel overgrep, kan det ubevisst lære seg å «kople» av de vonde følelsene (13). Barn og ungdom som benytter denne formen for overlevelsesstrategi, kan etterhvert plages av en uvirkelighetsfølelse og en opplevelse av å se seg selv utenifra som i en film. Noen får psykosesymptomer slik som auditive og visuelle hallusinasjoner. Det kan vise seg som dagdrømming, fantasivenner og hallusinasjoner, uvanlig glemsomhet og depersonalisering. Slike symptomer kan screenes med A-DES/C-DES (Adolescent/Children Dissociative Experience Checklist). I alvorlige tilfeller kan det utvikle seg til en dissosiativ lidelse. Dissosiasjon defineres i diagnostisk sammenheng som en forstyrrelse i de vanligvis integrerte funksjonene til bevissthet, hukommelse, identitet og persepsjon. I diagnosekriteriene for voksne deles symptomene opp i kategoriene depersonalisasjon, derealisasjon, identitetsforvirring, identitetsendring og amnesi. Barn og unge er i utvikling, og symptomene framstår gjerne på litt andre måter enn hos voksne, blant annet er depersonalisering og derealisasjon ofte mindre uttalt. Hallusinasjonsopplevelser kan forekomme der barnet for eksempel ser spøkelser, eller andre fantasivesener som samhandler med dem, og som de kan tro «tar over» egne handlinger. Noen utvikler avanserte systemer for å unngå affekt. Denne formen for dissosiasjon forekommer mest hos barn utsatt for alvorlige overgrep og mishandling. Dissosiative lidelser kan ha mange symptomer til felles med psykoselidelser, men det å ikke huske opplevelser, vedvarende identitetsveksling og en opplevelse av at kroppen forandrer seg på uforklarlig vis, ser ut til å være spesielt framtredende (14). Det er også viktig å være klar over at gjentatte belastninger gir økt risiko for å utvikle psykoselidelser (se f.eks. 15)

5.5 Psykosomatiske symptomer. Fysisk og psykisk stress kan gi somatiske plager. Barn har mindre utviklet språk og forståelse enn voksne, og det kan være vanskelig å fortelle om det de har opplevd. De vonde erfaringene kan sette seg i kroppen. Psykosomatiske symptomer omfatter somatiske symptomer hvor en ikke finner en patologisk forklaring, eller der somatiske funn ikke står i forhold til opplevde plager. Typiske psykosomatiske symptomer kan være hodepine, kvalme, magesmerter, svimmelhet, spiseforstyrrelse, enurese/encoprese, trøtthet eller utmattelse. Dette kan være reaksjoner på traumer og psykososiale belastninger. Noen barn kan ha sanseintegreringsvansker, som gjør at barnet kan være hypersensitiv eller hyposensitv for sanseinntrykk. Slike vansker kan utredes med Sensory Profile (Dunn). Det er grundig dokumentert at belastninger i barndom øker risikoen for somatisk sykdom som voksne (16-19). Det er derfor viktig at det blir foretatt en grundig somatisk undersøkelse og barnepsykiatrisk vurdering på Akse IV.

 

Om diagnostisering

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. Ifølge Helsedirektoratet (20) bør diagnoser settes av psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting.

I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (20):

Akse I:                  Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II:                 Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III:                Psykisk utviklingshemning

Akse IV:               Somatiske tilstander

Akse V:                 Avvikende psykososiale forhold

Akse VI:               Global vurdering av funksjonsnivå

Problemer hos sped- og småbarn kan beskrives ved hjelp av kodeverket Klassifisering og diagnostisering av psykisk helse og utviklingsforstyrrelser i sped- og småbarns alderen (DC: 0-3R; RBUP Øst og Sør, 2010):

Akse I                   Primærdiagnose

Akse II                  Relasjonsforstyrrelse (med fokus på kvaliteten i barnets relasjon til omsorgspersoner)

Akse III                 Medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser og tilstander

Akse IV                 Psykososiale stressfaktorer

Akse V                  Funksjonelt emosjonelt utviklingsnivå

 

Omtale av forskningen på traume og PTSD

 

Det er ikke utarbeidet egne nasjonale retningslinjer for behandling av PTSD i Norge, men lidelsen er kort beskrevet i Angstlidelser – kliniske retningslinjer for utredning og behandling, utgitt av Statens helsetilsyn i 2000 (1). Retningslinjen er utarbeidet for voksne, og gir anbefalinger om vurdering av utredning, symptombilde og behandling av posttraumatisk stress, samt oppfølging av personer som har vært utsatt for psykiske traumer. Det vises også til Helsedirektoratets veileder Mestring, samhørighet og håp, veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer (2). Pakkeforløp for behandling og oppfølging i psykisk helsevern, barn og unge, er å finne på Helsedirektoratets sider. Det foreligger også en ny nasjonal, faglig retningslinje for tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge. Dette er en del av Opptrappingsplanen for rusfeltet, og målet er styrket oppdager- og handlingskompetanse hos ledere og ansatte i kommunen slik at utsatte barn får tidlig og tilpasset hjelp og oppfølging.

Konklusjoner om effekt av kartlegging, risikovurdering, behandlingsformer og forebyggende tiltak i dette kapittelet er hentet fra 16 kunnskapsoppsummeringer av nyeste søkedato og av best kvalitet (3-9;11-19), (se egen tabell for inkluderte oversikter her). Oppsummeringene omfatter totalt 253 primærstudier. Forskningen omfatter studier utført på barn og unge under 18 år. I noen tilfeller har studiene også inkludert unge voksne under 25 år.

Forskningen på behandling av barn på PTSD- og traumefeltet er omfangsrik og omfatter studier på svært ulike populasjoner av traumatiserte barn. Kapittelet er derfor delt inn på populasjon etter type traume, og mange av de samme tiltakene vil gå igjen i flere av kategoriene (se liste over tiltak under). Noen av studiene er utført i kontekster som er svært ulik den norske. Samtidig kan funnene være relevante for barn med bakgrunn fra samme kontekst som kommer til Norge, og funnene er derfor omtalte. 

Videre er det viktig å være oppmerksom på at Tiltakshåndboka kun formidler oppsummert forskning. Dette betyr at det kan være primærstudier som har blitt publisert i ettertid. 

Tiltakshåndboka oppdateres jevnlig, og nye systematiske oversikter med potensiell relevans hentes fra IN SUM-databasen. Disse vurderes for inklusjon ved neste oppdatering av kapittelet. Systematiske oversikter som har blitt vurdert til å være overflødige, er listet opp i egen tabell (se egen tabell for ekskluderte oversikter). 

 

Viktig om initiering av behandling herunder legemidler

Effekt av tiltak evaluert i forskningen

Tiltak for barn som har vært utsatt for traume uten PTSD

• Korte psykoedukasjonelle tiltak
• Foreldretrening
• Multisystemisk familieterapi
• Kognitiv atferdsterapi
• EMDR
• Psykologisk terapi
• Interpersonlig psykoterapi
• Selvhjelp
• Nevrofeedback
• Leketerapi
• Massasje
• Yoga
• Akupunktur

Tiltak for barn som har vært utsatt for traume med PTSD

• Foreldretrening
• Foreldretrening med traumefokusert kognitiv atferdsterapi
• Familieterapi
• Psykologisk terapi: traume med PTSD
• Kognitiv atferdsterapi
• EMDR
• Psykodynamisk terapi
• Støttende rådgivning 
• Psykologisk-fokusert debriefing
• Atferdsterapi
• Psykologisk og somatisk oppfølging (EFT)
• Selvhjelp
• Hypnoterapi
• Leketerapi
• Medikamentell behandling

Tiltak for barn som har vært utsatt for omsorgssvikt og misbruk

• Psykoedukasjon
• Foreldretiltak
• Traumefokuserte foreldretiltak
• Foreldre–barn interaksjonsterapi: PCIT
• Tilknytningsbaserte tiltak
• Familieterapi: systemisk, multisystemisk, gruppebasert og transteoretisk
• Koordinert oppfølging
• Kognitiv atferdsterapi
• EMDR
• Psykoterapi (counselling)
• Språkterapi
• Likemannstiltak
• Tiltak i fosterhjem
• Forsterket oppfølging i barnehage eller annet dagtilbud
• Kunstterapi
• Leke-/aktivitetsterapi
• Dyreassistert terapi

Tiltak for barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep

• Multisystemisk familieterapi
• Kognitiv atferdsterapi
• Psykodynamisk terapi
• Gruppebasert behandling for barn
• Medikamenter; Selektive serotoninopptakshemmere (SSRI)

Tiltak for barn som har vært utsatt for fysiske overgrep

• Psykososiale intervensjoner
• Kognitiv atferdsterapi

Tiltak for barn som har opplevd kjønnslemlestelse

• Kognitiv atferdsterapi

Tiltak for barn som har opplevd naturlige og menneskeskapte katastrofer og krig

• Krisetiltak/psykoedukasjon
• Psykoedukasjonelle tiltak
• Kognitiv atferdsterapi
• EMDR
• KIDNET
• Psykologisk debriefing
• Annen psykologisk terapi
• Skolebaserte tiltak
• Skriveterapi
• Tankefeltterapi
• Ruminasjonsfokusert terapi
• Stressreduksjonstiltak

Tiltak for barn som har opplevd flukt og asyl

• Kognitiv atferdsterapi
• Interpersonlig terapi
• EMDR

Tiltak for barn med alvorlig psykisk lidelse og samtidig PTSD

• Psykologiske tiltak

Tiltak for barn som har mistet en forelder

• Støtteprogrammer

Tilhørende dette kapittelet er det også fem utfyllende kapitler:

• Mer om medikamentell behandling for barn med traumelidelser
• Primær- og sekundærforebygging av misbruk av barn; effektive komponenter
• Traumefokusert kognitiv atferdsterapi for behandling av PTSD og samtidig depresjon hos barn og unge
• Studiekvalitet og effektivitet i psykologiske tiltak for traume med PTSD
• Indirekte sammenlikning av psykologisk og psykososiale tiltak for barn og unge med PTSD 

 

Tiltak for barn som har vært utsatt for traume uten PTSD

Korte psykoedukasjonelle tiltak

Psykoedukasjonelle tiltak innebærer at barna og foresatte får informasjon om typiske traumereaksjoner og hva som kan hjelpe for å unngå langvarige plager.   

Korte psykoedukasjonelle tiltak sammenliknet med vanlig behandling (behandling gitt > 1 md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 2 studier med til sammen 115 barn som var 6–17 år gamle. Tiltakene besto av selvhjelp uten støtte rettet mot familier/barn som hadde opplevd skader/ulykker. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (selvrapport), depresjon, livskvalitet og frafall. Tiltakenes varighet var 2 sesjoner. Tidspunkt for oppfølging var fra 6 uker til 5 måneder etter tiltaket.

Effekter av korte psykoedukasjonelle tiltak med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt > 1 md. etter traumet)

Effektene av korte psykoedukasjonelle intervensjoner er usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Foreldretrening

Foreldre til barn utsatt for traume deltar i nettbasert program med psykoedukasjon om typiske traumereaksjoner og hva foreldre kan gjøre for å støtte barna og legge til rette for å unngå langvarige plager. 

Foreldretrening (nettbasert) med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet vanlig oppfølging (behandling gitt < 1 måned etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 randomisert kontrollert studie med til sammen 100 barn som var 6–17 år gamle. Tiltaket besto av foreldretrening rettet mot foreldre til barn som hadde opplevd skader/ulykker. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (selvrapport) og frafall. Tiltakets varighet var 20 minutters anvist bruk av nettbasert program (med oppmuntring om å fortsette å bruke nettsiden). Tidspunkt for oppfølging var fra 6 uker etter tiltaket.  

Effekter av foreldretrening med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt < 1 måned etter traumet)

Effekter av foreldretrening på PTSD-symptomer og frafall er usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Multisystemisk familieterapi

Behandlingen har som mål å styrke kvaliteten på barnets miljø gjennom foreldreveiledning og ulike psykososiale tiltak. Behandlingen skreddersys til den enkelte familie. Behandlingskomponenter kan f.eks. være arbeid med kommunikasjon, konflikthåndtering, samarbeid med skole og å øke aktiv deltakelse i fritidsaktiviteter. Arbeidet er intensivt, og i visse perioder vil det være flere hjemmebesøk i uken, samt møter med skole og støttepersoner.

Multisystemisk familieterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt 1–3 måneder etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 90 barn som i snitt var 13,9 år gamle. Tiltaket besto av multisystemisk familieterapi rettet mot familier/barn som hadde opplevd omsorgssvikt eller fysisk mishandling. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD og frafall. Tiltakets varighet var i gjennomsnitt 88 timer / 33 uker. Tidspunkt for oppfølging var f.o.m 12 måneder etter tiltaket.  

Effekter av multisystemisk familieterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt 1–3 måneder etter traumet)

Effekter av multisystemisk familieterapi på PTSD-symptomer og frafall er usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi (KAT) er en målrettet og tidsavgrenset terapimetode som tar utgangspunkt i hvordan tanker, følelser, kroppslige reaksjoner og atferd gjensidig påvirker hverandre både ved utvikling av problemer og for å skape endring. Et viktig mål er å bryte selvforsterkende uheldige mønstre som opprettholder psykiske helseproblemer.

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) er en korttids kognitiv atferdsterapeutisk og faseinndelt metode for traumatiserte barn og unge og deres omsorgsgivere. Målet er å hjelpe barna og omsorgsgivere til å håndtere vanskelige følelser og tanker knyttet til det som har skjedd. Deretter bearbeides traumeminner og lite hjelpsomme tanker som er assosierte med hendelsen. Det er også fokus på å fremme sikkerhet, gode foreldreferdigheter og bedre kommunikasjon i familien.

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 11 studier med til sammen 2816 barn som var 7–17 år gamle. Tiltaket besto av traumefokusert kognitiv atferdsterapi gitt som gruppe- eller individualterapi rettet mot barn med pågående traumeeksponering i form av krig eller politisk vold. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD, depresjon, angst, dissosiative symptomer, nedsatt funksjon samt emosjonelle og atferdsmessige problemer. Tiltakets varighet var på 5 x 90 sesjoner. Tidspunkt for oppfølging var fra 1 til 24 md. etter tiltaket.  

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med ingen eller vanlig oppfølging

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi kan muligens føre til at færre barn får PTSD-diagnose på kort sikt, og en reduksjon i PTSD-symptomer. Effekter over lengre tid er usikre. Kognitiv atferdsterapi kan muligens føre til en moderat forbedring i funksjonsnedsettelse opp til et år etter terapien. For angst, depresjon og eksternaliserende atferd ser det ut til å være liten eller ingen effekt av kognitiv atferdsterapi for denne målgruppen. For internaliserende atferd og frafall fra behandlingsforløpet er effektene usikre fordi dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med annen behandling (psykoedukasjon)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 50 barn som var 14–17 år gamle. Tiltaket besto av traumefokusert kognitiv atferdsterapi rettet mot barn som hadde opplevd krigshandlinger som sivile. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på PTSD-symptomer (klinikervurdert) og frafall. Tiltakets varighet var 9 x 1,5-timers sesjoner. Tidspunkt for oppfølging var fra 3 uker til 6 md. etter tiltaket.  

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med psykoedukasjon

Basert på dokumentasjonsgrunnlaget ser det muligens ut til å være liten eller ingen viktig forskjell på traumefokusert kognitiv atferdsterapi og psykoedukasjon på PTSD-symptomer. Ingen andre utfall er målt. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig eller ingen behandling (behandling gitt > 3 måneder etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 3 randomiserte kontrollerte studier med til sammen 179 barn som var 8–23 år gamle. Tiltaket besto av traumefokusert kognitiv atferdsterapi rettet mot barn som hadde opplevd tap/separasjon, fysisk misbruk eller mobbing, eller hadde bevitnet vold/drap. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på PTSD-symptomer (klinikervurdert) og frafall. Tiltakets varighet varierte mellom 5 og 15 1-times sesjoner. Tidspunkt for oppfølging var fra 8–17 uker etter tiltaket.  

 

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med ingen behandling (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effekter av TF-CBT for forsinket behandling usikre. For utfallene depresjonssymptomer, emosjonelle vansker, internaliserende vansker og frafall er dokumentasjonen av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med annen behandling (psykoedukasjon, støtte og forsterket oppmerksomhet) (behandling gitt > 3 måneder etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 3 studier med til sammen 274 barn som var 2–13 år gamle. Tiltaket besto av traumefokusert kognitiv atferdsterapi rettet mot barn som hadde opplevd seksuelt misbruk eller bevitnet interpersonlig vold. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på PTSD-symptomer (klinikervurdert, selvrapportert og foreldrerapportert), depresjon, emosjonelle og atferdsmessige problemer (internaliserende/eksternaliserende vansker), global fungering og frafall. Tiltakets varighet varierte mellom totalt 8 og 12 timer. Tidspunkt for oppfølging var fra 8 uker til 6 måneder etter tiltaket.  

 

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med psykoedukasjon, støttende tiltak og forsterket oppmerksomhet for forsinket behandling > 3 md. etter traumet

Effekten av TF-CBT for forsinket behandling er usikker da den tilgjengelige dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med EMDR (behandling gitt > 3 måneder etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 52 barn som var 8–23 år (gjennomsnitt 10,1 år) gamle. Tiltaket besto av traumefokusert kognitiv atferdsterapi rettet mot barn som hadde opplevd å skade seg, eksplosjoner, separasjon eller tap av forelder, ødeleggelse eller tap av hjem. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD, depresjon, angst, emosjonelle/atferdsmessige problemer og frafall. Tiltakets varighet var totalt 8 timer. Tidspunkt for oppfølging var fra 4 uker til 3 måneder etter tiltaket.  

 

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med EMDR for forsinket behandling gitt > 3 måneder etter traumet

Effekten av TF-CBT for forsinket behandling er usikker da den tilgjengelige dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Standard kognitiv atferdsterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med annen behandling (psykoedukasjon og støtte) (behandling gitt < 1 måned etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 112 barn som var 7–17 år gamle. Tiltaket besto av traumefokusert kognitiv atferdsterapi rettet mot barn som hadde opplevd bilulykke, seksuelt misbruk, bevitnet vold, opplevd fysiske angrep, skader, og angrep fra dyr. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD, angst og dissosiative vansker. Tiltakets varighet var totalt 4–6 timer. Tidspunkt for oppfølging var fra 4 uker til 3 måneder etter tiltaket.  

 

Effekter av kognitiv atferdsterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med psykoedukasjon og støtte for forsinket behandling (behandling gitt <1 måned etter traumet)

Effekten av KAT for behandling gitt innen 1 måned er usikker da den tilgjengelige dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

EMDR

EMDR er en faseinndelt behandlingsform med eksponering av traumeminner. I denne metoden skal pasienten forestille seg hendelsen på et indre plan. En sentral del av terapien er bruk av ulike former for bilateral stimulering som øyebevegelser eller stimulering av hørsels- eller berøringssansen. Teorien er at denne stimuleringen og dobbelt oppmerksomhetsfokus (både på traumet og stimuleringen) øker integreringen av traumeminnene.

EMDR og vanlig oppfølging med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt > 3 måneder etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 randomisert kontrollert studie med til sammen 65 barn som var 13–17 år gamle. Tiltaket besto av EMDR rettet mot barn som hadde opplevd eller bevitnet skader/ulykker, sykdom eller død i familien, ran, brann, naturkatastrofe, fysisk eller seksuelt misbruk. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (klinikervurdert), opposisjonell atferdsforstyrrelse (ODD), emosjonelle og atferdsmessige problemer (internaliserende/eksternaliserende vansker) samt frafall. Tiltakets varighet var 12 ukentlige 90-minutterssesjoner. Tidspunkt for oppfølging var fra 12 uker til 3 måneder etter tiltaket.  

 

Effekter av EMDR og vanlig oppfølging med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt > 3 måneder etter traumet)

Effekter av EMDR og vanlig oppfølging sammenliknet med vanlig oppfølging er for alle utfall usikre. Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Det ser imidlertid ut til å være flere som faller fra behandling blant de som får EMDR sammenliknet med sammenlikningsgruppen, men også her er det stor usikkerhet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Psykologisk terapi

Psykologisk terapi er en samlebetegnelse på ulike behandlingsformer benyttet mot barn utsatt for traumer. Innholdet i behandlingen varierer og tiltakene tilpasses det enkelte barns symptomer, preferanse og kontekst.

Sekundærforebygging: psykologisk terapi for barn som har opplevd traume, men som ikke har PTSD-diagnose sammenliknet med annen eller ingen terapi

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Gillies og kollegaer (4). Oversikten omfatter 51 studier med til sammen 6201 barn som var 2-18 år gamle (i noen tilfeller opp til 24 år). 36 av disse inngikk i dokumentasjonsgrunnlaget som effekter er målt på. Tiltaket besto av ulike psykologiske tiltak rettet mot barn som hadde opplevd seksuelt misbruk, krig, voldshendelser i hjemmet eller i det offentlige, fysisk traume, naturkatastrofer, sykdom, omsorgssvikt, eller en kombinasjon av disse. Formålet var å redusere symptomer på PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD, depresjon, angst, funksjonell skade samt internaliserende og eksternaliserende vansker. Tiltakets varighet var 4–50 timer. Tidspunkt for oppfølging var fra 1 til 24 md. etter tiltaket.  

 

Effekter av psykologisk terapi for barn som har opplevd traume men som ikke har PTSD-diagnose sammenliknet med annen eller ingen terapi

Psykologisk terapi gir muligens liten eller ingen viktig forskjell på PTSD-symptomer sammenliknet med annen eller ingen terapi. For angst, depresjon, internaliserende og eksternaliserende atferd ser det ut til å være liten eller ingen effekt av psykologisk terapi for denne målgruppen. Det er også liten eller ingen forskjell i frafall mellom de som får psykologisk terapi og de som får ingen eller vanlig oppfølging. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Interpersonlig psykoterapi

Interpersonlig terapi er en behandlingsmetode som har til hensikt å hjelpe pasienter til å mestre mellommenneskelige utfordringer. Målsettingen er å bedre kommunikasjonen og samspillet med andre mennesker.

 

Det ble søkt etter studier på interpersonlig psykoterapi for behandling av PTSD hos barn i NICE (1), men ingen studier oppfylte inklusjonskriteriene. Effektene av interpersonlig psykoterapi som forebyggende behandling av PTSD er dermed usikre.

 

Selvhjelp

Selvhjelp omhandler tiltak som rettes mot familier for å forebygge symptomer kort tid etter hendelsen med hensikt å forebygge PTSD. 

Selvhjelp med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet vanlig eller ingen oppfølging (behandling gitt < 1 måned etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 3 randomiserte kontrollerte studier med til sammen 261 barn som var 7–16 år gamle. Tiltaket besto av selvhjelp uten støtte rettet mot familier/barn som hadde opplevd skader/ulykker eller akutte medisinske tilstander. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (selvrapport), angst, depresjon, dissosiative symptomer, emosjonelle og atferdsmessige problemer, livskvalitet og frafall. Tiltakets varighet var 2–22 uker. Tidspunkt for oppfølging var fra 2 uker til 6 måneder etter tiltaket. 

 

Effekter av selvhjelp med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt < 1 måned etter traumet)

Effektene av selvhjelp er usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.  

 

Nevrofeedback

Ved nevrofeedback anvendes et relativt enkelt utstyr for registrering av EEG-aktivitet. Gjennom lyd og bilde får man positiv tilbakemelding når EEG-mønsteret er slik det bør være ved fokusert oppmerksomhet. Målet er at man skal lære å bringe seg selv i en slik tilstand. 

 

Det ble søkt etter studier på nevrofeedback for behandling av PTSD hos barn i NICE (3), men ingen studier oppfylte inklusjonskriteriene. Effekten av nevrofeedback som forebyggende behandling av PTSD hos denne gruppen barn og unge er dermed usikker.

 

Leketerapi

Leketerapi er en behandlingsform der barnet får uttrykke seg gjennom lek og samspill med terapeuten.Terapiformen bygger på en grunnleggende antakelse om at barn kan bruke lek til å bearbeide erfaringer og å finne løsninger. Terapeutens oppgave er å tilby barnet de grunnleggende kvaliteter ved relasjonen som kan virke utviklingsfremmende. 

 

Det ble søkt etter studier på leketerapi for behandling av PTSD hos barn i NICE (3), men ingen studier oppfylte inklusjonskriteriene. Effekten av leketerapi som forebyggende behandling av PTSD hos denne gruppen barn og unge er dermed usikker.

 

Massasje

Massasje er bruk av fysisk berøring for å redusere kroppslige spenninger og plager. 

 

Massasje og selvhjelp med støtte (inkludert humortiltak) med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet vanlig oppfølging (behandling gitt < 1 måned etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 119 barn som gjennomsnittlig var 13 år gamle. Tiltaket besto av massasje og selvhjelp med støtte (inkludert humortiltak) for barn som gjennomgikk operasjon (pediatrisk stamcelletransplantasjon). Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (selvrapport), depresjon og frafall. Tiltakets varighet var 4 uker. Tidspunkt for oppfølging var 5 måneder etter tiltaket.  

 

Effekter av massasje og selvhjelp med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt < 1 måned etter traumet)

Effekter av massasje og selvhjelp for PTSD- og depresjonssymptomer er usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Det er muligens noe lavere frafall blant de som fikk massasje og selvhjelp sammenliknet med kontrollgruppen, men dette estimatet er usikkert da konfidensintervallet inneholder mulig fordel og liten eller ingen viktig forskjell. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Yoga

Yoga er en meditasjons- og treningsform utviklet i den østlige del av verden bestående av ulike fysiske og mentale øvelser.  

 

Det ble søkt etter studier på yoga for behandling av PTSD hos barn i NICE (3), men ingen studier oppfylte inklusjonskriteriene. Effekten av yoga som forebyggende behandling av PTSD hos denne gruppen barn og unge er dermed usikker.

 

Akupunktur

Akupunktur har utgangspunkt i kinesisk medisinsk filosofi og er ment å kunne påvirke en ubalanse i kroppen.

 

Det ble søkt etter studier på akupunktur for behandling av PTSD hos barn i NICE (3), men ingen studier oppfylte inklusjonskriteriene. Effekten av akupunktur som forebyggende behandling av PTSD for denne gruppen barn og unge er dermed usikker.

 

 

Tiltak for barn som har vært utsatt for traume med PTSD

Foreldretrening: traume med PTSD

Foreldretrening omfatter ulike intervensjoner som har som formål å styrke foreldrefunksjoner, slik som kapasiteten til å støtte og veilede barnet. 

Foreldretrening for foreldre av barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 100 barn som var 7–13 år gamle som hadde opplevd seksuelt misbruk. Tiltaket besto av foreldretrening. Kontrollgruppa fikk vanlig oppfølging. Effekter ble målt på PTSD (klinikervurdert), emosjonelle og atferdsmessige problemer (eksternaliserende vansker), og depresjonssymptomer. Tiltakets varighet var 12 uker. Tidspunkt for oppfølging var fra 3 md. til 2 år etter tiltaket, avhengig av utfall.  

 

Effekter av foreldretrening for foreldre av barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Effekten av foreldretrening sammenliknet med vanlig oppfølging er usikker for samtlige utfall da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Det er dermed vanskelig å konkludere om hvilken av behandlingsformene som fungerer best. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Foreldretrening med traumefokusert kognitiv atferdsterapi

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) er en faseinndelt metode for traumatiserte barn og unge og deres omsorgsgivere. Målet er å hjelpe barna og omsorgsgiverne til å håndtere vanskelige følelser og tanker knyttet til det som har skjedd. Deretter bearbeides traumeminner og lite hjelpsomme tanker som er assosiert med hendelsen. Det er også fokus på å fremme sikkerhet, gode foreldreferdigheter og å bedre kommunikasjon i familien.

 

Foreldretrening og TF-CBT for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med kun TF-CBT for barnet (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 36 barn som var 5–17 år gamle som hadde opplevd seksuelt misbruk. Tiltaket besto av foreldretrening og traumefokusert CBT. Kontrollgruppa fikk TF-CBT for barnet. Effekter ble målt på PTSD (klinikervurdert), angst- og depresjonssymptomer, emosjonelle og atferdsmessige problemer (internaliserende og eksternaliserende vansker), global fungering og frafall. Tiltakets varighet var 20 uker. Tidspunkt for oppfølging var fra 3–5 md. etter tiltaket, avhengig av utfall.  

 

Effekter av foreldretrening og TF-CBT for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med TF-CBT for barnet (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Effekten av foreldretrening og TF-CBT sammenliknet med TF-CBT er usikker for samtlige utfall da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Det er dermed vanskelig å konkludere om hvilken av behandlingsformene som fungerer best. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Familieterapi

Familieterapi er behandling rettet mot familien som helhet med formål å styrke kommunikasjon og samspillet i familien.

 

Familieterapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med ingen oppfølging (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 150 barn som var 10–19 år gamle, og som hadde opplevd å få livstruende medisinske diagnoser. Tiltaket besto av familieterapi. Kontrollgruppa fikk ingen oppfølging. Effekter ble målt på PTSD-symptomatologi, angstsymptomer, og frafall. Tiltakets varighet var 4 sesjoner i løpet av en dag. Tidspunkt for oppfølging var samme dag som tiltaket ble gitt.  

 

Effekter av familieterapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med ingen oppfølging (fbehandling gitt > 3 md. etter traumet)

Effekter av familieterapi på PTSD- og angstsymptomer er usikre siden tiltaket kun er målt i en liten studie. Det er imidlertid betydelig flere som faller fra i behandlingsgruppen (382 per 1000 sammenliknet med 68 per 1000). Se hele GRADE-tabellen her.

Psykologisk terapi: traume med PTSD

Kognitiv atferdsterapi: traume med PTSD

Kognitiv atferdsterapi (KAT) er en målrettet og tidsavgrenset terapimetode som tar utgangspunkt i hvordan tanker, følelser, kroppslige reaksjoner og atferd gjensidig påvirker hverandre både ved utvikling av problemer og for å skape endring. Et viktig mål er å bryte selvforsterkende uheldige mønstre som opprettholder psykiske helseproblemer.

Traumefokusert kognitiv atferdsterai (TF-CBT) er en korttids kognitiv atferdsterapi og faseinndelt metode utviklet spesielt for traumatiserte barn og unge og deres omsorgsgivere. Målet er å hjelpe barna og omsorgsgivere til å håndtere vanskelige følelser og tanker knyttet til det som har skjedd. Deretter bearbeides traumeminner og lite hjelpsomme tanker som er assosiert med hendelsen. Det er også fokus på å fremme sikkerhet, gode foreldreferdigheter og bedre kommunikasjon i familien.

 

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging eller ingen oppfølging, behandling gitt > 3 md. etter traumet

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 19 studier med til sammen 1470 barn som var 5–19 år gamle, og som var utsatt for omsorgssvikt, misbruk, naturkatastrofer, krig, vold eller sykdom. Tiltaket besto av traumefokusert kognitiv atferdsterapi rettet mot barn med en PTSD-diagnose ut fra ICD-/DSM-kriterier. Formålet var forbedring av PTSD-symptomer. Kontrollgruppene fikk ingen behandling (venteliste) eller vanlig oppfølging. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (selvrapportert eller klinikervurdert), depresjon, angst, emosjonelle og atferdsmessige problemer, livskvalitet, nedsatt funksjon, og global fungering. Tiltakets varighet var på 5 x 90 sesjoner. Tidspunkt for oppfølging var fra 1 uke til 24 md. etter tiltaket, avhengig av utfall.

 

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

TF-CBT kan muligens gi en stor reduksjon i selvrapporterte PTSD-symptomer ved korttidsoppfølging. Denne reduksjonen synes å vedvare også opp til 18 måneders oppfølging, men her er resultatene mer usikre. Klinikervurderte PTSD-symptomer er i tråd med dette. Det er trolig en reduksjon i antall barn med PTSD-diagnose hos de som får TF-CBT, men ved lengre tids oppfølging er effekten usikker. TF-CBT kan muligens føre til reduksjon i angst- og depresjonssymptomer, opp til 18 måneders oppfølging, samt reduksjon i eksternaliserende og internaliserende vansker ved kortere tids oppfølging. Tiltaket gir muligens også bedre funksjon. Effekten på livskvalitet er usikker da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Det er trolig noen flere som faller fra i behandlingsgruppa (98 sammenliknet med 75 per 1000), men det er stor usikkerhet knyttet til størrelsen på effektestimatet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med støttende veiledning (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 8 studier med til sammen 718 barn som var 7–25 år gamle, og som var utsatt for naturkatastrofer, seksuelt misbruk, krig, vold eller terrorangrep. Tiltaket besto av TF-CBT rettet mot barn med en PTSD-diagnose ut fra ICD / DSM-kriterier. Kontrollgruppa fikk støttende veiledning. Formålet var forbedring av PTSD-symptomer. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (selvrapportert eller klinikervurdert), symptomlette, dissosiative symptomer, angst, depresjon, emosjonelle og atferdsmessige problemer (internaliserende og eksternaliserende vansker), atferdsproblemer, nedsatt funksjon, global fungering og frafall. Tiltakets varighet var 6-15 uker. Tidspunkt for oppfølging var fra 6 uker til 12 md. etter tiltaket, avhengig av utfall.  

 

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med støttende veiledning (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Man ser en moderat til høy reduksjon i selvrapporterte PTSD-symptomer fra 6 uker til 17 måneder etter tiltaket, og i klinikervurderte PTSD-symptomer opp til 12 måneder etter tiltaket sammenliknet med støttende veiledning. Det er trolig en reduksjon i antall barn med PTSD-diagnose hos de som får TF-CBT sammenliknet med de som får støttende veiledning. Effekten på dissosiative symptomer er usikker da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. TF-CBT kan muligens føre til en reduksjon i angst- og depresjonssymptomer, men langtidseffektene er usikre. Det ser ut til å være liten eller ingen viktig forskjell på de to behandlingstypene når det kommer til atferdsrelaterte mål. Samlet sett ser TF-CBT ut til å gi bedret funksjon, men dokumentasjonsgrunnlaget er usikkert. Det er færre som faller fra i gruppa som får TF-CBT sammenliknet med støttende veiledning (224 sammenliknet med 287 per 1000). Se hele GRADE-tabellen her.

 

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med EMDR (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 2 studier med til sammen 151 barn som var 8–18 år gamle, og som var utsatt for flere traumatiske hendelser, inkludert vold og seksuelle overgrep. Tiltaket besto av TF-CBT. Kontrollgruppa fikk EMDR. Formålet var forbedring av PTSD-symptomer. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (selvrapportert eller klinikervurdert), emosjonelle og atferdsmessige problemer, livskvalitet og frafall. Tiltakets varighet var 45 minutter 6 ganger ukentlig eller 1 time 8 ganger ukentlig i de to studiene. Tidspunkt for oppfølging var fra 6 uker til 12 md. etter tiltaket, avhengig av utfall.  

 

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med EMDR (behandling gitt >3 mnd. etter traumet)

Effekten av TF-CBT sammenliknet med EMDR er usikker for samtlige utfall da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Det er dermed vanskelig å konkludere om hvilken av behandlingsformene som fungerer best. Med hensyn til frafall er det noen færre som faller fra i gruppa som får TF-CBT (94 sammenliknet med 118 per 1000), men det er stor usikkerhet forbundet med dette effektestimatet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med kombinert somatisk og psykologisk terapi (behandling gitt >3  md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 randomisert kontrollert studie med til sammen 60 barn som var 16-19 år gamle. Tiltaket besto av traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) for barn med uspesifiserte traumatiske erfaringer. Kontrollgruppa fikk emotional freedom technique, EFT (somatisk og psykologisk terapi). Formålet var forbedring av PTSD-symptomer. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (selvrapportert), angst-/depresjonssymptomer, og frafall. Tiltakets varighet var 60–90 minutter 4 ganger annenhver uke. Tidspunkt for oppfølging var fra 2 uker til 12 md. etter tiltaket, avhengig av utfall.  

 

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med somatisk og psykologisk terapi (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Effekten av TF-CBT sammenliknet med somatisk og psykologisk terapi er usikker for samtlige utfall da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Det er dermed vanskelig å konkludere om hvilken av behandlingsformene som fungerer best. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Standard kognitiv atferdsterapi og vanlig oppfølging for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 33 barn som gjennomsnittlig var 16,1 år gamle, og som hadde opplevd seksuelt misbruk, ulykker/katastrofer, fysisk misbruk og kriminalitet. Tiltaket besto av standard kognitiv atferdsterapi. Kontrollgruppa fikk vanlig oppfølging. Effekter ble målt på symptomer på depresjon, rusbruk og frafall. Tiltakets varighet var 13 uker. Tidspunkt for oppfølging var fra 3–4 mnd etter tiltaket, avhengig av utfall.  

 

Effekter av standard kognitiv atferdsterapi og vanlig oppfølging for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Effekten av standard KAT med vanlig behandling sammenliknet med vanlig behandling er usikker for samtlige utfall da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Det er dermed vanskelig å konkludere om hvilken av behandlingsformene som fungerer best. Se hele GRADE-tabellen her.

 

EMDR

EMDR er en faseinndelt behandlingsform med eksponering av traumeminner der barnet/ungdommen skal forestille seg hendelsen på et indre plan. En sentral del av terapien er bruk av ulike former for bilateral stimulering som øyebevegelser eller stimulering av hørsels- eller berøringssansen. Teorien er at denne stimuleringen og dobbelt oppmerksomhetsfokus (både på traumet og stimuleringen) øker integreringen av minnene (se www.EMDRnorge.no).

 

EMDR for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er basert på oversikten av NICE (5). Oversikten omfatter 8 studier med totalt 325 barn og unge mellom 6 og 18 år. Tiltaket besto av EMDR med utvalgte populasjonsspesifikke variasjoner, rettet mot barn som hadde opplevd ulike typer traume. Formålet var å redusere symptomer på PTSD, emosjonelle problemer og atferdsproblemer, samt å forbedre livskvalitet, og effekter ble målt på disse utfallene. Kontrollgruppene fikk ingen eller annen behandling (psykoterapi, psykoedukasjon, atferdsmodifikasjon eller KAT). Tiltakets varighet var 3–8 uker.

 

Effekter av EMDR for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Det er få og små studier som har sammenliknet EMDR med vanlig eller ingen oppfølging, dette gir oss ikke grunnlag til å trekke sikre konklusjoner om nytte og ulempe av behandlingen.Se hele GRADE-tabellen her.

 

Psykodynamisk terapi

CPP (Child–Parent Psychotherapy) er en intervensjonsmodell for barn fra 0–5 år som har vært utsatt for traumatiske hendelser, eller som har psykiske problemer, tilknytnings- eller atferdsproblemer. De terapeutiske sesjonene inkluderer barnet og den primære omsorgsgiver. Et sentralt mål er å støtte og utvikle forholdet mellom omsorgspersonen og barnet som en måte å bygge opp igjen eller beskytte barnets mentale helse. For barn som har vært utsatt for traume, hjelpes omsorgspersonen og barnet gjennom behandlingens gang til å skape et felles narrativ om den traumatiske hendelsen og til å identifisere og adressere traumetriggere som setter i gang dysregulerte følelser og atferd.

 

Psykodynamisk korttidsterapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med annen psykologisk behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er basert på oversikten av NICE (5). Oversikten omfatter 3 studier med 184 barn og unge mellom 3 og 18 år. Tiltaket besto av psykodynamisk korttidsterapi rettet mot barn som hadde opplevd et traume. Formålet var å redusere symptomer på PTSD, emosjonelle problemer og atferdsproblemer, samt å fremme funksjonsevne, og effekter ble målt på disse utfallene. Begge studier hadde aktive kontrollgrupper med annen type behandling (forlenget eksponering eller gruppeterapi (psykoterapi og psykoedukasjon, eventuelt foreldretrening)). Tiltakets varighet var 15 til 50 sesjoner.

 

Effekter av psykodynamisk korttidsterapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med annen psykologisk behandling

Effekten av psykodynamisk korttidsterapi sammenliknet med annen psykologisk behandling er usikker for samtlige utfall da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Det er dermed vanskelig å konkludere om hvilken av behandlingsformene som fungerer best. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Støttende rådgivning 

Støttesamtaler er samtaler med utsatte barn og unge om deres plager og utfordringer, og råd om hvordan de best mulig kan mestre disse i hverdagen.

 

Støttende rådgivning (supportive counselling) for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 2 studier med til sammen 125 barn og unge som var 12–25 år gamle som hadde opplevd naturkatastrofer eller hadde vært barnesoldater. Tiltaket besto av støttende rådgivning (supportive counselling). Kontrollgruppa fikk ingen oppfølging. Effekter ble målt på PTSD (selvrapportert/klinikervurdert), forbedring i symptomer, depresjonssymptomer, nedsatt funksjon, og frafall. Tiltakets varighet var henholdsvis 3 og 6 uker. Tidspunkt for oppfølging var fra 6 uker til 12 md. etter tiltaket, avhengig av utfall.  

 

Effekter av støttende rådgivning (supportive counselling) for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med ingen oppfølging

Det er muligens liten eller ingen forskjell mellom gruppen som fikk støttende rådgiving sammenliknet med ingen oppfølging. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen ser det ut til å være noe større frafall blant de som ikke får oppfølging. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Psykologisk-fokusert debriefing

Psykologisk-fokusert debriefing er en systematisk og strukturert måte å gjennomgå, vanligvis i gruppe, fakta, tanker, inntrykk og reaksjoner etter en traumatisk hendelse. Metoden har som formål å dra nytte av gruppedeltakernes erfaringer på en konstruktiv måte. Det er også en målsetting å forebygge psykososiale senskader og redusere stressreaksjoner gjennom informasjon og oversikt, og gjennom anledning til å uttrykke tanker og reaksjoner. Normalisering av deltakernes reaksjoner og å identifisere de som trenger mer hjelp er også viktige målsettinger.

 

Psykologisk-fokusert debriefing for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med annen eller ingen oppfølging

Det ble søkt etter studier på psykologisk-fokusert debriefing for behandling av PTSD hos barn i NICE (5), men ingen studier oppfylte inklusjonskriteriene. Effekten av psykologisk-fokusert debriefing som behandling av PTSD er dermed usikker.

 

Atferdsterapi

Atferdsterapi omhandler tiltak med formål å endre og modifisere atferd ut fra prinsippene om atferdsendring.

 

Atferdsterapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med annen eller ingen oppfølging

Det ble søkt etter studier på atferdsterapi for behandling av PTSD hos barn i NICE (5), men ingen studier oppfylte inklusjonskriteriene. Effekten av atferdsterapi som behandling av PTSD er dermed usikker.

 

Psykologisk og somatisk oppfølging (EFT)

Emotional Freedom Technique (EFT) er en terapiform som benytter ulike teorier fra alternativ medisin slik som akupunktur, nevrolingvistisk programmering og tankefeltterapi.

 

Kombinert psykologisk og somatisk oppfølging (EFT) for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med ingen oppfølging (forsinket oppfølging > 3md.)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 60 unge i alderen 16-19 år som hadde opplevd uspesifiserte traumatiske hendelser. Tiltaket besto av kombinert somatisk og kognitiv terapi (Emotional Freedom Technique (EFT)). Kontrollgruppa fikk ingen oppfølging. Effekter ble målt på PTSD (selvrapportert), angst- og depresjonssymptomer, og frafall. Tiltakets varighet var 2 uker. Tidspunkt for oppfølging var fra 2 uker til 12 md. etter tiltaket, avhengig av utfall.  

 

Effekter av kombinert psykologisk og somatisk oppfølging for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med ingen oppfølging (forsinket oppfølging > 3md.)

Effekten av psykologisk og somatisk oppfølging (EFT) sammenliknet med ingen oppfølging er usikker for samtlige utfall da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Selvhjelp

Selvhjelpsprogrammer blir gjennomført av utsatte selv uten profesjonell oppfølging. Metoden går ut på at helsepersonell informerer om det aktuelle problemet og hvordan det kan motvirkes. Man får tilgang til selvhjelpsmateriell som bøker eller nettressurser. Selvhjelp bygger vanligvis på prinsipper fra kognitiv terapi.

 

Selvhjelp for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med annen eller ingen oppfølging

Det ble søkt etter studier på selvhjelp for behandling av PTSD hos barn i NICE (5), men ingen studier oppfylte inklusjonskriteriene. Effekten av selvhjelp som behandling av PTSD for denne gruppa barn og unge er dermed usikker.

 

Hypnoterapi

Hypnoterapi er bruk av hypnose som en terapiform for å behandle traumer / bearbeide traumatiske opplevelser

 

Hypnoterapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med annen eller ingen oppfølging

Det ble søkt etter studier på hypnoterapi for behandling av PTSD hos barn i NICE (5), men ingen studier oppfylte inklusjonskriteriene. Effekten av hypnoterapi som behandling av PTSD er dermed usikker.

 

Leketerapi

Leketerapi er en behandlingsform der barnet får uttrykke seg gjennom lek og samspill med terapeuten. Denne utviklingsstøttende terapiformen har en grunnleggende antakelse om at fri lek gir mulighet for bearbeiding og utforskning av ulike løsninger. Terapeutens oppgave er å tilby barnet grunnleggende kvaliteter ved relasjonen som kan virke utviklingsfremmende. 

 

Leketerapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 131 barn som var 5–9 år gamle som hadde opplevd å miste en eller begge foreldre på traumatisk måte, og/eller hadde opplevd vold mellom foreldre. Tiltaket besto av leketerapi. Kontrollgruppa fikk vanlig oppfølging. Effekter ble målt på PTSD-symptomer (selvrapport), angst- og depresjonssymptomer og frafall. Tiltakets varighet var 2 sesjoner i løpet av 3 uker. Tidspunkt for oppfølging var 3 uker.  

 

Effekter av leketerapi og vanlig oppfølging for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Effekter av leketerapi er usikre for PTSD- angst- og depresjonssymptomer samt frafall, siden tiltaket kun er målt i en liten studie. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Leketerapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med TF-CBT (behandling gitt > 3md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 31 barn som var 6-13 år gamle som hadde opplevd krig som sivile og levd som flyktninger. Tiltaket besto av leketerapi. Kontrollgruppa fikk vanlig TF-CBT. Effekter ble målt på PTSD-symptomer (selvrapport) og frafall. Tiltakets varighet var 24 sesjoner à 30 minutter to ganger i uka, samt 6 x 15-minutters sesjoner for foreldre. Tidspunkt for oppfølging var 12 uker.  

 

Effekter av leketerapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med TF-CBT (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Effektene av leketerapi sammenliknet med TF-CBT er usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Medikamentell behandling

Legemidler er sjelden førstevalg i behandlingen av psykiske lidelser hos barn, og det er alltid en alvorlig beslutning å foreskrive legemidler til barn og unge. Nytten av medikamentell behandling må avveies mot potensielle uønskede effekter av legemidlene. Kulturen med hensyn til medikamentell behandling varierer mellom land. I Norge anbefaler Helsedirektoratet at psykoterapi bør være førstevalg ved depressive symptomer hos barn og unge. Der det er aktuelt med antidepressiva, skal dette gis med tett oppfølging og parallelt med psykoterapi i følge norske retningslinjer.

Det er kun sertralin som har godkjent indikasjon for medikamentell behandling av angstlidelser hos barn og ungdom under 18 år. Godkjent indikasjon er tvangslidelse til barn over 8 år. Annen medikamentell behandling av angstlidelser hos barn og ungdom under 18 år er utenfor godkjent indikasjon. Rekvirerende lege er ansvarlig for å ivareta krav til faglig forsvarlighet, informasjon til barnet/ungdommen, oppfølging og overvåkning av barnet/ungdommen, og dokumentasjon av behandlingseffekt og -sikkerhet.

Forskning har vist at det er en økt risiko for negative psykiske og fysiske bivirkninger hos unge som bruker antidepressiva sammenliknet med placebo. Det er derfor viktig å ha en systematisk framgangsmåte for å identifisere eventuelle bivirkninger som selvmordstanker, da disse ser ut til å opptre noe hyppigere hos ungdom som bruker SSRI-preparater ifølge danske retningslinjer.

Effekter av medikamentell behandling sammenliknet med annen medikamentell behandling eller med psykologisk behandling er omtalt her. For oppsummert forskning på medikamentell behandling sammenliknet med placebo (narremedisin) se utfyllende kapittel: Mer om medikamentell behandling av barn og unge diagnostisert med angstlidelse.

 

Medikamentell behandling for unge med PTSD: D-cykloserin (et antibiotikum) i tillegg til eksponeringsterapi sammenliknet med placebo og eksponeringsterapi

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 randomisert kontrollert studie med til sammen 57 barn som gjennomsnittlig var 12,5 år gamle. Tiltaket besto av D-cykloserin (50 mg før sesjoner 5 til 11) og eksponeringsterapi for barn som hadde opplevd flere typer traume, inkludert ulykker, vold i hjemmet, seksuelt misbruk, angrep og vært vitne til drap. Kontrollgruppa fikk placebo og eksponeringsterapi. Formålet var å behandle PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD, depresjon, angst og frafall. Tiltakets varighet var 12 uker, og tidspunkt for oppfølging var 12 uker til 3 måneder etter tiltaket.  

 

Effekter av D-cykloserin og eksponeringsterapi sammenliknet med placebo og eksponeringsterapi

Nytten av D-cykloserin som tilleggsbehandling til eksponeringsterapi er usikker da tiltaket er utført i en liten studie med risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Tiltak for barn som har vært utsatt for omsorgssvikt eller misbruk

Psykoedukasjon

Psykoedukasjon innebærer at barna og foresatte får informasjon om typiske traumereaksjoner og hva som kan hjelpe for å unngå langvarige plager.  

 

Psykoedukasjon sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 17 studier med 1902 barn mellom 4–19 år som hadde opplevd både fysisk, emosjonelt eller seksuelt misbruk, eller omsorgssvikt. 2 av disse med 257 deltakere inngår i dokumentasjonsgrunnlaget i GRADE-tabellen (under).

Tiltaket besto av psykoedukative tiltak for atferd, sosial fungering, symptomer på angst, depresjon og livskvalitet, samt for effektivitet og symptomer på angst og depresjon hos omsorgsperson. Sammenlikningsgruppa fikk ingen behandling, kontrollprogram, vanlig behandling, kort individuell psykoterapi, standard barnevernstiltak eller var ventelistekontroller. Effekter ble målt på symptomer på angst og depresjon, atferd, sosial fungering, kognitiv/akademisk fungering og livskvalitet. Tiltaket var av varierende varighet: fra 1–2 timer hver, til sesjoner som varte 9–20 uker (de fleste var mellom 10 og 12 uker). Oppfølgingstidspunkt er ukjent.

 

Effekter av psykoedukasjon sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Det er muligens en liten reduksjon i internaliserende atferd, men det er usikkerhet knyttet til størrelsen på effekten da konfidensintervallet strekker seg fra moderat til liten eller ingen effekt. For symptomer på eksternaliserende vansker er dokumentasjonsgrunnlaget for denne gruppa barn og unge av svært lav kvalitet og effekten usikker. Se hele GRADE-tabellen her.

For de andre utfallene er det ikke rapportert tall, men forfatterne konkluderer med en reduksjon i symptomer på PTSD (jfr. Macdonald, 2016). Resultatene for atferd er blandede, og effektene dermed usikre.

Foreldretiltak

Dette omfatter ulike foreldretiltak med fokus på å styrke foreldres sensitivitet og kapasitet til å ivareta barnas behov.

Foreldretiltak sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 2 studier med til sammen 72 barn mellom 3 og 8 år.

Tiltaket i Valentinos studie besto av Reminiscing and Emotion training (RET): gjenkalling av minner og emosjonstrening med fokus på å oppmuntre foreldre til å engasjere seg i grundig og emosjonelt støttende gjenkalling av positive og negative tidligere hverdagshendelser som en måte å styrke foreldres sensitivitet på, og adressere multiple utviklingsmessige senskader av omsorgssvikt. Tiltaket i Hughes studie besto av Webster-Strattons IY foreldreprogram: et standardisert video-basert modellerende tiltak basert på sosial læringsteori. Sammenlikningsgruppene fikk ingen behandling (venteliste). Effekter ble målt på foreldreatferd, grundig og emosjonsrik memorering ved hjelp av samtaler tatt opp på bånd og video, samt foreldre og barns mottakelige språk. Tiltakets varighet varierte fra en times trening i hjemmet over 4 uker til ukentlige gruppetimer over 16 uker. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av foreldretiltak sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Fordelene/ulempene ved foreldretiltak for barn utsatt for omsorgssvikt er ukjente da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

Traumefokusert foreldretiltak

Tiltaket omfatter ulike foreldre- og familietiltak overfor barn utsatt for ulike relasjonstraumer. Hovedfokus er på å styrke foreldreferdigheter.

Traumefokusert foreldretiltak sammenliknet med ingen eller annet tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Lindstrom Johnson og kollegaer (7). Oversikten omfatter 21 studier med til sammen 1361 barn mellom 3 og 17 år utsatt for ulike typer traume, inkludert familievold, omsorgssvikt og seksuelle overgrep.

Tiltaket besto blant annet av foreldre-/familietiltak med hovedfokus på oppdragelse og foreldreferdigheter. Formålet var å undersøke traumefokuserte foreldretiltaks innflytelse på utfall hos både foreldre og barn. Sammenlikningsgruppene fikk ingen eller vanlig behandling. Effekter ble målt på positiv foreldrepraksis, negativ foreldrepraksis, foreldres stress samt barnas internaliserende og eksternaliserende vansker. Tiltakets varighet varierte fra 3 uker til over 20 uker, og foreldrene mottok mellom 4 og 23 sesjoner. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av traumefokuserte foreldretiltak sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Fordelene og ulempene ved traumefokusert foreldretiltak for barn utsatt for omsorgssvikt eller misbruk er ukjente da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Foreldre-barn interaksjonsterapi: PCIT 

Parent-Child Interaction Therapy er en kombinasjon av leketerapi og atferdsterapi for små barn og deres omsorgsgivere. Foreldrene lærer og praktiserer nye foreldreferdigheter slik at de bedre kan møte emosjonelle, atferdsmessige og utviklingsmessige utfordringer hos barna.

 

PCIT (Parent–Child Interaction Therapy) sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 3 studier med til sammen 411 barn mellom 4 og 12 år.

Tiltaket besto av tiltak for å bedre foreldre–barn-interaksjon i noen tilfeller med tilleggstjenester rettet mot familievold, stoffmisbruk eller foreldres depresjon. Tidsvariabel PCIT trente foreldre under den barnefokuserte interaksjonsfasen (CDirl) til de oppnådde mestringskriterier, og deretter beveget de seg videre til interaksjonsfasen rettet mot foreldre (PDI). En studie sammenliknet tidsvariabel PCIT med standard PCIT. Sammenlikningsgruppene fikk standard samfunnsbasert (community-based) foreldregruppe og venteliste med enkel oppfølging (korte ukentlige samtaler om familien). Effekter ble målt på foreldres stress, foreldres atferd (potensial for mishandling) og barnets atferd. Tiltakets varighet varierte fra ukentlige besøk i 8 uker opp til 12 måneder. Tidspunkt for oppfølging var 12 måneder.

 

Effekter av PCIT sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

For de som får foreldre–barn interaksjonsterapi er det muligens liten eller ingen forskjell på eksternaliserende vansker. Dokumentasjonsgrunnlaget er av lav kvalitet og effektene dermed usikre. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Tilknytningsbaserte tiltak

Tilknytningspsykologi fokuserer på de nære relasjoner og deres betydning for emosjonell regulering. Trygg tilknytning gir viktig beskyttelse mot skader etter traumer. 

 

Tilknytningsbaserte tiltak sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 10 studier med til sammen 1083 barn og ungdommer mellom 1 og 16 år.

Tiltaket besto av tiltak for å redusere symptomer på traume og atferdsproblemer, og gjennomgang av vanskelige minner for å dempe emosjonell uro. Formålet var å fremme sensitiv, god omsorg hos foreldre i risikosonen for omsorgssvikt, styrke trygg tilknytning, øke sensitiv interaksjon mellom foreldre og barn, hjelpe barn med selvregulering og øke foreldres sensitivitet til barnas kommunikasjon. Sammenlikningsgruppene fikk ingen eller annen behandling. Effekter ble målt på tilknytning, barnets stress (kortisolnivå), indre representasjon av selvet og selvet i relasjon til andre, mors sensitivitet og foreldres misbruk. Tiltakets varighet varierte fra ukentlige besøk i 8 uker opp til 12 måneder. Tidspunkt for oppfølging var 12 måneder.

 

Effekter av tilknytningsbaserte tiltak sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Det er muligens flere som får trygg tilknytning blant de som får tilknytningsbaserte tiltak sammenliknet med vanlig oppfølging. Det er også trolig færre som blir vurdert til å ha disorganisert tilknytning. For unnvikende tilknytningsstil er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet og effektene er usikre. Se hele GRADE-tabellen her.

For andre utfall var det ikke rapportert tall, men det ble observert en nedgang i kortisolnivå blant de som fikk tilknytningsbaserte tiltak. Forfatterne konkluderer også med en statistisk signifikant langtidsforbedring av tilbaketrekning, sosiale problemer, tankeproblemer, oppmerksomhetsproblemer og aggressiv atferd, men ingen varig effekt for barns søvnproblemer eller angst/depresjon (ref. Macdonald s. 155).

Familieterapi; systemisk, multisystemisk, gruppebasert og transteoretisk

Dette omfatter ulike intervensjoner rettet mot utsatte og sårbare familier med målsetting å styrke kommunikasjon og samspill i familien.

 

Systemisk, multisystemisk, gruppebasert og transteoretisk familieterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 9 studier på ulike typer familieterapi med 492 barn mellom 2 og 16 år som hadde opplevd ulike typer misbruk eller omsorgssvikt, eller var i fosterhjem.

Tiltaket besto av henholdsvis manualbasert familieterapi-behandling, familiefokusert, transteoretisk familieterapi med atferdstrening og hjemmearbeid, fosterhjemstiltak med tre komponenter: søskenpar, fosterforeldre og søsken/fosterforeldre sammen, samt gruppebasert familieterapi for bedre familiefungering.

Formålet var å forbedre interaksjon, fungering, problemløsning, tilpasning og positiv kommunikasjon innad i familien, bedre barns fungering, atferdsproblemer og reduksjon av risikoatferd og omsorgssvikt og misbruk. Videre å adressere de sammenfallende problemene med foreldres rusmisbruk og omsorgssvikt hos familier knyttet til barnevernet.

Sammenlikningsgruppene fikk vanlig behandling (i noen tilfeller med foreldretrening), tradisjonell familieterapi og omfattende poliklinisk behandling.

Effekter ble målt på angst, depresjon, atferdsproblemer, aggresjon, samt sosial, kognitiv og akademisk fungering hos barnet. Andre utfall var familiefungering, forhold til venner og konfliktløsningsevner hos fosterforeldre samt omsorgssvikt som ble målt ved gjentakende misbruk eller høyrisikoforeldreatferd/potensial for misbruk av barn.

Tiltakets varighet varierte fra 12 sesjoner til mer enn 80 sesjoner over 34 uker. I snitt mottok de fleste familiene 20 familie-til-familie-sesjoner som varte rundt 2,5 timer hver, men med stor variasjon mellom familiene. Tidspunkt for oppfølging var 6 måneder (multisystemisk).

 

Effekter av systemisk, multisystemisk, transteoretisk og gruppebasert familieterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Vår samlede tillit til resultatene er derfor usikre.

Overordnet sett konkluderer forfatterne med at familieterapi har noen fordelaktige effekter. For systemisk og multisystemtisk familieterapi rapporteres en reduksjon i internaliserende vansker samt forbedring i familiefungering. Resultatene for de to typene terapi på eksternaliserende vansker varierer. Effekter av familieterapi gitt til flere familier i gruppe er usikre.

 

Koordinert oppfølging

Slike behandlinger omfatter ulike koordinerte familie- og manualbaserte tiltak rettet mot utsatte familier med fokus på å redusere risikofaktorer og å styrke beskyttende faktorer.

 

Koordinert oppfølging sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 1 studie med 72 barn mellom 0 og 17 år.

Tiltaket besto av et familie- og manualbasert tiltak i hjemmet. Formålet var å redusere risikofaktorer for å fremme barns trygghet, styrke barnets og omsorgspersonens fungering, bidra til reduserte kostnader og forbedre effektivitet i servicesystemet. Sammenlikningsgruppa fikk vanlig behandling. Effekter ble målt på symptomer på angst og depresjon, atferd, livskvalitet, rusmisbruk og psykisk uhelse hos omsorgsperson. Tiltakets varighet er ikke rapportert. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av koordinert oppfølging sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Vår samlede tillit til resultatene er usikker på grunn av manglende effektestimater. Forfatterne konkluderer med at resultatene er lovende, men usikre.

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er en målrettet og tidsavgrenset terapimetode som tar utgangspunkt i hvordan tanker, følelser, kroppslige reaksjoner og atferd gjensidig påvirker hverandre både ved utvikling av problemer og for å skape endring. Et viktig mål er å bryte selvforsterkende uheldige mønstre som opprettholder psykiske helseproblemer.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 9 studier med til sammen 1103 barn og ungdommer mellom 3 og 18 år.

Tiltaket besto av tiltak for PTSD og tilhørende symptomer hos barn og unge utsatt for omsorgssvikt, tiltak for å styrke foreldreferdigheter hos fosterforeldre og adoptivforeldre for barn med en historie med omsorgssvikt, og risikoreduserende tiltak for å redusere HIV og seksuelt overførbare infeksjoner blant barn utsatt for omsorgssvikt og misbruk. Sammenlikningsgruppene fikk vanlig individuell oppfølging (forsterket klinisk rådgivning, ventelistekontroll eller standard vanlig behandling).

Effekter ble målt på reduksjon av PTSD-symptomer, depresjon, angst, atferd, risikoatferd, selvkontroll, selvtillit og foreldre–barn-forhold. Tiltaket var av varierende varighet: fra en enkelttime opp til ukentlige sesjoner over 3 måneder. Tidspunkt for oppfølging var 12 måneder.

 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall, og det er dermed ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Vår samlede tillit til resultatene er derfor usikker. Forfatterne konkluderer med noe reduksjon i symptomer på PTSD og depresjon. For andre utfall er resultatene usikre.

 

EMDR 

EMDR er en faseinndelt behandlingsform med eksponering av traumeminner der barnet skal forestille seg hendelsen på et indre plan. En sentral del av terapien er bruk av ulike former for bilateral stimulering som øyebevegelser eller stimulering av hørsels- eller berøringssansen. Teorien er at denne stimuleringen og dobbelt oppmerksomhetsfokus (både på traumet og stimuleringen) øker integreringen av minnene.

 

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 2 studier med til sammen 150 barn og ungdommer mellom 13 og 25 år (henholdsvis 13–17 og 16–25 år).

Tiltaket besto av tiltak for å redusere symptomer på traume og atferdsproblemer, og gjennomgang av vanskelige minner for å dempe emosjonell uro, basert på teoriene MASTR og EMDR. Sammenlikningsgruppa fikk ingen behandling (venteliste), rutinebehandling eller aktiv lytting (active listening).

Effekter ble målt på reduksjon av traumesymptomer, atferdsproblemer og symptomer på angst og depresjon. Tiltaket var av varierende varighet; I en studie besto behandlingen av 2 behandlingstimer à 1 time, og i en annen 12 ukentlige sesjoner på 1,5 time hver. Her fortsatte man også med andre former for individuell terapi, familie- eller gruppeterapi.

 

Effekter av EMDR sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Vår samlede tillit til resultatene er derfor usikker. Forfatterne konkluderer med at resultatene er usikre.

 

Psykoterapi/counselling

Psykoterapeutisk behandling er rettet mot behandling av skader som følge av seksuelle overgrep. Tiltaket sikter på å hjelpe en person til å endre atferd og komme over problemene sine gjennom samtaler med en terapeut, å bedre barnets velvære og psykiske helse, og å forbedre plagsom atferd, overbevisninger, tanker og sosiale ferdigheter.

 

Psykoterapi/counselling sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 8 studier med 448 barn mellom 6 og 18 år, hvor 5 studier omfatter barn som var utsatt for seksuelt misbruk.

Tiltaket besto av psykoterapi med en ferdighetskomponent, en psykoterapeutisk komponent og en edukativ komponent, narrative og relasjonsbaserte psykisk helse–tiltak, noen med fordypet tenkning bygget på oppmerksomt nærvær. Formålet var å forbedre selvbilde, jobbe med emosjonell trygghet og kontroll, redusere psykiatriske lidelser og traumeresponser, redusere seksualisert atferd og stress, redusere senskader og skyldfølelse og lære å beskytte seg selv. Sammenlikningsgruppene fikk ingen eller annen behandling. Noen studier sammenliknet individuell terapi med gruppeterapi. Effekter ble målt på symptomer på angst og depresjon, atferd og kognitive ferdigheter samt foreldreutfall (Adult Self-Esteem Profile). Tiltakets varighet varierte fra 12 timer til ukentlig behandling i opp mot 1 år. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av psykoterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Vår samlede tillit til resultatene er imidlertid usikker på grunn av manglende effektestimater. Forfatterne konkluderer med at resultatene er usikre.

 

Språkterapi

Tale- og språkterapi gir behandling og støtte til barn som har vanskeligheter med kommunikasjon. Terapeutene behander tale-, språk- og kommunikasjonsproblemer for å lære barn å kommunisere tydeligere, ofte i samarbeid med skole og andre profesjoner som lege og psykolog. Tiltak som dette brukes på traumefeltet da det er bevis for at barn utsatt for omsorgssvikt kan ha kommunikasjonsproblemer. 

 

Språkterapi sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Byrne (8). Forfatterne fant ingen studier på språkterapi for denne gruppa barn og unge, og effektene av dette tiltaket er dermed usikre.

 

Likemannstiltak

Likemannstiltak handler om å sette sammen personer som har liknende erfaringer, i grupper. Målet er å dele erfaringer og oppleve støtte fra noen som har liknende erfaringer. 

 

Likemannstiltak sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 2 studier med til sammen 82 barn mellom 3 og 5 år.

Tiltaket besto av likemannstiltak basert på psykodynamisk og reinforcement teori, og sosiale initieringsprosedyrer. Sammenlikningsgruppene ble også satt sammen i par med elever på samme ferdighetsnivå i lek. Elever og lærere ble her instruert til å respondere positivt på sosial initiering, men ikke initiere sosial interaksjon. Effekter ble målt på atferd og sosial fungering. Tiltaket varte i begge studier i 15 minutters sesjoner opp til 3 ganger ukentlig over 3 måneder. Oppfølgingstidspunkt er ukjent.

 

Effekter av likemannstiltak sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Forfatterne framhever imidlertid at oversikten baserte seg på to studier av moderat god kvalitet som antyder en rekke fordeler av likemannstiltak for denne gruppa barn og unge (Macdonald, 2016). Vår samlede tillit til resultatene er imidlertid usikker på grunn av manglende effektestimater, små studier og korte oppfølgingsperioder. Forfatterne konkluderer med at resultatene er usikre.

 

Tiltak i fosterhjem

Tiltak i fosterhjem innebærer ulike støttetiltak rettet mot fosterhjem med formål å styrke tilknytning og foreldreferdigheter samt fremme utvikling hos fosterbarna.

 

Tiltak i fosterhjem sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 5 studier med til sammen 500 barn mellom 3 og 11 år.

Tiltaket besto blant annet av et manualbasert tiltak for å forebygge atferdsproblemer, manualbasert ferdighetstrening i gruppe, hjemmebaserte tjenester og en-til-en-rådgivning. Formålet var å fasilitere tilknytning med omsorgspersoner/fosterforeldre, redusere usikker, unnvikende og problematisk atferd og redusere internaliserende og eksternaliserende vansker. Sammenlikningsgruppene fikk ingen eller vanlig behandling. Effekter ble målt på symptomer på angst og depresjon, atferd, sosial fungering, kognitive/akademiske ferdigheter samt barnets bruk av psykisk helsehjelp og stabilitet i fosterhjemsplassering. Tiltakets varighet varierte fra 3 uker til 9 måneder. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av tiltak i fosterhjem sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Oversiktsforfatterne konkluderer imidlertid med at man ikke fant signifikante effekter for PTSD, men at man så forbedring i internaliserende og eksternaliserende vansker, samt mer trygg tilknytning. Samtidig så man forbedring i stabilitet i boforhold hos barn i tiltaksgruppa (Macdonald og kollegaer (6)). Vår samlede tillit til resultatene er imidlertid usikre på grunn av manglende effektestimater, og størrelsen på disse effektene er dermed ukjent.

 

Forsterket oppfølging i barnehage eller annet dagtilbud

Forsterket oppfølging omfatter ulike tiltak i barnehage eller annet dagtilbud for barn utsatt for omsorgssvikt med mål om å styrke barnas fungering. 

 

Forsterket oppfølging i barnehage eller annet dagtilbud sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 3 studier med 165 barn mellom 0 og 6 år.

Tiltaket besto blant annet av terapeutisk tidlig behandling for barn utsatt for omsorgssvikt, i form av dagbehandlingsprogrammer. Formålet var å styrke forhold mellom elev og lærer, øke selvfølelse, lære barn å håndtere følelser og styrke deres psykiske helse og evnen til å interagere med jevnaldrende og voksne. Sammenlikningsgruppene fikk ingen eller vanlig behandling. Effekter ble målt på symptomer på angst og depresjon, atferd, sosial fungering og kognitive/akademiske ferdigheter samt regelbrudd og rusavhengighet. Tiltakets varighet i de kontrollerte observasjonsstudiene var daglig terapeutisk oppfølging over 9 måneder, mens varighet for RCT-studien er ikke rapportert. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av forsterket oppfølging i barnehage eller annet dagtilbud sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Forfatterne konkluderer med at for barns utvikling så man en signifikant forbedring av psykomotorisk og kognitiv utvikling for barn i tiltaksgruppa, og det samme for barns selvkonsept. Effekter på barnas problematferd er usikre (Macdonald og kolleager (6)). Oversikten rapporterte imidlertid ikke tall, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Vår samlede tillit til resultatene er usikker på grunn av manglende effektestimater.

 

Kunstterapi

I kunstterapi kan følelser, tanker og opplevelser uttrykkes på kreative måter som kan gi ny innsikt. I forskningen det vises til her, har man sett på bruk av maling, tegning og visuelle uttrykk, drama og poesi i arbeid med traumatiserte.  

 

Kunstterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 2 studier med 58 barn mellom 8 og 18 år.

Tiltaket besto av et strukturert, gruppebasert kunstterapiprogram, i en av studiene med to ulike eksperimentgrupper: visuell kunstgruppe og poesigruppe. Formålet var å redusere depresjon, angst, seksuelle traumer og lav selvfølelse. Sammenlikningsgruppene fikk ingen behandling. Effekter ble målt på symptomer på angst, depresjon og posttraumatisk stress. Tiltakets varighet var 8 uker med ukentlige terapitimer. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av kunstterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Vår samlede tillit til resultatene er usikker på grunn av manglende effektestimater. Forfatterne konkluderer med resultatene er usikre.

 

Leke-/aktivitetsterapi

Fysisk aktivitet blir vurdert som viktig for barns vekst og utvikling, og som en kilde til helse og trivsel. Bruk av lek, sport og ulike lystbetonte aktiviteter brukes i traumebevisste tilnærminger. Målet er å gi barna nye og positive erfaringer. 

 

Leketerapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 3 studier med 160 barn mellom 3 og 21 år.

Tiltaket besto av et sportsbasert tiltak som brukte traumeinformerte behandlingsprinsipper, et opplevelsesbasert program ute i naturen og veiledet imaginær leketrening. Alle tiltak var gruppebaserte. Formålet var å hjelpe barn utsatt for omsorgssvikt blant annet ved å øke selvkonseptet deres ved hjelp av nye, opplevelsesrike leker, å styrke imaginær lek, konsentrasjonsnivå, sosial interaksjon og positiv affekt samt å redusere aggresjon. Sammenlikningsgruppene fikk ingen behandling eller annen leketerapibehandling. Effekter ble målt på symptomer på angst og depresjon, atferd og kognitive utfall. Tiltakets varighet var på 30 til 60 minutter. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

Effekter av leketerapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Vår samlede tillit til resultatene er usikker på grunn av manglende effektestimater. Forfatterne konkluderer med resultatene er usikre på grunn av lav studiekvalitet og små utvalg.

 

Dyreassistert terapi

Dyr kan brukes både i fysisk, mental og sosial trening. Dyrene kan også være brobyggere for å få kontakt med andre, og de kan tilby en verdifull relasjon for barn med manglende tillit til andre mennesker. 

 

Dyreassistert terapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 2 studier med 171 barn mellom 8 og 16 år utsatt for seksuelt eller fysisk misbruk.

Tiltaket besto av dyreassistert gruppeterapi for barn utsatt for ulike typer misbruk. Formålet var å adressere traumesymptomer inkludert angst, depresjon, sinne, PTSD, dissosiasjon og seksuelt relaterte vansker. Sammenlikningsgruppene fikk ingen behandling. Effekter ble målt på symptomer på angst og depresjon samt sosial fungering. Tiltakets varighet var 12 ukentlige sesjoner. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av dyreassistert terapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Forfatterne konkluderer med at dyreassistert terapi ga en signifikant nedgang i internaliserende og eksternaliserende vansker, dissosiasjon og PTSD-symptomer. Vår samlede tillit til resultatene er imidlertid usikker på grunn av manglende effektestimater og generelt dårlig studiekvalitet.

 

Tiltak for barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep

Multisystemisk familieterapi 

I multisystemisk familieterapi jobber man med hele familien og konteksten de lever i. I systemisk familieterapi jobber man blant annet med problemløsning, kommunikasjon, samspill og roller.

 

Multisystemisk familieterapi sammenliknet vanlig oppfølging (behandling gitt > 3 måneder etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 randomisert kontrollert studie med til sammen 30 barn som var 13–17 år gamle. Tiltaket besto av multisystemisk familieterapi rettet mot familier/barn som hadde opplevd seksuelt misbruk. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (selvrapport), depresjon, emosjonelle og atferdsmessige vansker (internaliserende/eksternaliserende), rusmisbruk, familiekonflikt og frafall. Tiltakets varighet var 34 ukentlige 60–90–minutters sesjoner (34–51 timer). Tidspunkt for oppfølging var fra 3 til 8 måneder etter tiltaket. 

 

Effekter av multisystemisk familieterapi med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging (behandling gitt > 3 måneder etter traumet)

Effektene av multisystemisk familieterapi er usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

Kognitiv atferdsterapi

Tiltaket omfatter kognitiv atferdsterapi utviklet for PTSD og tilhørende symptomer. Målet er å hjelpe barna og omsorgsgivere til å håndtere vanskelige følelser, tanker og atferd. Det er fokus på å fremme sikkerhet, gode foreldreferdigheter og å bedre kommunikasjon i familien.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 12 studier med totalt 1117 barn mellom 2 og 17 år.

Tiltaket besto av ulike former for traumefokuserte kognitiv atferdsterapi rettet mot barn som hadde opplevd seksuelt misbruk, i noen tilfeller inkludert EMDR (eye movement desensitization reprocessing). Noen av tiltakene var gruppebaserte, og en del inkluderte mødre. Formålet var å redusere emosjonelle og atferdsmessige problemer, fremme kommunikasjon om følelser rundt overgrep og redusere alvorlighetsgrad av traume og generelle senskader etter seksuelt misbruk. Sammenlikningsgruppene fikk ingen eller annen behandling. Effekter ble målt på symptomer på angst og depresjon, atferd, sosial fungering og kognitive/akademiske utfall. Tiltakets varighet var for gruppebasert terapi 10–11 sesjoner, mens individuell terapi ble gitt mellom 8 og 20 ganger. Tidspunkt for oppfølging var fra rett etter tiltaket opp til 12 måneder eller mer.

 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Kognitiv atferdsterapi gir trolig en moderat reduksjon av PTSD-symptomer opp til 1 år etter tiltaket. Kognitiv atferdsterapi gir også trolig en reduksjon i symptomer på depresjon og angst opp til 1 år etter behandling. For seksualisert atferd er effektene usikre. På eksternaliserende atferd ser det ut til å være liten eller ingen forskjell. For foreldrenes evne til å håndtere barnets atferd er det muligens en korttidseffekt rett etter tiltaket, men det er liten eller ingen forskjell ved lengre tids oppfølging. Effekter på foreldres støtte til barnet er usikre fordi dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi og foreldretrening sammenliknet med ingen oppfølging (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 36 barn i alderen 5–17 år som hadde opplevd seksuelt misbruk. Tiltaket besto av traumefokusert kognitiv atferdsterapi. Kontrollgruppa fikk ingen behandling. Formålet var forbedring av PTSD-symptomer. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (klinikervurdert), angst-/depresjonssymptomer, emosjonelle og atferdsmessige problemer (internaliserende og eksternaliserende vansker), global fungering og frafall. Tiltakets varighet var 50 minutter 20 ganger på en uke. Tidspunkt for oppfølging var fra 3–5 md. etter tiltaket, avhengig av utfall.  

 

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi med traumeeksponering og foreldretrening for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med ingen oppfølging (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Effekten av TF-CBT og foreldretrening sammenliknet med ingen oppfølging er usikker for samtlige utfall da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med KAT kun for foreldre (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 randomisert kontrollert studie med til sammen 100 barn i alderen 7-13 år som hadde opplevd seksuelt misbruk. Tiltaket besto av traumefokusert kognitiv atferdsterapi. Kontrollgruppa fikk kognitiv atferdsterapi kun for foreldre. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (klinikervurdert), emosjonelle og atferdsmessige problemer (internaliserende og eksternaliserende vansker), depresjonssymptomer, og frafall. Tiltakets varighet var 12 uker. Tidspunkt for oppfølging var fra 3 md. til 2 år etter tiltaket, avhengig av utfall.  

 

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi med traumeeksponering for barn utsatt for traume med PTSD sammenliknet med KAT kun for foreldre (behandling gitt > 3 mnd. etter traumet)

Effekten av TF-CBT sammenlignet med TF-CBT kun for foreldre er usikker for samtlige utfall da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Psykodynamisk terapi

Psykodynamisk terapi omfatter terapiformer som baserer seg på psykodynamisk og psykoanalytisk teori, og omfatter blant annet samtale- og leketerapi. Terapeuten tar tak i barnets underbevisste tanker og minner som påvirker motivasjoner og handlinger.

 

Psykodynamisk/psykoanalytisk terapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller venteliste

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Parker og Turner (9). Forfatterne fant ingen studier på psykodynamisk terapi for barn og unge utsatt for seksuelt misbruk, og effektene av dette tiltaket er dermed usikre.

 

Gruppebasert behandling for barn 

Gruppebasert behandling omfatter ulike gruppetiltak med bruk av ulike aktiviteter, deling av erfaringer og ferdighetstrening.

 

Gruppebasert behandling (Group work with children) sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 5 studier med 189 barn mellom 4 og 17 år.

Tiltaket besto av gruppeterapi og familienettverksbehandling. Behandlingen inkluderte kunstaktiviteter og sirkeløvelser (circle time), misbruksforebyggende ferdigheter, familiegjenforeningsterapi (family reuinification therapy) og psykoterapeutiske tilnærminger. Formålet var å redusere effektene av seksuelt misbruk, å adressere temaer som kroppsbilde, selvfølelse, sosiale ferdigheter og forebygging av misbruk samt å redusere internaliserende, eksternaliserende og seksuelle atferdsproblemer. Sammenlikningsgruppene fikk familienettverksbehandlingsprogram (family network treatment programme), ingen behandling eller venteliste. Effekter ble målt på symptomer på angst og depresjon, atferd og kognitive ferdigheter samt foreldreutfall (Adult Self-Esteem Profile). Tiltakets varighet var mellom 9 uker og 12 måneder. Tidspunkt for oppfølging var fra rett etter tiltaket opp til et år etter. Et eksempel på et gruppebasert mestringstilbud med foreldrekomponent gitt i Norge, er Styrket mestring i livet (SMIL) (10), men her gitt til barn med foreldre som har psykiske og/eller rusrelaterte helseutfordringer.

 

Effekter av gruppebasert behandling for barn sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall og baserte seg hovedsakelig på kontrollerte observasjonsstudier, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Forfatterne konkluderer med at resultatene er usikre. Vår samlede tillit til resultatene er også usikker på grunn av studiedesign og manglende effektestimater.

 

Medikamenter: selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI)

Legemidler er sjelden førstevalg i behandlingen av barn, og det er alltid en alvorlig beslutning å foreskrive legemidler til barn og unge, i følge NICE. Nytten av medikamentell behandling må avveies mot potensielle uønskede effekter av legemidlene. Kulturen med hensyn til medikamentell behandling varierer mellom land. I Norge anbefaler Helsedirektoratet at psykoterapi bør være førstevalg ved depressive symptomer hos barn og unge. Der det er aktuelt med antidepressiva, skal dette gis med tett oppfølging og parallelt med psykoterapi.

Det er kun sertralin som har godkjent indikasjon for medikamentell behandling av angstlidelser hos barn og ungdom under 18 år. Godkjent indikasjon er tvangslidelse til barn over 8 år. Annen medikamentell behandling av angstlidelser hos barn og ungdom under 18 år er utenfor godkjent indikasjon. Rekvirerende lege er ansvarlig for å ivareta krav til faglig forsvarlighet, informasjon til barnet/ungdommen, oppfølging og overvåkning av barnet/ungdommen, og dokumentasjon av behandlingseffekt og -sikkerhet.

Forskning har vist at det er en økt risiko for negative psykiske og fysiske bivirkninger hos unge som bruker antidepressiva sammenliknet med placebo. Det er derfor viktig å ha en systematisk framgangsmåte for å identifisere eventuelle bivirkninger som selvmordstanker, da disse ser ut til å opptre noe hyppigere hos ungdom som bruker SSRI-preparater, i følge danske retningslinjer.

Effekter av medikamentell behandling sammenliknet med annen medikamentell behandling eller med psykologisk behandling er omtalt her. For oppsummert forskning på medikamentell behandling sammenliknet med placebo (narremedisin) se utfyllende kapittel: Mer om medikamentell behandling av barn og unge diagnostisert med angstlidelse.

 

Kombinasjonsbehandling for unge med PTSD: sertralin i tillegg til kognitiv prosesseringsterapi sammenliknet med placebo og kognitiv prosesseringsterapi for behandling av PTSD gitt > 3 md etter traumet 

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (11). Oversikten omfatter 1 randomisert kontrollert studie med til sammen 24 barn som var 10-17 år gamle. Tiltaket besto av sertralin (50-200 mg/dag) samt kognitiv prosesseringsterapi for barn som hadde opplevd seksuelt misbruk i barndom. Kontrollgruppa fikk placebo og kognitiv prosesseringsterapi. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på global fungering og frafall. Tiltakets varighet var 12 uker. Tidspunkt for oppfølging var 12 uker etter tiltaket.  

 

Effekter av sertralin og kognitiv prosesseringsterapi sammeliknet med placebo og kognitiv prosesseringsterapi (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Det er muligens en forbedring i global fungering ved korttidsoppfølging (12 uker) blant de som fikk behandling, sammenliknet med placebo. Det er ikke flere som faller fra behandling blant de som får behandling med medisiner sammenliknet med de som ikke gjør det. Se hele GRADE-tabellen her.  

 

Tiltak for barn som har vært utsatt for fysiske overgrep

 

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi som er utviklet for PTSD og tilhørende symptomer, har som mål å hjelpe barna og omsorgsgivere til å håndtere vanskelige følelser, tanker og atferd. Det er fokus på å fremme sikkerhet, gode foreldreferdigheter og å bedre kommunikasjon i familien.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Macdonald og kollegaer (6). Oversikten omfatter 3 studier med totalt 142 barn mellom 7 og 16 år.

Tiltaket besto av ulike kognitiv atferdsterapi-tiltak rettet mot barn som hadde opplevd fysisk misbruk. I noen tilfeller inkluderte tiltakene også foreldre. Formålet var å endre deltakernes kognitive, affektive og atferdsmessig-sosiale repertoar, senke risikoen for gjentakelse av misbruk, hjelpe foreldre til å ha mer realistiske forventninger til barns atferd, fremme sinnemestring hos foreldre, øke barnets generelle emosjonelle tilpasning, og hjelpe barna med alternative tenkemåter med tanke på hvordan de kan respondere, tenke og føle i stressende situasjoner. Sammenlikningsgruppene fikk systemisk familieterapi eller gruppesamtaler, og en studie sammenliknet KAT for foreldre med parallelltiltak for barn. Effekter ble målt på symptomer på angst og depresjon, atferd, sosial fungering og kognitive/akademiske utfall, og i noen tilfeller foreldreutfall. Tiltakets varighet var for gruppebasert terapi 10–11 sesjoner, mens individuell terapi ble gitt mellom 12 og 32 sesjoner over maksimalt 26 uker. Tidspunkt for oppfølging er usikkert.

 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging

Oversikten rapporterte ikke tall, og det er ikke mulig å gjøre en GRADE-vurdering. Forfatterne konkluderer med at overordnet sett ga dette tiltaket en reduksjon i eksternaliserende atferd og vold, rapportert både av foreldre og barn. Den ene studien som undersøkte symptomer på PTSD rapporterte en reduksjon i symptomer hos alle barna, og mest for barna hvor også foreldrene fikk KAT. De tre studiene har svært lavt deltakerantall, og kvaliteten er generelt, på sitt beste, moderat når det gjelder sannsynlighet for systematiske skjevheter. Dette, sett i sammenheng med manglende rapportering av effektstørrelser, gjør at vår samlede tillit til resultatene er usikker.

 

Tiltak for barn som har opplevd kjønnslemlestelse

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi som er utviklet for PTSD og tilhørende symptomer, har som mål å hjelpe barna og omsorgsgivere til å håndtere vanskelige følelser, tanker og atferd. Det er fokus på å fremme sikkerhet, gode foreldreferdigheter og å bedre kommunikasjon i familien.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med annet tiltak eller venteliste

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Adelufosi og kollegaer (12). Forfatterne fant ingen studier på kognitiv atferdsterapi for denne gruppa barn og unge, og effektene av dette tiltaket er dermed usikre.

 

Tiltak for barn som har opplevd naturlige og menneskeskapte katastrofer

Krisetiltak/psykoedukasjon

Tiltaket omfatter ulike krisetiltak i gruppe bestående av psykoedukasjon der barna lærer om traumerelaterte symptomer og hvordan disse kan håndteres.

 

Krisetiltak/psykoedukasjon sammenliknet med annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (13). Oversikten omfatter 1 randomisert kontrollert studie med totalt 47/22 barn (2 tiltaksgrupper), som var 9–15 år (i snitt 12.6 år). Tiltaket besto av to tiltaksgrupper hvorav den ene ble oppmuntret til uttrykk av erfaringer og emosjoner gjennom historiefortelling, tegning, frilek og rollespill (N=47), og den andre fikk opplæring om symptomer (N=22) rettet mot barn som hadde opplevd krig/terrorisme eller naturlige katastrofer. Formålet var å vurdere effekten av et gruppebasert krisetiltak blant barn i flyktningleirer. Sammenlikningsgruppene fikk annen behandling. Innholdet i tiltaket for kontrollgruppen er mangelfullt rapportert. Effekter ble målt på symptomer på PTSD. Tiltakets varighet var henholdsvis 4 og 7 timer i de to tiltaksgruppene. 

 

Effekter av krisetiltak sammenliknet med annen behandling

Dokumentasjonen kommer fra kun 1 studie i en kontekst ulik norske forhold. Dette gjør det vanskelig å vurdere overførbarhet. Samtidig kan funnene være relevante for barn med bakgrunn fra samme kontekst som kommer til Norge.

Fordelene/ulempene ved krisetiltak og psykoedukasjon er ukjente da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Tidspunkt for oppfølging i studien er ukjent. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Psykoedukasjonelle tiltak

Psykoedukasjon gir opplæring og kunnskap om traumereaksjoner og hvordan disse kan håndteres for å unngå langvarige plager.

 

Psykoedukasjonelle tiltak sammenliknet med ingen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 159 barn som var 7–18 år gamle. Tiltaket besto av psykoedukasjonelle tiltak for barn og foresatte rettet mot familier/barn som hadde opplevd krig som sivile. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (selvrapport), emosjonelle og atferdsmessige problemer, depresjon- og angst–symptomer samt frafall. Tiltakets varighet var 8 x 2 timers–sesjoner. Tidspunkt for oppfølging var fra 4 uker etter tiltaket.  

 

Effekter av psykoedukasjonelle tiltak sammenliknet med ingen behandling

Effekter av psykoedukasjonelle tiltak sammenliknet med ingen behandling er usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi som er utviklet for PTSD og tilhørende symptomer har som mål å hjelpe barna og omsorgsgivere til å håndtere vanskelige følelser, tanker og atferd. Det er fokus på å fremme sikkerhet, gode foreldreferdigheter og bedre kommunikasjon i familien.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (13). Oversikten omfatter 9 studier med totalt 199 barn med gjennomsnittsalder 10,1–14,8 år. Tiltaket besto av ulike tiltak med kognitiv atferdsterapi rettet mot barn som hadde opplevd krig/terrorisme, ulykke eller naturlige katastrofer. Formålet var å redusere PTSD-symptomer, og behandlingen inkluderer elementer som psykoedukasjon, affektuttrykk og -modellering samt coping. Sammenlikningsgruppene fikk ingen eller annen behandling. Effekter ble målt på symptomer på PTSD. Tiltakets varighet varierte fra 3 til 9 sesjoner. Oppfølgingstid er usikker.

 

Effekter av kognitiv atferdsterapi tiltak sammenliknet med annet tiltak eller venteliste

Det er muligens liten eller ingen effekt av kognitiv atferdsterapi på symptomer på PTSD for denne gruppen barn og unge. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) og psykoedukasjon sammenliknet med psykoedukasjon (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

TF-CBT er en korttids kognitiv atferdsterapi og faseinndelt metode for traumatiserte barn og unge og deres omsorgsgivere. Målet er å hjelpe barna og omsorgsgiverne til å håndtere vanskelige følelser og tanker knyttet til det som har skjedd. Deretter bearbeides traumeminner og lite hjelpsomme tanker som er assosiert med hendelsen. Det er også fokus på å fremme sikkerhet, gode foreldreferdigheter og bedre kommunikasjon i familien.

 

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (5). Oversikten omfatter 1 studie med til sammen 159 barn i alderen 13-19 år som hadde opplevd krig som sivile. Tiltaket besto av traumefokusert kognitiv atferdsterapi med psykoedukasjon. Kontrollgruppa fikk psykoedukasjon. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (selvrapport), symptomlette, depresjonssymptomer, og frafall. Tiltakets varighet var 20 uker. Tidspunkt for oppfølging var fra 4–5 md. etter tiltaket, avhengig av utfall.  

 

Effekter av traumefokusert kognitiv atferdsterapi og psykoedukasjon sammenliknet med psykoedukasjon kun for foreldre (behandling gitt > 3 md. etter traumet)

Effekten av TF-CBT og psykoedukasjon sammenliknet med psykoedukasjon er usikker for samtlige utfall da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Det er dermed vanskelig å konkludere om hvilken av behandlingsformene som fungerer best. Se hele GRADE-tabellen her.

 

EMDR

EMDR er en faseinndelt behandlingsform med eksponering av traumeminner der barnet/ungdommen skal forestille seg hendelsen på et indre plan. En sentral del av terapien er bruk av ulike former for bilateral stimulering som øyebevegelser eller stimulering av hørsels- eller berøringssansen. Teorien er at denne stimuleringen og dobbelt oppmerksomhetsfokus (både på traumet og stimuleringen) øker integreringen av minnene.

 

EMDR/EMDR-IGTP sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (13). Oversikten omfatter 4 studier med 283 barn med gjennomsnittsalder 8,4 til 14,5 år. Tiltaket besto av EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)-tiltak hvor deltakerne fokuserer på de mest forstyrrende minnene fra den traumatiske hendelsen mens de stimuleres bilateralt, for eksempel ved raske øyebevegelser eller ved å banke på hånden. EMDR-tiltaket var rettet mot barn som hadde opplevd ulykker eller naturlige katastrofer. Formålet var å redusere PTSD-symptomer. Sammenlikningsgruppene fikk ingen eller annen behandling. Effekter ble målt på symptomer på PTSD. Tiltakets varighet varierte fra 2 til 36 sesjoner. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.  

 

Effekter av EMDR sammenliknet med annet tiltak eller venteliste

Effekten av EMDR ser muligens lovende ut for denne gruppen barn og unge, men konfidensintervallene inneholder både mulig ulempe og fordeler av tiltaket. Se hele GRADE-tabellen her.

 

KIDNET

Narrativ eksponeringsterapi (NET) er en kortvarig, manualisert terapi for behandling av traumer. Barneversjonen kalles KIDNET og er for barn fra 8 år og oppover. Behandlingen innebærer eksponering for minner om traumatiske hendelser og reorganiseringen av disse til et sammenhengende og kronologisk narrativ.

 

Narrativ terapi (KIDNET) sammenliknet med annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (13). Oversikten omfatter 1 studie med 31 barn med gjennomsnittsalder 11,9 år. Tiltaket besto av narrativ eksponeringsterapi rettet mot barn som hadde opplevd naturlige katastrofer, hvor barna skriver ned en beskrivelse av den traumatiske hendelsen og utvikler en narrativ livslinje hvor formålet er å sette sammen og integrere traumatiske hendelser inn i biografien. Sammenlikningsgruppene fikk annen behandling. Effekter ble målt på symptomer på PTSD. Tiltakets varighet var 6 sesjoner.  

 

Effekter av narrativ terapi (KIDNET) sammenliknet med annet tiltak

Effekten av narrativ terapi (KIDNET) er usikker da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Psykologisk debriefing

Psykologisk debriefing er en systematisk og strukturert måte å gjennomgå, vanligvis i gruppe, fakta, tanker, inntrykk og reaksjoner etter en traumatisk hendelse. Metoden har som formål å dra nytte av gruppedeltakernes erfaringer på en konstruktiv måte. Det er også en målsetting å forebygge psykososiale senskader og redusere stressreaksjoner gjennom informasjon og oversikt, og gjennom anledning til å uttrykke tanker og reaksjoner. Normalisering av deltakernes reaksjoner og å identifisere de som trenger mer hjelp, er også viktige målsettinger.

 

Enkeltsesjons debriefing med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging / forsterket oppmerksomhet

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 2 studier med til sammen 259 barn som var 7–16 år gamle. Tiltaket besto av enkeltsesjons debriefing rettet mot barn som hadde opplevd bilulykke. Formålet var å forhindre PTSD. Effekter ble målt på symptomer på PTSD (klinikervurdert og selvrapport), angst, depresjon, emosjonelle og atferdsmessige problemer, samt frafall. Tiltakets varighet var 1 sesjon. Tidspunkt for oppfølging var fra 2–8 måneder etter tiltaket.  

 

Effekter av debriefing gitt én gang med hensikt å forebygge PTSD sammenliknet med vanlig oppfølging/forsterket oppmerksomhet

Basert på dokumentasjonsgrunnlaget er det muligens liten eller ingen viktig forskjell på PTSD-symptomer og antall unge med PTSD-diagnose 8 måneder etter tiltaket sammenliknet med vanlig oppfølging / forsterket oppmerksomhet. Tilsvarende er det ved 8 måneder trolig liten eller ingen effekt på angst- og depresjonssymptomer, emosjonelle vansker og frafall. Korttidseffektene for samtlige utfall er usikre. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Annen psykologisk terapi

Traume og sorgterapi

Behandlingen er rettet mot både sorgreaksjoner og traumesymptomer. Manualen bygger på TF-CBT og inneholder de samme komponentene.

 

Traume- og sorgterapi (Treating Grief and Child Trauma) sammenliknet med annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (13). Oversikten omfatter 1 studie med 127 barn som i snitt var 15,9 år. Tiltaket besto av et manualbasert traume- og sorgfokusert psykoedukasjonsprogram kalt Treating Grief and Child Trauma rettet mot barn som hadde opplevd krig/terrorisme. Formålet var å trene på evner til å håndtere traume og påminnere om tap. Sammenlikningsgruppene fikk annen behandling. Innholdet i tiltak for kontrollgruppen er mangelfullt rapportert. Effekter ble målt på symptomer på PTSD. Tiltakets varighet var på 17 timer. Oppfølgingstiden er ukjent.

 

Effekter av traume- og sorgterapi (Treating Grief and Child Trauma) sammenliknet med annen behandling

Effekten av traume- og sorgterapi er usikker da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

Skolebaserte tiltak

For å nå ut til en større gruppe barn og unge etter større kriser og katastrofer blir tiltakene integrert i skolen. Behandlingen er gruppebasert og innebærer psykoedukasjon, stressreduserende teknikker og bearbeiding av traumeminner. 

 

Universalforebyggende skolebaserte tiltak sammenliknet med vanlig undervisning

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Fu og Underwood (14). Oversikten omfatter 11 randomiserte kontrollerte studier med totalt 6081 barn mellom 4 og 18 år.

Tiltaket besto av ulike skoletiltak rettet mot barn som hadde opplevd naturkatastrofer eller krig/terrorisme. Tiltaket omfattet blant annet psykoedukasjonelt materiale, meditative praksiser, KAT, rekonstruksjon av minner, traume- og sorgkomponentprogram, musikktimer og programmet ERASE stress. Tiltaket ble gitt i klasseromsgrupper og som lekser. Formålet var å redusere stress og traumesymptomer, skape mening, sorgprosessering, emosjonsregulering og kognitiv regulering. Sammenlikningsgruppene fikk ingen behandling. Effekter ble målt på PTSD-symptomer og sosial, atferdsmessig og emosjonell fungering. Effektestimater er kun rapportert for PTSD-symptomer og de andre utfallene er derfor ikke omtalt her. Tiltakets varighet varierte fra 60 minutters sesjoner over 12 dager til ukentlige musikkterapitimer over 1 år, men mange lå typisk på 90 minutters sesjoner ukentlig over 8-12 uker. Tidspunkt for oppfølging var kun rapportert for 2 studier: 4 måneder og 1 år.

 

Effekter av universalforebyggende skolebaserte tiltak sammenliknet med annet tiltak eller venteliste

Skolebaserte tiltak reduserer muligens symptomer på PTSD for barn utsatt for naturkatastrofer, og reduserer trolig PTSD-symptomer for barn utsatt for krig eller terrorisme. Oppfølgingstiden i studiene er ukjent, men kortere enn et år. Se hele GRADE-tabellen her og Se hele GRADE-tabellen her. 

 

Barn allerede i risiko: skolebaserte tiltak sammenliknet med ingen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (13). Oversikten omfatter 5 studier med totalt 894 barn med gjennomsnittsalder 13 år. Tiltaket besto av ulike skolebaserte tiltak som ERASE–Stress, OTT (Overshadowing the Threat of Terrorism) og andre uspesifiserte tiltak rettet mot barn som hadde opplevd krig/terrorisme, ulykke eller naturlige katastrofer. Formålet var å dempe effektene av traumatiske hendelser og fremme resiliens. Sammenlikningsgruppene var ventelistekontroller. Effekter ble målt på PTSD- symptomer. Tiltakets varighet varierte fra 8 til 16 sesjoner. Oppfølgingstid er usikker.

 

Effekter av skolebaserte tiltak sammenliknet med ingen behandling

Skolebaserte tiltak kan trolig redusere symptomer på PTSD. Basert på de studier som er utført er det vanskelig å anslå hvor stor effekten er, da effektestimatene varierer mye på tvers av studier, fra liten til svært stor effekt. Det er også verdt å nevne at i 3 av 5 studier er det et spesifikt skolebasert tiltak som er evaluert (ERASE–Stress), utført av samme forfattergruppe. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Skriveterapi

I denne behandlingsformen foregår bearbeidingen gjennom at barnet skriver i detalj om den traumatiske hendelsen og om sine subjektive tanker og følelser knyttet til det som skjedde.

 

Skriveterapi sammenliknet med ingen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (13). Oversikten omfatter 2 studier med totalt 271 barn som i snitt var mellom 11 og 15 år. Tiltaket besto av kalligrafi-terapi (kinesisk kalligrafisk håndskrift/maling) og "Writing for recovery” rettet mot barn som hadde opplevd krig/terrorisme eller naturlige katastrofer. Formålet var å redusere PTSD-symptomer. Sammenlikningsgruppene fikk ingen behandling. Effekter ble målt på symptomer på PTSD. Tiltakets varighet varierte fra 6 til 30 sesjoner.

 

Effekter av skriveterapi sammenliknet med ingen behandling

Effekten av skriveterapi er usikker, og de to studiene konkluderer forskjellig, men innholdsmessig er tiltakene også forskjellige. Studien som evaluerte kalligrafi, viser liten eller ingen forskjell mellom behandlingsgruppene, mens studien som ser på skriveterapi (Writing for recovery), viser lovende effekter. Se hele GRADE-tabellen her.

Tankefeltterapi

Tankefeltterapi er en alternativ behandlingsform der psykologi kombineres med østlig forståelse av kroppens bioelektriske system, som også skal ligge til grunn for kinesisk akupunktur.

 

Tankefeltterapi sammenliknet med historisk kontroll

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (13). Oversikten omfatter 1 studie med 50 barn. Tiltaket besto av tankefeltterapi som omfattet barnas egen banking på spesifikke akupunkturpunkter mens de gjenkalte en traumatisk hendelse. Tiltaket var rettet mot barn som hadde opplevd krig/terrorisme. Formålet var å redusere PTSD-symptomer. Studien målte effekt før og etter og inneholdt derfor ingen sammenlikningsgruppe. Effekter ble målt på symptomer på PTSD. Tiltakets varighet var 3 sesjoner, og oppfølgingstiden er ukjent.  

 

Effekter av tankefeltterapi sammenliknet med historisk kontroll

Effekten av tankefeltterapi er usikker da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Ruminasjonsfokusert terapi

Ruminasjonsfokusert terapi inneholder elementer av KAT og EMDR. Terapien involverer komponenter som en longitudinell case-formulering og bruk av dagbok der man ser ruminasjon som lært atferd. En annen komponent er funksjonell analyse der man undersøker konteksten og funksjonen som ruminasjon og unngåelse har, samt atferdsaktivering og forebygging av tilbakefall.

 

Ruminasjonsfokusert terapi sammenliknet med historisk kontroll

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (13). Oversikten omfatter 1 studie med 22 barn som i snitt var 16,6 år. Tiltaket besto av en kort kognitiv og atferdsmessig ruminasjonsfokusert behandling rettet mot barn som hadde opplevd krig/terrorisme. Formålet var å redusere symptomer på PTSD. Effekter ble målt etter tiltak på symptomer på PTSD. Tiltakets varighet var 10 sesjoner. Tidspunkt for oppfølging var 2 måneder.  

 

Effekter av ruminasjonsfokusert terapi sammenliknet med historisk kontroll

Effekten av ruminasjonsfokusert terapi er usikker da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Stressreduksjonstiltak

Stressreduserende tiltak omfatter ulike øvelser og teknikker som fokuserer på kroppslig avspenning og mental tilstedeværelse.

 

Stressreduksjonstiltak (Mind-Body Skills Group) sammenliknet med historisk kontroll

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (13). Oversikten omfatter 1 studie med 129 barn som i snitt var 13,3 år. Tiltaket besto av et stressreduksjonstiltak (Mind-body skills group) rettet mot barn som hadde opplevd krig/terrorisme. Det omfattet meditasjon, guidet stimulering av mentale bilder (guided imagery), pusteteknikker, autogen trening, biofeedback, genogrammer og selvuttrykk gjennom ord, tegning og bevegelse. Formålet var å redusere symptomer på PTSD og depresjon. Effekter ble målt på symptomer på PTSD, depresjon og opplevelse av håpløshet. Tiltakets varighet var 10 sesjoner. Oppfølgingstid ukjent.

 

Effekter av stressreduksjonstiltak sammenliknet med historisk kontroll

Effekten av stressreduksjonstiltaket Mind-Body Skills group er usikker da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

Tiltak for barn som har opplevd flukt og asyl
 

Kognitiv atferdsterapi 

Kognitiv atferdsterapi er en målrettet og tidsavgrenset terapimetode som tar utgangspunkt i hvordan tanker, følelser, kroppslige reaksjoner og atferd gjensidig påvirker hverandre både ved utvikling av problemer og for å skape endring. Et viktig mål er å bryte selvforsterkende uheldige mønstre som opprettholder psykiske helseproblemer.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Nocon og kollegaer (15). Oversikten omfatter 11 studier med til sammen 1101 barn mellom 6 og 18 år med krigstraumer. Tiltaket besto av vanlig kognitiv atferdsterapi eller eklektisk KAT med andre elementer rettet mot barn med krigstraumer. Formålet var å redusere symptomer på PTSD, depresjon, angst, sorg og generell nedstemthet. Effekter ble målt på symptomer på PTSD og depresjon. Tiltakets varighet var typisk 10–12 uker, og antall sesjoner varierte fra 6 til 17. Tidspunkt for oppfølging er ukjent. 

 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med annen behandling

Kognitiv atferdsterapi gir muligens forbedring av symptomer på PTSD og depresjon hos barn som har krigstraumer. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Interpersonlig terapi

Interpersonlig terapi er en behandlingsmetode som har til hensikt å hjelpe barn til å mestre mellommenneskelige utfordringer. Sentralt i metoden er å bedre kommunikasjonen med andre mennesker.

Interpersonlig terapi sammenliknet med annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Nocon og kollegaer (15). Oversikten omfatter 1 studie med 314 deltakere mellom 14 og 17 år. Tiltaket besto av interpersonlig terapi (IPT) rettet mot barn med krigstraumer. Formålet var å redusere symptomer på depresjon. Kontrollgruppen fikk ingen eller annen behandling. Effekter ble målt på symptomer på depresjon. Tiltakets varighet varierte fra 21 til 28 sesjoner. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av interpersonlig terapi sammenliknet med annen behandling

Effekten av interpersonlig terapi er usikker for barn med krigstraumer, da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

EMDR

EMDR er en faseinndelt behandlingsform med eksponering av traumeminner der barnet/ungdommen skal forestille seg hendelsen på et indre plan. En sentral del av terapien er bruk av ulike former for bilateral stimulering som øyebevegelser eller stimulering av hørsels- eller berøringssansen. Teorien er at denne stimuleringen og dobbelt oppmerksomhetsfokus (både på traumet og stimuleringen) øker integreringen av minnene.

 

EMDR sammenliknet med annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Nocon og kollegaer (15). Oversikten omfatter 1 studie med 13 deltakere mellom 8 og 16 år. Tiltaket besto av EMDR innen en psykodynamisk teori rettet mot barn med krigstraumer. Formålet var å redusere symptomer på PTSD. Kontrollgruppen fikk psykodynamisk terapi. Effekter ble målt på symptomer på depresjon, PTSD og globalt funksjonsnivå. Tiltakets varighet er ikke oppgitt. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.

 

Effekter av EMDR sammenliknet med annen behandling

Effekten av EMDR for barn med krigstraumer er usikker, da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Tiltak for barn med alvorlig psykisk lidelse og samtidig PTSD

Psykologiske tiltak

Med psykologiske tiltak menes her alle former for slike tiltak, inkludert kognitiv atferdsterapi, psykoedukasjon og familieterapi.

 

Psykologiske tiltak sammenliknet med annet tiltak eller venteliste

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sin (16). Forfatterne fant ingen studier på psykologiske tiltak for denne gruppen barn og unge, og effektene av dette tiltaket er dermed usikre.

 

Tiltak for barn som har mistet en forelder

Støtteprogrammer

Støtteprogrammer innebærer en rekke ulike psykososiale tiltak slik som aktiviteter, foreldreveiledning, familietiltak og gruppetiltak rettet mot utsatte barn og unge. Tiltakene synes å bygge på en eklektisk tilnærming.

 

Støtteprogrammer sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Bergman og kollegaer (17). Oversikten omfatter 17 studier med til sammen 1851 barn mellom 6 og 18 år. I enkelte studier med familieterapi-tiltak var yngre barn helt ned til 1 år involvert. Tiltaket besto av både gruppetiltak for barn, familietiltak, foreldreveiledning og leiraktiviteter for barn som hadde mistet en forelder på grunn av sykdom, ulykke, drap eller selvmord. Tiltaket inneholdt elementer som resiliens, risiko- og beskyttelsesfaktorer, traumeteori og sorgprosess, psykoedukasjon, psykodynamisk teori og tilknytningsteori. Formålet var å redusere sorgsymptomer og psykiske vansker hos barn etter tap av en forelder. Kontrollgruppene fikk ingen tiltak eller forsinket behandling, et telefonbasert støttetiltak eller et selvstudieprogram. Effekter ble målt på barnets sorgsymptomer, atferds- og skoleproblemer, selvtillit, internaliserende og eksternaliserende vansker, stress, coping og på foreldrevariabler som varme, aksept og kommunikasjon. Tiltakets varighet var fra 2 x 15 minutter, i opp til 1 år, men de fleste besto av 6–14 sesjoner. Tidspunkt for oppfølging var fra rett etter endt tiltak opp til 6 år etter.

 

Effekter av støtteprogrammer sammenliknet med ingen eller annen behandling

Støtteprogrammer for barn som har mistet en forelder gir muligens en reduksjon i symptomer på sorg, depresjon, angst og eksternaliserende vansker hos barn samt bedring i positiv foreldrestil. Effektene av støtteprogrammer for utfallene PTSD-symptomer, depresjon hos foreldre og søvn er usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Tiltakshåndbokas redaksjon 
Behandlingsformene og norske retningslinjer er omtalt av: Mari Bræin, spesialrådgiver, RVTS Øst

 

---

(1) Statens Helsetilsyn. Angstlidelser- kliniske retningslinjer for utredning og behandling. Utredningsserien 4:99. 2001.
(2) Helsedirektoratet. Mestring, samhørighet og håp. Veileder for tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer. Publikasjon IS-2428. Oslo: Helsedirektoratet; 2016. [Tilgjengelig fra; helsedirektoratet.no/retningslinjer/mestring-samhorighet-og-hap-veileder-for-psykososiale-tiltak-ved-kriser-ulykker-og-katastrofer.]
(3) NICE. Post-traumatic stress disorder. A: Evidence reviews for psychological, psychosocial and other non-pharmacological interventions for the prevention of PTSD in children. NICE guideline NG116 [Internett]. London: National Institute of Health and Care Excellence (NICE); 2018. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/evidence/evidence-review-a-psychological-psychosocial-and-other-nonpharmacological-interventions-for-the-prevention-of-ptsd-in-children-pdf-6602621005
(4) Gillies D, Maiocchi L, Bhandari AP, Taylor F, Gray C, O’Brien L. Psychological therapies for children and adolescents exposed to trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10. 
(5) NICE. Post-traumatic stress disorder. B: Evidence reviews for psychological, psychosocial and other non-pharmacological interventions for the treatment of PTSD in children and young people. NICE guideline NG116 [Internett]. London: National Institute of Health and Care Excellence (NICE); 2018. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/evidence/b-psychological-psychosocial-and-other-nonpharmacological-interventions-for-the-treatment-of-ptsd-in-children-and-young-people-pdf-6602621006
(6) Macdonald G, Livingstone N, Hanratty J, McCartan C, Cotmore R, Cary M, et al. The effectiveness, acceptability and cost-effectiveness of psychosocial interventions for maltreated children and adolescents: an evidence synthesis. Health Technol Assesa. 2016;20(69):1-508.
(7) Johnson SL, Elam K, Rogers AA, Hilley C. A meta-analysis of parenting practices and child psychosocial outcomes in trauma-informed parenting interventions after violence exposure. Prev Sci. 2018;19(7):927-938.
(8) Byrne N. Systematic review of speech and language therapy outcomes for children who are in Out of home care (OOHC). Speech, Language and Hearing. 2017;20(1):57-61.
(9) Parker B, Turner W. Psychoanalytic/psychodynamic psychotherapy for children and adolescent who have been sexually abused. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7.
(10) Vis SA, Havnen KJS. Kunnskapsoppsummering og klassifisering av tiltaket SMIL– styrket mestring til livet. Ungsinn. 2017;2:1.
(11) NICE. Post-traumatic stress disorder. E: Post-traumatic stress disorder. Evidence reviews for pharmacological interventions for the prevention and treatment of PTSD in children. NICE guideline NG116 [Internett]. London: National Institute of Health and Care Excellence (NICE); 2018. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/evidence/e-pharmacological-interventions-for-the-prevention-and-treatment-of-ptsd-in-children-pdf-6602621009.
(12) Adelufosi A, Edet B, Arikpo D, Aquaisua E, Meremikwu MM. Cognitive behavioral therapy for post-traumatic stress disorder, depression and anxiety disorders in women and girls living with female genital mutilation: A systematic review. Int J Gynaecol Obstet. 2017;136.
(13) Brown RC, Witt A, Fegert JM, Keller F, Rassenhofer M, Plener PL. Psychosocial interventions for children and adolescents after man-made and natural disasters: A meta-analysis and systematic review. Psychol Med. 2017;47(11):1893-1905.
(14) Fu C, Underwood C. A meta-review of school-based disaster interventions for child and adolescent survivors. J Child Adolesc Ment Health. 2015;27(3):161-71.
(15) Nocon A, Eberle-Sejari R, Unterhitzenberger J, Rosner R. The effectiveness of psychosocial interventions in war-traumatized refugee and internally displaced minors: systematic review and meta-analysis. Eur J Psychotraumatol. 2017;8(sup2):1388709. 
(16) Sin J, Spain D, Furuta M, Murrells T Norman I. Psychological interventions for post-traumatic stress disorder (PTSD) in people with severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev. 2017;16(1). 
(17) Bergman AS, Axberg U, Hanson E. When a parent dies- A systematic review of the effects of support programs for parentally bereaved children and their caregivers. BMC Palliat Care. 2017;16(1).  
(18) Bastien RJB, Jongsma HE, Kabadayi M, Billings J.  The effectiveness of psychological interventions for post-traumatic stress disorder in children, adolescents and young adults: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2020;50(10):1598-1612.  
(19) Latzman NE, Casaneuva C, Brinton J, Forman-Hoffman VL. The promotion of well-being among children exposed to intimate partner violence: A systematic review of interventions. Campbell systematic reviews. 2019;15.