Tilstandsgruppe: traumerelaterte lidelser

Generelt om utredning av traume og psykososiale belastninger

Alle som starter opp behandling i BUP, bør kartlegges for psykososiale belastninger og potensielt traumatiserende hendelser. Klinikere må vurdere og undersøke om barnet er trygg nå. Fagfolk som jobber med barn og unge må ha retningslinjer/prosedyre for hva behandlerne skal gjøre dersom det avdekkes at et barn har vært utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt – eller det er bekymring rundt dette. Det er viktig med gode rutiner for å sikre lovpålagt bekymringsmelding og avvergeplikt dersom det er nødvendig. Avdekking av vold og seksuelle overgrep er spesielt utfordrende, og det stiller store krav til samarbeid både internt og eksternt for å finne gode måter å hjelpe barnet på. Det kan være at omsorgssituasjonen verken er adekvat eller avklart når behandler mottar henvisningen. Det er likevel riktig å igangsette utredning og behandling så snart som mulig, da barnet har behov for helsehjelp selv i en uavklart situasjon. BUP kan fungere som en viktig drøftingspartner for barnevernet som skal ta beslutninger om omsorgssituasjonen. Det er viktig med god journalføring. BUP kan bli bedt om å skrive uttalelser og bli innkalt som vitne i rettsak. En del personer utsatt for gjentatte krenkelser og belastninger kan ha utviklet en generell mistillit som gjør det krevende å etablere arbeidsallianse. De dårligste barna/ungdommene synes ofte det er vanskelig å komme til behandling, og kan ha negative erfaringer med hjelpere og voksne generelt. Man bør også være obs på at omsorgspersonen som kommer sammen med barnet kan sitte med liknende erfaringer eller reaksjoner som barnet, og det kan ha innvirkning på utredning og behandling. Arbeidet stiller særlige krav til klinikerens sensitivitet og evne til å skape et trygt samarbeidsklima. Vær klar over at barn i alarmberedskap har redusert kapasitet til å ta imot verbal informasjon. Det å framstå som en trygg og vennlig voksen, er spesielt viktig med disse barna og deres omsorgsgivere. Fleksibilitet og samarbeid med andre tjenester er ofte avgjørende for å få til utredning/behandling i det hele tatt. For barn og unge som bor på institusjon kan arenafleksibilitet og gode samarbeidsrutiner med de ulike institusjonene være avgjørende for å gjennomføre utredning og behandling. En bred utredning er ofte nødvendig for å beskrive barnets fungering og behov slik at det gir retning for samkjørte psykiske, somatiske, pedagogiske og sosiale hjelpetiltak. Parallelt med utredningen vil det kunne være nødvendig å stabilisere barnets/ungdommens aktuelle situasjon gjennom samarbeid med andre tjenester. Selvmordsfare, rus og selvskading må kartlegges i tidlig fase for å kunne vurdere akutt fare for liv og helse.

Framgangsmåter for utredning av traume og psykososiale belastninger

Utredningen for traume og psykososiale belastninger er en del av pakkeforløpets basisutredning. Pakkeforløpet skisserer kriterier til forløp, dokumentasjon, samhandling og medvirkning. For utfyllende informasjon henviser vi til Helsedirektoratets sider (1). Retningslinjen «Angst – kliniske retningslinjer for utredning og behandling» (utarbeidet for voksne) gir videre anbefalinger om vurdering, symptombilde og behandling av posttraumatisk stress, samt oppfølging (2). Utvidet utredning vil mange ganger være nødvendig da symptomer kan være sammensatte og komplekse. Alle aksene skal vurderes og gir viktig informasjon til planlegging av behandlingsforløpet. Under er det tips til vurderinger i utredningsfasen. 

Andre kapitler i Tiltakshåndboka kan være relevant for denne målgruppen. For utredning og behandling av de minste barna når det gjelder tilknytningsproblematikk se Tilstandsgruppe: sped- og småbarn.

1. Hva har barnet vært utsatt for og når i barnets utvikling? Akse V

I første fase av utredningen vil hovedfokus være å bli kjent med barnet og dets omsorgsgivere. Du må vise at du kan være til hjelp og at du har ekspertise på det som er grunnlaget for henvisningen. Det må oppleves trygt nok for barnet dersom det skal tørre å snakke om vonde og ofte tabubelagte temaer. Mange vil fortelle om vonde ting de har opplevd når de blir spurt direkte, men en del vil unngå å snakke om det av ulike årsaker som skam, lojalitet, ubehag og mistillit. Det kan være nødvendig å gjenoppta temaet når barnet er mer trygg på terapeuten. Vær oppmerksom på at det kan være vanskelig for barn å uttrykke seg verbalt, og vurder derfor hvordan barnet forholder seg til tematikken på et nonverbalt plan slik som kroppsspråk, blikk og utholdenhet. Vis at du er interessert i barnets opplevelse, men også at du respekterer behovet for ikke å fortelle. Ikke press barnet, og vær tydelig på at det er barnet som bestemmer hva han eller hun vil dele. Vær obs på barnets tilstand og stressnivå i timen. Noen barn blir overdrevent føyelige når de blir stresset, mens andre kan vise økt motstand mot samarbeid. Vær bevisst på barnets utholdenhet og hvor mye informasjon han eller hun kan ta inn. Ta pauser, og ha tilgjengelig «regulerende» hjelpemidler som kaldt vann, tegnesaker, stressballer, spill og andre ting som kan virke stressreduserende. Vær spesielt oppmerksom på ditt eget kroppsspråk og framtoning. Barn i alarmberedskap fanger lett opp usikkerhet hos voksne, noe som kan komme i veien for å bygge tillit og arbeidsallianse. Omsorgsgivers tilstedeværelse eller ikke kan muligens påvirke kartlegging av traumeerfaringer, og vær bevisst på foreldres psykiske og fysiske helse, behov og funksjon i anamnesen.

Barn som har opplevd en type krenkelse, vil ha økt sannsynlighet for å ha opplevd også andre krenkelser (3;4). Dersom det kommer fram at barnet har vært utsatt for én type vold, bør du også forsøke å kartlegge andre typer vold (fysisk, psykisk, nettrelatert vold, omsorgssvikt, ekstrem kontroll, seksuell, æresrelatert vold, tvangsekteskap og kjønnslemlestelse).

Det finnes ulike screeninginstrumenter for potensielt traumatiserende hendelser slik som KATE B og KATE F. Belastninger skal skåres på akse V (avvikende psykososiale forhold). Funksjon og symptomer vurderes i lys av disse.

En grundig anamnese gir informasjon om barnet og familiens historie. Klinikeren kan få tak i hva slags type belastninger og potensielt traumatiserende hendelser barnet har vært utsatt for og vurdere hvordan det kan det ha påvirket barnets utvikling. Klinikeren bør også vurdere om barnet mangler viktige erfaringer som kan ha gitt manglende stimulering (neglekt). Ut i fra den anamnestiske informasjonen kan klinikeren identifisere beskyttende faktorer og risikofaktorer (i barnet og omgivelsene) som har vært med på å prege barnets utvikling. Disse vurderingene kan samles i en kasusformulering som kan gi retning for behandling og ulike psykososiale tiltak.

2. Vurdering av barnets utvikling og fungering –  Akse VI

Barn og unge som har vært utsatt for belastninger og traumer, kan få normale reaksjoner som oftest forsvinner når situasjonen normaliserer seg og trygghet reetableres. Reaksjonene kan gå ut over barnets fungering og påvirke utviklingen (5). Gjør derfor en helhetlig vurdering av barnets fungering (CGAS-skåre på akse VI). Aktuelle utredningsverktøy kan være SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) og DAWBA (Development and Well-being Assessment). Vineland kan benyttes til å kartlegge hverdagslig fungering, og er spesielt nyttig ved mistanke om psykisk utviklingshemning og/eller autisme.

Vær spesielt oppmerksom på fravær av ferdigheter som normalt skulle vært utviklet. Dersom barnet ikke når viktige milepæler, kan det skape ringvirkninger for den videre utvikling. Etter å ha opplevd traumer som vold og overgrep kan barn og unge «miste» ferdigheter (f.eks. klarer ikke å spise eller begynner å tisse på seg). Konsekvensene behøver ikke være umiddelbart synlige, men kan forstyrre utviklingsoppgaver over tid. Behandlerne må følge med på barnets utvikling og vurdere i hvilken grad barnet er i stand til å gjenoppta sine utviklingsoppgaver. Ulike funksjonsområder bør vurderes; fysiologisk, emosjonell, sosial og kognitiv funksjon. Klinikeren bør prøve å finne ut om barnet har endret seg etter det som har skjedd, og om det har påvirket utviklingen. Hvordan er barnets forståelse av det som har skjedd? Hva slags mening tillegger barnet hendelsene? Er skyld og skam framtredende? Har hendelsene preget barnets selvfølelse og håp for framtiden?

Det å bli utsatt for traumer og belastninger kan gi økt risiko for helserisikoatferd og å bli utsatt for nye belastninger. Vær oppmerksom på kosthold, fysisk aktivitet, søvn og relasjonell støtte som kan være viktig for å identifisere helsefremmende tiltak.

3. Vurdering av spesiell sårbarhet – Akse II, Akse III, Akse IV

Det bør vurderes om barnet har spesiell sårbarhet som har gjort det vanskelig å tåle belastningene (språkvansker, autisme, ADHD, psykisk utviklingshemning, andre helseplager). Det kan være vanskelig å vite om barnet har en medfødt problematikk, eller om vanskene er utviklet som følge av belastninger og traumer. I mange tilfeller kan det handle om begge deler. Det å ha spesiell sårbarhet kan gi økt risiko for å bli utsatt for belastninger/traumer, og det å bli utsatt for belastninger/traumer kan medføre spesiell sårbarhet. Det vil da være behov for utvidet utredning, enten tidlig i forløpet eller senere i behandlingsforløpet dersom klinikeren mener tilstandsbildet indikerer det. Aktuelle metoder kan være observasjon, generelle evnetester, språktester, nevropsykologisk utredning og klinisk intervju. Lærevansker og språkvansker skåres på akse II, psykisk utviklingshemning på akse III og somatiske helseplager på akse IV. Informasjon fra utredningen vil kunne indikere hensiktsmessige tiltak i skole og fritid, og gi retning for valg av behandlingsform. Noen terapiformer krever en viss kapasitet til symbolisering og refleksjon. Det er derfor viktig å kjenne til barnets forutsetninger slik at vi kan tilpasse behandlingen best mulig.

4. Gjør en vurdering av barnets omsorgsmiljø, samspill og sosiale og kulturelle miljøer

Belastninger og traumer vil påvirke familien som helhet. Klinikeren bør være oppmerksom på behov hos søsken og foresatte. Behandlerne bør vurdere samspillet mellom barnet og omsorgsgiverne, og i hvilken grad belastningene har påvirket samspillet. Har belastningene medført endringer i foreldrefunksjoner (sensitivitet ovenfor barnets behov), og får barnet god reguleringsstøtte nå? Det bør også gjøres en vurdering av omsorgsgivers funksjon (rus, psykisk lidelse, sykdom, arbeidsledighet, økonomiske problemer, sosialt nettverk) og bakgrunn (tilknytningserfaringer, potensielt traumatiserende hendelser). Hvordan omsorgsgiver forholder seg til hendelsene, vil være av betydning for involvering av foresatte i behandlingen. Aktuelle metoder kan være klinisk intervju og samspillsobservasjoner. Husk at den viktigste beskyttende faktoren mot å utvikle langvarige plager etter traumer og psykososiale belastninger, er et godt omsorgsmiljø og sosial støtte. For eldre barn og ungdom vil vennskap og kjærlighetsforhold også være av stor betydning som beskyttelse. Vær obs på kulturelle og religiøse forhold. Hvilke tradisjoner har familien med å mestre belastninger ut fra sin kulturelle kontekst? Hvordan forstår familien årsaken til problemene? Hvem kan være til støtte for familien? Hvilke andre offentlige tiltak kan være hensiktsmessige for familien?

5. Diagnostisk vurdering – Akse 1

Psykososiale belastninger og potensielt traumatiserende hendelser gir økt risiko for psykiske lidelser generelt. De ulike psykiske lidelsene sier ikke noe om årsaken til plagene – og hva som kan ha medført symptomene. Hva slags symptomer barnet utvikler, påvirkes av forhold som hva de har opplevd (alvorlighetsgrad, type hendelse), individuelle reaksjoner hos barnet samt tilgang på relasjonell støtte. En bred symptomkartlegging kan gjøres med CBCL, Kiddie-SADS eller DAWBA. Velg primær diagnose ut fra hva som best beskriver barnets plager, og hvilken hjelp diagnosen gir retning for. Under beskrives ulike diagnoser som kan være spesielt aktuelle, men disse er ikke utfyllende. Alle symptomlidelser kan komme som reaksjoner på belastninger og potensielt traumatiserende hendelser. Det er i utredningen også viktig å være klar over symptomlikhet og høy grad av komorbiditet mellom traumereaksjoner og ADHD, og at man er bevisst på risikoen for å gjøre feilvurderinger (6).   

5.1 Akutte reaksjoner på belastninger og potensielt traumatiserende hendelser kan utvikle seg til en rekke ulike symptomer på psykiske lidelser. Akutt stresslidelse F 43.0 kodes der det er sterke reaksjoner i kort tid etter hendelsen (sinne, frykt, frustrasjon, hjelpeløshet, avsky, sorg). I løpet av kort tid (maksimum 4 uker) kan reaksjonene være forsvunnet av seg selv, være pågående eller oppleves som mer intense.

5.2 Posttraumatisk stresslidelse F 43.1. Kriterium A. Det skal ha skjedd en alvorlig hendelse av katastrofekarakter innen 6 måneder. I DSM V er det spesifisert at en hendelse kan omfatte en annen nær person, barnet trenger ikke selv være utsatt for hendelsen. Kriterium B beskriver gjenopplevelser. Det handler om gjentatte og uønskede tanker, bilder og sensoriske opplevelser fra det som skjedde, som kommer tilbake i våken tilstand eller i drømmer. I DSM V framheves det at gjenopplevelser hos barn kan komme til uttrykk gjennom repeterende og endret atferd, bl.a. gjennom lek og at barnet oppfører seg som om noe farlig skal skje. Gjenopplevelse ledsages av ubehag og/eller fysiologiske reaksjoner (f.eks. vondt i magen, kvalme). Kriterium C er unngåelse, på et indre plan, ved at barnet ikke vil snakke om eller tenke på det som har skjedd, eller på et ytre plan ved unngåelse av aktiviteter eller steder som minner barnet på det som har skjedd. Kriterium D er amnesi av deler eller hele hendelsen eller hyperaktivering og innebærer ulike symptomer som søvnvansker, irritabilitet, konsentrasjonsvansker og oppfarenhet som kan indikere at barnet er i alarmberedskap.  

Child and Adolescent Trauma Screen (CATS) og Impact of Event Scale (IES) kan brukes til å screene PTSD-symptomer. Når det gjelder PTSD hos førskolebarn, må en i stor grad forholde seg til foresattes rapportering og ulike opplysninger om symptomer fra de som står nær barnet (for eksempel barnehageansatte). Barnets atferd må også observeres med henblikk på tidligere nevnte symptomer. 

PTSD hos barn er en lidelse med høy komorbiditet, og er ofte assosiert med angstlidelser og depressive lidelser. I tillegg er det vist at barn med PTSD har økt risiko for ulike typer atferdsvansker og rusproblemer i ungdomstiden. Dersom barnet utredes lang tid etter hendelsene, kan PTSD-symptomer være mindre tydelige, mens annen psykopatologi som depresjon og angst er mer framtredende (7). Skyld, skam, nedsatt selvbilde samt mistillit til andre og framtiden, er symptomer som kan være typiske reaksjoner på traumer og belastninger. Spørreskjema som «Hvordan har jeg tenkt og følt siden hendelsen?» (cPTSI) kan være nyttig for å undersøke hvordan barnet/ungdommen knytter mening til hendelsene. 

Når det ikke er snakk om hendelser av katastrofekarakter, vil ofte Tilpasningsforstyrrelse F 43.2 være en mer riktig diagnose som beskriver generelle symptomer som reaksjon på belastningene. I mange tilfeller vil ikke barnet oppfylle kriterier for PTSD, og diagnosen F 93 Emosjonell forstyrrelse i barndommen kan være en aktuell diagnose som fanger opp uspesifikke symptomer.

Tilknytningsforstyrrelse F 94.1 kan være en aktuell diagnose dersom det er snakk om tidlige relasjonelle traumer. Småbarn som utsettes for mishandling, kan utvikle tilknytningsvansker, og tidlig mishandling har spesielt blitt knyttet til desorganisert tilknytningsforstyrrelse. Differensialdiagnostiske vurderinger kan være utfordrende f.eks. når det gjelder autismespekterforstyrrelser og tilknytningsproblematikk. Mens autisme antas å skyldes biologiske/genetiske forhold, antas tilknytningsforstyrrelser å skyldes skadelig omsorgssituasjon. Tilstandene er ulike med hensyn til årsak, behandling og prognose (8). For utredning av tilknytningsforstyrrelse se eget kapittel for sped- og småbarn.

5.3 Utviklingstraumer/kompleks traumatisering.

Gjentatte belastninger kan gi sammensatte og komplekse tilstander som det kan være krevende å utrede, fordi de ikke passer inn i diagnosesystemet. Barn og unge utsatt for gjentatte krenkelser oppfyller ofte kriterier for flere psykiske lidelser, noe som kan gjøre utredningen og behandlingen krevende (9;10). Barn og ungdom som har opplevd kronisk stress og krenkelser, kan få grunnleggende vansker med å regulere både oppmerksomhet, følelser og kroppslig aktivering. Dette kan igjen gi atferdsmessige og sosiale vansker. Nyere nevrobiologisk kunnskap peker på at symptomer som opptrer i etterkant av betydelig stress, kan ha funksjon knyttet til overlevelse (11). Vær derfor nysgjerrig på hvilke overlevelsesstrategier barnet bruker som forsøk på å dekke egne behov og dempe ubehag (rus, selvskading, multimedia, dissosiasjon). Psykoedukasjon basert på denne vurderingen kan være nyttig som en del av behandlingen. Mange traumeutsatte opplever at de er ødelagt, og det kan være nyttig å vite at vanlige overlevelsesreaksjoner over tid kan utvikle seg til symptomer. Utforsk hvilke alarmreaksjoner som er mest framtredende. Alarmreaksjonene preget av aktiv mobilisering/ hyperaktivering kan vise seg som uro, opposisjon, utagering, kaos og impulsivitet, mens barn med alarmreaksjoner preget av immobilisering/hypoaktivering kan framstå som føyelige, underkastende, fjerne og trøtte. Hos barn og unge med mye belastninger og symptomtrykk ser man ofte begge alarmresponsene, både hypo- og hyperaktivering, der raske vekslinger er en del av kompleksiteten (f.eks. 12).

ICD-11 har innlemmet diagnosen Kompleks PTSD. I tillegg til PTSD-symptomene, beskrives affektdysregulering (både hyperaktivering og hypoaktivering), nedsatt selvbilde (skyld, skam, verdiløshet) og interpersonlige vansker (lett krenkbar, vansker med nærhet/avstand til andre). Disse symptomene skal ha en betydelig innvirkning på daglig fungering, og er ment å favne om barn/unge som fungerer dårligere enn de med diagnosen enkel PTSD. Det nasjonale kunnskapssenteret om vold og traumatisk stress (NKVTS) jobber med å tilpasse CATS til å favne kompleks PTSD. For ungdom kan spørreskjemaet The International Trauma Questionaire (ITQ) være nyttig å bruke. Skjemaet er nylig oversatt til norsk.   

5.4 Dissosiasjon. Noen utvikler dissosiative reaksjoner der barnet fokuserer oppmerksomheten bort fra de vonde følelsene gjennom endring i bevissthetstilstand. Når et barn utsettes for intens smerte slik som for eksempel overgrep, kan det ubevisst lære seg å «kople» av de vonde følelsene (13). Barn og ungdom som benytter denne formen for overlevelsesstrategi, kan etterhvert plages av en uvirkelighetsfølelse og en opplevelse av å se seg selv utenifra som i en film. Noen får psykosesymptomer slik som auditive og visuelle hallusinasjoner. Det kan vise seg som dagdrømming, fantasivenner og hallusinasjoner, uvanlig glemsomhet og depersonalisering. Slike symptomer kan screenes med A-DES/C-DES (Adolescent/Children Dissociative Experience Checklist). I alvorlige tilfeller kan det utvikle seg til en dissosiativ lidelse. Dissosiasjon defineres i diagnostisk sammenheng som en forstyrrelse i de vanligvis integrerte funksjonene til bevissthet, hukommelse, identitet og persepsjon. I diagnosekriteriene for voksne deles symptomene opp i kategoriene depersonalisasjon, derealisasjon, identitetsforvirring, identitetsendring og amnesi. Barn og unge er i utvikling, og symptomene framstår gjerne på litt andre måter enn hos voksne, blant annet er depersonalisering og derealisasjon ofte mindre uttalt. Hallusinasjonsopplevelser kan forekomme der barnet for eksempel ser spøkelser, eller andre fantasivesener som samhandler med dem, og som de kan tro «tar over» egne handlinger. Noen utvikler avanserte systemer for å unngå affekt. Denne formen for dissosiasjon forekommer mest hos barn utsatt for alvorlige overgrep og mishandling. Dissosiative lidelser kan ha mange symptomer til felles med psykoselidelser, men det å ikke huske opplevelser, vedvarende identitetsveksling og en opplevelse av at kroppen forandrer seg på uforklarlig vis, ser ut til å være spesielt framtredende (14). Det er også viktig å være klar over at gjentatte belastninger gir økt risiko for å utvikle psykoselidelser (se f.eks. 15)

5.5 Psykosomatiske symptomer. Fysisk og psykisk stress kan gi somatiske plager. Barn har mindre utviklet språk og forståelse enn voksne, og det kan være vanskelig å fortelle om det de har opplevd. De vonde erfaringene kan sette seg i kroppen. Psykosomatiske symptomer omfatter somatiske symptomer hvor en ikke finner en patologisk forklaring, eller der somatiske funn ikke står i forhold til opplevde plager. Typiske psykosomatiske symptomer kan være hodepine, kvalme, magesmerter, svimmelhet, spiseforstyrrelse, enurese/encoprese, trøtthet eller utmattelse. Dette kan være reaksjoner på traumer og psykososiale belastninger. Noen barn kan ha sanseintegreringsvansker, som gjør at barnet kan være hypersensitiv eller hyposensitv for sanseinntrykk. Slike vansker kan utredes med Sensory Profile (Dunn). Det er grundig dokumentert at belastninger i barndom øker risikoen for somatisk sykdom som voksne (16-19). Det er derfor viktig at det blir foretatt en grundig somatisk undersøkelse og barnepsykiatrisk vurdering på Akse IV.

 

Om diagnostisering

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. Ifølge Helsedirektoratet (20) bør diagnoser settes av psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting.

I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (20):

Akse I:                  Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II:                 Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III:                Psykisk utviklingshemning

Akse IV:               Somatiske tilstander

Akse V:                 Avvikende psykososiale forhold

Akse VI:               Global vurdering av funksjonsnivå

Problemer hos sped- og småbarn kan beskrives ved hjelp av kodeverket Klassifisering og diagnostisering av psykisk helse og utviklingsforstyrrelser i sped- og småbarns alderen (DC: 0-3R; RBUP Øst og Sør, 2010):

Akse I                   Primærdiagnose

Akse II                  Relasjonsforstyrrelse (med fokus på kvaliteten i barnets relasjon til omsorgspersoner)

Akse III                 Medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser og tilstander

Akse IV                 Psykososiale stressfaktorer

Akse V                  Funksjonelt emosjonelt utviklingsnivå