Tilstandsgruppe: traumerelaterte lidelser

Kjennetegn på traume

Barn som har opplevd traumer, kriser eller katastrofer, har veiledende rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratets prioriteringsveileder for psykisk helsevern for barn og unge framhever at spesialisthelsetjenesten, sammen med primærhelsetjenesten, bør være oppmerksomme overfor sårbare grupper som har økt risiko for å utvikle psykiske vansker og lidelser, og at ventetiden bør være kortere for denne gruppen.

Belastende hendelser av katastrofekarakter behøver ikke å medføre skade og bør derfor omtales som potensielt traumatiserende hendelser. Noen hendelser oppstår brått, mens andre gjentas over tid (vold, overgrep) og kan medføre kronisk stress. Det kan dreie seg om vold (psykisk og fysisk vold), seksuelle overgrep, omsorgssvikt, ulykker, katastrofer, krig, mobbing, sykdom og smertefulle medisinske inngrep. Hendelsene kan medføre sterke posttraumatiske stressreaksjoner som intens redsel, sterkt ubehag og en opplevelse av at verden er blitt utrygg og uforutsigbar. Reaksjoner kan komme raskt eller utvikle seg mer gradvis. De behøver ikke medføre langvarige plager, men kan gjøre at barnet mister ferdigheter en periode (tisser på seg om natten, sover i sengen til foreldre osv.), får somatiske plager (vondt i magen, hodet), søvnvansker, trekker seg unna, blir klengete, engstelig eller frustrert. Reaksjonene viser seg ofte i de utviklingsoppgaver barnet holder på med, og det er derfor stor variasjon i hvilke reaksjoner vi ser hos barn og unge. Traumatisering kommer til uttrykk på ulike måter avhengig av hvor barn og unge er i sin utvikling (2). Tidspunktet for belastninger er av betydning for hvilke utviklingsoppgaver som blir berørt, og for hvordan vi kan hjelpe barn og unge med å gjenoppta sin utvikling. 

Hvorvidt barnet utvikler langvarige plager, påvirkes av alvorlighetsgrad ved hendelsen (nærhet til hendelsen, varighet, tap) hvordan barnet mestrer situasjonen (skyld/skam, grad av kontroll og mestring) og hvordan omgivelsene klarer å støtte barnet. Stabil og kjærlig omsorg er de viktigste beskyttende faktorer og kan forebygge skjevutvikling og helseplager (3; 4). Sensitive omsorgspersoner som hjelper barnet med å forstå det som har skjedd, til å tåle de emosjonelle reaksjonene og til å reetablere opplevelsen av trygghet, vil bidra til å øke sannsynligheten for at de akutte reaksjonene avtar. Noen utvikler symptomer på posttraumatisk stresslidelse med gjenopplevelser, unngåelse og en sterk opplevelse av fare. Angstplager, depresjon, atferdsproblemer, rusproblematikk, spiseforstyrrelse og ulike somatiske plager som migrene, eller andre smertetilstander er også vanlig – og kan komme sammen med PTSD (5).

Vedvarende psykososiale belastninger slik som å leve med foreldre som misbruker rusmidler, psykisk syke foreldre, uforutsigbarhet og manglende omsorg er ikke nødvendigvis enkelthendelser av katastrofekarakter, men kan innebære kronisk stress som kan forstyrre barnets utviklingsoppgaver over tid. Barnet vil i slike tilfeller også gå glipp av viktige erfaringer (neglekt) som det kan være vanskelig å ta igjen på senere tidspunkt. Kombinasjonen av høyt stress over tid og manglende reguleringsstøtte fra omsorgsgivere anses i dag som mest skadelig for barns utvikling (6).

Oppsummert forskning antyder at symptomer som opptrer i etterkant av betydelig stress, kan ha funksjon knyttet til overlevelse og er nevrologiske tilpasninger i kroppens stressresponssystem (7). Det skal lite til for å utløse «alarmresponsene», både i form av hyperaktivering (kamp/flukt/frys) og hypoaktivering (immobilisering/underkastelse/dissosiasjon) (8;9). Barn og unge som vokser opp med seksuelle overgrep, vold og grov omsorgssvikt, kan lære seg komplekse strategier for å overleve og for å prøve å håndtere og mestre det kaos de er omgitt av. Det kan være bevisste strategier for å komme seg ut av en vanskelig situasjon, men også automatiske og impulsive strategier. Strategiene er hjelpsomme for å håndtere overveldende følelser og redusere ubehag, men kan over tid bli destruktive, avhengighetsskapende og øke risikoen for nye negative livshendelser slik som rus, vold og selvskading. Vår utfordring som helsepersonell er å gjenkjenne barn og unges reaksjoner og forsøk på mestring.
 

Hva er forekomsten av barn som har vært utsatt for traume og psykososiale belastninger?

Mange barn og unge i Norge utsettes for alvorlige påkjenninger og belastninger (10-12). De fleste erfarer minst én traumatisk hendelse i løpet av oppveksten, og omtrent en av fem har vært utsatt for vold, mobbing, voldtekt eller andre seksuelle overgrep i barndommen (5). Over halvparten av barn og unge utsatt for voldshendelser har opplevd flere typer vold (12).  Blant barn med helseplager er traumatiske hendelser enda mer vanlig (5). De mest utsatte barn har som regel mange belastninger på en gang. Jo flere belastninger, desto flere og mer alvorligere helseplager (13).

Norske studier viser at omlag halvparten av henviste til BUP hadde opplevd minst én potensielt traumatiserende hendelse, og flertallet av disse hadde utviklet betydelige plager (14). I en gjennomgang av saker hvor vold og overgrep i barndommen ikke ble fanget opp (15) hadde flere fått diagnoser som ADHD og autismespekterlidelser. De var altså i kontakt med helsevesenet og fikk behandling uten at alvorlig omsorgssvikt ble fanget opp. Ansatte på BUP må ha kompetanse på å fange opp mulige tegn på belastninger og traumer.

Hva er prognosen for barn som har vært utsatt for traume og psykososiale belastninger?

Barn og ungdom er spesielt sårbare for effektene av traumatisering fordi de rammes i en periode hvor hele deres fysiologi er i utvikling (16). Barn er i konstant utvikling og forstyrrelser i en utviklingsoppgave vil kunne forplante seg i manglende kapasitet til å løse nye utviklingsoppgaver. Det er derfor viktig å komme tidlig inn med tiltak som kan forhindre skjevutvikling og hjelpe barnet med å gjenoppta sine utviklingsoppgaver.

Det å ha blitt utsatt for vold eller voldtekt i barndommen øker risikoen for å bli utsatt for tilsvarende hendelser senere i livet (12;17). Det er funnet en tydelig sammenheng mellom belastninger i barndommen og helseplager senere i livet. Jo flere belastninger tidlig i livet, desto flere og alvorligere helseplager (18-21). Psykisk og fysisk vold i hjemmet, omsorgssvikt og seksuelle overgrep har vist seg å være spesielt skadelig (12). Et vedvarende høyt stressnivå kan medføre nevrobiologiske tilpasninger som kan gi økt sårbarhet for en rekke helseplager, som igjen er assosiert med avbrutt skolegang, risikoatferd og forkortet levetid. Belastninger i barndom er derfor en betydelig trussel mot folkehelsen. God reguleringsstøtte og et godt omsorgsmiljø gir best beskyttelse mot å utvikle langvarige plager.

(1) WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992.
(2) Pynoos RS, Steinberg AM, Piacentini JC. A developmental psychopathology model of childhood traumatic stress and intersection with anxiety disorders. Biol Psychiatry. 1999; 46 (11):1542-54.
(3) Kaufman J, Yang BZ, Douglas-Palumberi H, Houshyar S, Lipschitz D, Krystal JH, Gelernter J. Social supports and serotonin transporter gene moderate depression in maltreated children. Proc Nat Acad Sci U S A. 2004;101(49):17316-21.
(4) Rutter M. Annual research review: resilience – clinical implications. J Child Psychol Psychiatry. 2013;54(4);474-87.
(5) Dyb G, Stensland SØ. Helseplager som følge av traumatiske hendelser og utvikling av posttraumatiske stressreaksjoner. I  Øverlien C, Hauge MI, Schultz JH, red. Barn, vold og Traumer. Møter med unge i utsatte livssituasjoner.Oslo: Universitetsforlaget; 2016.
(6) Nordanger DØ, Braarud HC. Regulering som nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell i ny traumepsykologi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 2014;51(7):530-36.
(7) Teicher MH, Samson JA. Annual Research Review: Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect. J Child Psychol Psychiatry. 2016;57(3):241–266. doi: 10.1111/jcpp.12507.
(8) Perry BD, Pollard R, Blakely T, Baker W, Vigilante D. Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and ‘use-dependent’ development of the brain: How “states” become “traits“. Infant Ment Health J. 1995;16(4): 271-291.
(9) Perry BD. Examining Child Maltreatment Through a Neurodevelopmental Lens: Clinical Applications of the Neurosequential Model of Therapeutics. J Loss Trauma. 2009;14:240-55.
(10) Mossige S, Stefansen K. Vold og overgrep mot barn og unge. En selvrapporteringsstudie blant avgangselever i videregående skole. Oslo: NOVA; 2007.
(11) Myhre M, Thoresen S, Hjemdal OK. Vold og voldtekt i oppveksten. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. Oslo: NKVTS-rapport; 2015. Tilgjengelig fra: https://voldsveileder.nkvts.no  
(12) Thoresen S, Hjemdal OK. Vold og voldtekt i Norge: En nasjonal forekomststudie av vold i et livsløpsperspektiv. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress; 2014. NKVTS rapport 2014.
(13) Finkelhor D, Ormrod RK, Turner HA. Lifetime assessment of poly-victimization in a national sample of children and youth. Child Abuse Negl. 2009;33(7):403–11. doi: 10.1016/j.chiabu.2008.09.012.
(14) Ormhaug SM, Jensen TK, Hukkelberg SS, Holt T, Egeland K. Traumer hos barn – blir de gjemt eller glemt? Kartlegging av traumatiske erfaringer hos barn og unge henvist til BUP. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2012;49(3):234-240.
(15) Regjeringens Barnevoldsutvalg. Konsekvenser av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn. Kapittel 5 i NOU 2017/12 «Svikt og svik». Regjeringen, Barne- og likestillingsdepartementet; 2017.
(16) Warner E, Cook A, Westcott A, Koomar J. SMART: Sensory Motor Arousal Regulation Treatment Manual. A Bottom up Approach to Treatment of Complex Trauma. Trauma Center at Justice Resource Institute. 2014 [hentet 19.08.19]. Tilgjengelig fra: http://www.traumacenter.org/products/SMART%20Manual.php
(17) Aakvaag HF, Strøm IF, red. Vold i oppveksten: Varige spor? En longitudinell undersøkelse av reviktimisering, helse, rus og sosiale relasjoner hos unge utsatt for vold i barndommen. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress; 2019. NKVTS-rapport 2019:1.
(18) Ford JD, Elhai JD, Connor DF, Frueh, BC. Poly-victimization and risk of posttraumatic, depressive, and substance use disorders and involvement in delinquency in a national sample of adolescents. J Adolesc Health. 2010;46(6):545-552.
(19) Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. The relationship of adult health status to childhood abuse and household dysfunction. Am J Prev Med. 1998;14(4):245-58.
(20) Public Health Wales. Welsh Adverse Childhood Experience Study (ACE) Study. 2014 [hentet 17.02.18]. Tilgjengelig fra: http://www2.nphs.wales.nhs.uk:8080/PRIDDocs.nsf/7c21215d6d0c613e80256f490030c05a/d488a3852491bc1d80257f370038919e/$FILE/ACE%20Report%20FINAL%20(E).pdf
(21) Sroufe LA, Coffino B, Carlson EA. Conceptualizing the role of early experience: Lessons from the Minnesota longitudinal study. Dev Rev. 2010;30(1),36-51. Doi: 10.1016/j.cr. 2009.12.002.