Tilstandsgruppe: angstlidelser

Omtale av forskningen på angst

Den oppsummerte forskningen i dette kapittelet beskriver effekter av tiltak for barn og unge under 18 år diagnostisert med angstlidelser. Det finnes mange typer angstlidelser. Her omtales forskning som har sett på effekter av tiltak for sosial angstlidelse, separasjonsangst og generalisert angst. Oppsummert kunnskap om tvangslidelser (OCD) og traumerelaterte lidelser er beskrevet i egne kapitler i håndboka.

Det finnes ikke en norsk nasjonal retningslinje for behandling av angst i Norge, men pakkeforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge (10), er å finne på Helsedirektoratets sider. Andre retningslinjer relatert til behandling av angstlidelser er referert der det er relevant.

Forskningen omtalt her er hentet fra 42 systematiske oversikter og nasjonale retningslinjer (som omfatter nesten 500 primærstudier) publisert mellom 2013 og 2022 (se egen tabell for inkluderte oversikter her).

Tiltakshåndboka oppdateres jevnlig, og nye systematiske oversikter med potensiell relevans hentes fra IN SUM-databasen. Disse vurderes for inklusjon ved neste oppdatering av kapittelet. Systematiske oversikter som har blitt vurdert til å være overflødig, er listet opp i egen tabell (se egen tabell for ekskluderte oversikter her).

 

Viktig om initiering av behandling herunder legemidler

Pakkeforløp for behandling og oppfølging i psykisk helsevern, barn og unge understreker at det i startfasen av behandlingen bør være et hovedfokus å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere den unge og/eller foreldre i behandlingen. Ved behov for behandling skal barnet/ungdommen og/eller foreldre være informert om de ulike behandlingsformene tjenesten tilbyr. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset barnets/ungdommens og/eller foreldres ønsker og behov. Behandlingsalternativer, herunder legemiddelbruk skal drøftes med den unge og/eller foresatte, og deres preferanser skal lyttes til. Den unges tidligere erfaringer med bruk av legemidler må kartlegges og tas hensyn til ved valg av legemidler.
 
Medikamentell behandling for psykiske lidelser hos barn og unge skal benyttes med varsomhet. Som hovedregel skal andre tiltak være prøvd før medikamentell behandling. Før oppstart med legemidler, bør det lages en plan for behandlingslengde og vurdering av effekt med legemiddelet. Mulige bivirkninger av den medikamentelle behandlingen må primært følges opp av den som er ansvarlig for behandlingen, med mindre annet er avtalt.
 
Se Statens legemiddelverks sjekkliste for legemiddelgjennomgang her
 

Effekter av tiltak evaluert i forskningen

Dette kapittelet omtaler tilgjengelig oppsummert forskning om:

 

​Relatert til dette tilstandskapittelet inngår det også følgende støttekapitler:

 

Forebyggende tiltak

 

Forebyggingsprogrammer for barn som er i risikogruppen for å utvikle angst, sammenliknet med venteliste / ingen tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført Lawrence og kollegaer (11). Oversikten omfatter 16 studier med til sammen 2545 barn som var 618 år gamle. Tiltaket besto av ulike forebyggingsprogrammer (ulike kognitive atferdsterapiprogrammer, leketerapi, biofeedback, attention bias modification) rettet mot barn med risiko for å utvikle angstlidelser. Formålet var å redusere angstsymptomer. Effekter ble målt på diagnostikk og symptomer ved programslutt, 6 måneders oppfølging og 12 måneders oppfølging. Tiltakene ble sammenliknet med venteliste eller ingen tiltak. Tiltakene hadde en varighet på 2 til 15 økter, opptil 60 minutter per økt.

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med oversikten av Hugh Jones og kollegaer (15). Forfatterne av oversikten identifiserte én ny studie, men konklusjonene forblir uendret.
 

Effekter av forebyggingsprogrammer for barn med risiko for å utvikle angst, sammenliknet med venteliste / ingen tiltak

Forebyggingsprogrammer kan muligens føre til en liten reduksjon i antall personer som utvikler angstdiagnose både ved kort og lengre tids oppfølging (< 12 md). Vi gjør oppmerksom på at alle studiene som har sett på dette utfallet evaluerte kognitiv atferdsterapi. Forebyggingsprogrammer fører muligens til en reduksjon av angstsymptomer. Resultatene er sammenfallende for selvrapporterte og foreldrerapporterte angstsymptomer (< 12 md) (se hele GRADE-tabellen her).

 

Forebyggingsprogrammer for barn som er i risikogruppen for å utvikle angst, sammenliknet med aktiv kontroll (oppmerksomhetsfokus og 3D-videospill)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Lawrence og kollegaer (11). Oversikten omfatter 16 studier med til sammen 2545 barn som var 6 til 18 år gamle. 449 av disse inngikk i dokumentasjonsgrunnlaget. Tiltaket besto av ulike forebyggingsprogrammer (ulike kognitiv atferdsterapiprogrammer, leketerapi, biofeedback, attention bias modification) rettet mot barn med risiko for å utvikle angstlidelser. Kontrollgruppene fikk oppmerksomhetsfokus eller 3D-videospill. Formålet var å redusere angstsymptomer. Effekter ble målt på angstsymptomer ved programslutt. Tiltakene ble sammenliknet med aktiv kontroll og hadde en varighet på 6 til 15 økter, opptil 60 minutter per økt. Vi gjør oppmerksom på at en av disse studiene hadde barn med risiko for depresjon, selv om tiltaket skulle redusere utvikling av angst.

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med oversikten av Hugh Jones og kollegaer (15), og i 2022 med oversikten av Havinga og kollegaer (30). Sistnevnte omhandlet barn av foreldre med angst (og depresjon). Forfatterne av oversikten identifiserte hhv. en (15) og ingen nye studier (30). Konklusjonene forblir uendret.

Effekter av forebyggingsprogrammer for barn med risiko for å utvikle angst, sammenliknet med aktiv kontroll (attention control og 3D-videospill)

Det er muligens liten eller ingen forskjell mellom de som fikk forebyggingsprogrammer og de som fikk aktiv kontroll (se hele GRADE-tabellen her).

 

Skolebaserte forebyggingstiltak for angst sammenliknet med vanlig undervisning, ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten og meta-analysen av Werner-Seidler og kollegaer (31). Oversikten omfatter 130 artikler (118 unike studier med til sammen 45 924 barn og unge med snittalder mellom 5 og 19 år. 34 av studiene omhandlet kun angst og 30 av dem både angst og depresjon. Derfor er reelt antall inkluderte deltakere lavere, men over 20 000. Både universelle studier som omfatter barn og unge uten diagnose og indikerte studier rettet mot barn og unge med risikofaktorer eller symptomer ble inkludert. Tiltakene omfatter psykologiske og opplæringstiltak (psykoedukasjonelle programmer) som ble gitt individuelt eller i gruppe, enten ansikt til ansikt eller digitalt. Formålet var å undersøke hvorvidt skolebaserte programmer kan bidra til å redusere angst (og depresjon). Effekter ble målt på angstsymptomer, eller andre nærliggende utfall. Kontrollgruppene fikk vanlig undervisning, sto på venteliste eller fikk annet tiltak. Tiltakenes lengde varierte fra en enkeltsesjon til 40 ganger (de fleste lå mellom 8 og 14 ganger), med en varighet på 45-60 minutter i de fleste tilfeller.

Effekter av skolebaserte forebyggingsprogrammer for angst sammenliknet med vanlig undervisning, ingen eller annen behandling

Skolebaserte forebyggingsprogrammer for angst gir muligens en liten reduksjon i klinikervurderte angstsymptomer, både ved kortere oppfølging og opp til 12 måneder etter tiltaket. Forfatterne skriver også at det ble funnet noe bevis for at eksterne kursholdere ga en liten fordel sammenliknet med tiltak gitt av skolens personell. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Barn og unge i studier der de fleste er uten angstdiagnose: oppmerksomt nærvær sammenliknet med vanlig eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Ruiz-Iniguez og kollegaer (13). Oversikten omfatter 18 studier med til sammen 1275 barn som i var mellom 7 og 18 år gamle. Oversiktsforfatterne inkluderte barn med og uten diagnose, men kunnskapsgrunnlaget omfatter i hovedsak barn og unge uten kjent angstproblematikk (84.9 % av deltakerne). Tiltaket besto av meditasjon med oppmerksomt nærvær, i noen tilfeller utformet som egne programmer, rettet mot angstsymptomer hos barn og unge. Formålet var først og fremst å se om oppmerksomt nærvær kan redusere angst. Effekter ble målt på symptomer på angst. Kontrollgruppene fikk vanlig, annen eller ingen behandling. Tiltakets varighet var fra 6 til 20 sesjoner (fra 5 til 18 timer). Tidspunkt for oppfølging var fra rett etter behandling opp til 6 måneder etter.  


Effekter av oppmerksomt nærvær sammenliknet med ingen eller annen behandling  

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget har oppmerksomt nærvær trolig liten eller ingen effekt på angstsymptomer hos barn uten klinisk diagnose. Se hele GRADE-tabellen her.  

 

Behandling av foreldres angst som forebyggingstiltak for barn: Angsttiltak for foreldre sammenliknet med vanlig eller ingen behandling

Chapman og kollegaer (32) søkte etter studier som vurderte effekten av angsttiltak for foreldre med angst som forebyggingstiltak for utvikling av angst hos barn. Ingen studier ble funnet.

 

Behandlingstiltak

Psykologiske tiltak: emosjonsregulering og angst

Psykologisk behandling eller psykoterapi er en felles betegnelse for ulike psykologiske metoder for å behandle psykiske lidelser. Gjennom samtaler mellom terapeut og barnet/ungdommen (ev. familie) er målet å skape endring slik at den unge oppnår en bedre psykisk helse. Innholdet i behandlingen varierer, og man må tilpasse tiltakene til det enkelte barns symptomer, preferanse og kontekst.

 

Psykologiske tiltak (for emosjonsregulering og angst) sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten til Daros og kollegaer (33). Formålet med oversikten var å finne ut om psykologisk behandling generelt (som kognitiv atferdsterapi og dialektisk atferdsterapi) kunne medføre forbedring i emosjonsregulering er assosiert med forbedring av angst- og depresjonssymptomer. Oversikten omfatter 90 studier med totalt 11 652 deltakere i alderen 14 til 24 år. En del av studiene omfatter unge med depresjon eller både angst og depresjon. Deltakerne trengte ikke ha en angstdiagnose, men forhøyede symptomskårer på angst. Kontrollgruppene fikk ingen eller annen behandling (over 50 % hadde en aktiv kontroll). Behandlingsvarighet var 2 til 12 økter, som regel gitt i skolesetting, individuelt eller i gruppe (i en mindre andel digitalt). Oppfølgingstiden er ukjent.

Effekter av psykologiske tiltak sammenliknet med ingen eller annen behandling

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget (33) kan psykologiske tiltak muligens ha en liten effekt på angstsymptomer og en liten til medium effekt på de ulike emosjonsreguleringsutfallene. Forbedringer i angstskår var forbundet med forbedret emosjonsregulering. Se hele GRADE-tabellen her.

Psykoedukasjon

Pasienter i Norge har krav på å bli gitt informasjon om egen helsetilstand og å bli involvert i beslutninger om eget behandlingsforløp (4). God informasjon og undervisning er derfor også sentralt i behandling av barn og unge med angstlidelse. Slik undervisning har gjerne som formål å gi kunnskap om egen helse (eksempelvis diagnose), samt bidra med gode verktøy for egenmestring og oppfølging av behandling. Pasientundervisning kan organiseres på ulike måter, og hviler på forskjellige teoretiske plattformer. Her omtales studier som særskilt fokuserer på psykoedukasjon. Det presiseres at psykoedukasjon ofte inngår i annen terapi omtalt nedenfor.

 

Psykoedukasjon sammenliknet med psykologisk terapi

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Socialstyrelsen (2). Kun 1 studie ble identifisert. Denne omfatter 161 barn og unge mellom 7 og 14 år diagnostisert med en angstlidelse. Ukentlige sesjoner bestående av familiebasert psykoedukasjon ble sammenliknet med individuell kognitiv atferdsterapi eller familiebasert kognitiv atferdsterapi. Tiltaket ble gitt over 16 uker og deltakerne ble fulgt opp i 12 måneder.

Effekter av psykoedukasjon sammenliknet med individuell eller familiebasert kognitiv atferdsterapi

Fordi dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, er det dessverre ikke mulig å trekke sikre konklusjoner basert på denne ene studien (se hele GRADE-tabellen her)

 

Psykoedukasjon i gruppe sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten av Baourda og kollegaer (35) som baserer seg på 12 enkeltstudier med 1132 deltakere i alderen 5 til 17 år. Tiltaket besto av psykoedukasjon (opplæringstiltak) gitt i gruppe hvor formålet var å redusere angstsymptomer. Et annet formål med studien var å undersøke de modererende effektene av foreldreinvolvering, deltakernes alder, behandlingens varighet og tilstedeværelsen av en primær angstdiagnose på behandlingsutfallene. Kontrollgruppene fikk ingen eller annen behandling. Tiltakenes lengde varierte fra 1 til 12 ganger, hvorav hver økt varte mellom 1 og 3 timer. Oppfølgingstid er ikke rapportert, men trolig etter endt behandling.

Effekter av gruppepsykoedukasjon sammenliknet med ingen eller annen behandling

Det er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om effekten av psykoedukasjon i gruppe på angstsymptomer på grunn av svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er en målrettet og tidsavgrenset terapimetode som tar utgangspunkt i hvordan tanker, følelser, kroppslige reaksjoner og atferd gjensidig påvirker hverandre både ved utvikling av problemer og for å skape endring. Et viktig mål er å bryte selvforsterkende uheldige mønstre som opprettholder psykiske helseproblemer.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med venteliste, ingen behandling, aktiv kontroll eller vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra flere systematiske oversikter (1;5-8). Oversikten av Wang og kollegaer (5) omfatter hele 84 studier der kognitiv atferdsterapi ble sammenliknet med venteliste eller annen oppfølging (5). Studiene som har sammenliknet kognitiv atferdsterapi med venteliste eller ingen oppfølging inkluderte barn og unge mellom 4 og 18 år. I om lag 67 % av studiene hadde ikke deltakerne andre samtidige lidelser. 

De andre oversiktene (1;6-8) belyser relaterte problemstillinger og omfatter deler av studiene i oversikten utført av Wang (5). Disse blir derfor kun omtalt supplerende nedenfor. Overordnet ser kognitiv atferdsterapi ut til å ha god behandlingseffekt for barn og unge med angstlidelser, men det er uklart hvorvidt kognitiv atferdsterapi er bedre enn andre former for psykologisk oppfølging. Terapiformen ser også ut til å være nyttig for de yngste barna, og med sammenliknbare effekter på tvers av ulike aldersspenn. 

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget utfylt med James og kollegaer (16). Oversikten omfatter 87 studier med 5964 barn og unge under 19 år, diagnostisert med angst. Deltakerne i kontrollgruppene fikk enten ingen oppfølging, vanlig oppfølging, aktiv kontroll eller protokollbasert behandling (definert som ikke-farmakologisk intervensjon for behandling av angst som fulgte dokumentert protokoll og ikke  inkluderte elementer av kognitiv atferdsterapi). Behandlingene ble gitt til barna, foreldrene og i noen av studiene til både barn og foreldre. Behandlingene varte fra noen få behandlinger til mer enn 20 sesjoner. Oppfølgingstiden var opptil 12 måneder. 

I tillegg ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert av ytterligere 4 systematiske oversikter (17-20). Forfatterne av disse oversiktene fant ingen nye studier og konklusjonene forblir uendret.

Ved oppdatering i 2022 ble dokumentasjonsgrunnlaget også supplert med en oversikt av Guo og kollegaer (36) som vurderte effekt av individuell CBT sammenliknet med CBT i gruppe eller ingen behandling, en oversikt av Evans (37) som omtaler effekt av generisk CBT for sosialangst. Disse baserer seg på mange av de samme studiene som inngår i James (16) og Wang (5), og konklusjonen nevnes derfor kun kort under. I tillegg fant vi en oversikt av Haugland og Bjåstad (38) som omtaler CBT-programmet Mestringskatten. Denne omtaler kun 1 nordisk studie som er inkludert flere steder i kapittelet fra før og dermed ikke omtales videre.

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med venteliste eller ingen oppfølging

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan kognitiv atferdsterapi gi en stor reduksjon i symptomlette, både observert av barna selv, av foreldre og klinikere (5). Videre kan kognitiv atferdsterapi trolig gi økt funksjonsevne. Kognitiv atferdsterapi har muligens liten eller ingen effekt på tilfredshet, sosial fungering og frafall sammenliknet med venteliste eller ingen oppfølging (se hele GRADE-tabellen her).

Den nyere systematiske oversikten av James og kollegaer (16) konkluderer i tråd med dette. Kognitiv atferdsterapi fører muligens til en reduksjon i angstsymptomer (se GRADE-tabellen her).

 
Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med aktiv kontroll eller vanlig oppfølging

Sammenliknet med en form for aktiv kontroll og vanlig oppfølging, kan barn som får kognitiv atferdsterapi trolig oppleve større egenopplevd symptomlette (5). Men det er liten eller ingen forskjell når foreldre og klinikere rapporterer på det samme utfallet. Kognitiv atferdsterapi kan også muligens gi bedre fungering. Sannsynligheten for remisjon og behandlingsrespons synes større for barn som får kognitiv atferdsterapi sammenliknet med annen oppfølging, men effektestimatene er usikre grunnet brede konfidensintervall (inneholder både ulempe og store fordeler). Forskjell i effekt mellom kognitiv atferdsterapi og annen aktiv oppfølging er usikker når målt på tilfredshet. Frafall er det eneste utfallsmålet på uønskede effekter som er målt, her er muligens liten eller ingen forskjell mellom de som får kognitiv atferdsterapi og annen oppfølging (se hele GRADE-tabellen her). Den nyere systematiske oversikten av James og kollegaer (16) konkluderer i tråd med dette. 

Når individuell CBT sammenliknes med gruppe-CBT konkluderer Guo og kollegaer (36) konkluderer med at individuell CBT var mer fordelaktig for ungdommer med angst, men ikke for barn (7-12 år). Oversikten til Evans og kollegaer (37) konkluderer med at det er signifikant mindre sannsynlig med tilfriskning fra sosial angst ved CBT-behandling sammenliknet med andre angstlidelser.
 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med protokollbasert behandling (uten elementer av kognitiv atferdsterapi)

Sammenliknet med protokollbasert behandling uten elementer av kognitiv atferdsterapi, er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene når det gjelder reduksjon av angst, både selvrapportert og foreldrerapportert. For andre utfall er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet (se hele GRADE-tabellen her).

 

Kognitiv atferdsterapi supplert med oppmerksomhetsmodifisering sammenliknet med kognitiv atferdsterapi alene eller CBT supplert med psykologisk placebo

Dokumentasjonsgrunnlaget baserer seg på oversikten til Hang og kollegaer (39) hvor formålet var å se om oppmerksomhetsmodifisering (attention bias modification (ABM)) kan forsterke effekten av kognitiv atferdsterapi. ABM er en ny behandling for angst som er PC-basert. Oversikten omfatter 17 studier med totalt 1011 deltakere (barn, ungdom og voksne) med en snittalder mellom 9 og 34 år. Utfall var klinikerrapporterte angstsymptomer og barnets/ungdommens respons på fare. Behandlingsvarigheten var mellom 5 og 16 økter, og tiltaket ble gitt både individuelt og i gruppe. Kontrollgruppene fikk enten kun kognitiv atferdsterapi eller kognitiv atferdsterapi kombinert med psykologisk placebo. Effekten ble målt etter endt behandling.

Effekter av kognitiv atferdsterapi supplert med oppmerksomhetsmodifisering sammenliknet med kognitiv atferdsterapi alene eller CBT supplert med psykologisk placebo

Kognitiv atferdsterapi supplert med oppmerksomhetsmodifisering gir muligens liten til ingen forskjell sammenliknet med CBT alene eller CBT supplert med psykologisk placebo. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Kognitiv atferdsterapi gitt kun til foreldre til barn med angst sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget baserer seg på oversikten til Yin og kollegaer (40). Oversikten omfatter 6 primærstudier med til sammen 407 deltakere; 199 barn hvor foreldrene fikk terapi uten barnet til stede, 114 i venteliste-gruppa, og 94 barn/unge i gruppa som fikk terapi sammen med foreldre. Tiltaket besto av gruppebasert kognitiv atferdsterapi rettet mot foreldre til barn og unge i alderen 3 til 14 år (gjennomsnittsalder 8 år) med ulike former for angst. Sammenlikningsgruppene fikk enten ingen behandling eller kognitiv atferdsterapi gitt både til barn og foreldre. Tiltaket ble gitt ukentlig mellom 6 og 12 uker. Oppfølgingstiden var etter endt behandling

Effekter av kognitiv atferdsterapi gitt kun til foreldre til barn med angst sammenliknet med ingen eller annen behandling

Det var ikke mulig å konkludere sikkert rundt effektene av kognitiv atferdsterapi gitt til foreldre av barn med angst på grunn av svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget. Sjansen for frafall var muligens noe større i gruppa med kun foreldre-CBT sammenliknet med CBT for barn med foreldre. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Kortvarig (brief) kognitiv atferdsterapi sammenliknet med venteliste og standard kognitiv atferdsterapi

Nytten av ulike typer varighet og intensitet av sesjoner ble evaluert i en systematisk oversikt utført av Öst og kollegaer (8). Oversikten omfatter 23 studier med barn og unge under 18 år diagnostisert med en angstlidelse. Terapiformene som ble evaluerte, omfattet kortvarig («brief») kognitiv atferdsterapi, konsentrert kognitiv atferdsterapi og intensiv kognitiv atferdsterapi. Disse ble sammenliknet med venteliste og med standard kognitiv atferdsterapi. Kortvarig kognitiv atferdsterapi ble definert som terapi hvor totalt antall sesjoner var redusert med 50 % sammenliknet med standard terapi. Selv om terapien var redusert i sesjoner var det tillatt at den fant sted over tilsvarende tidsrom som standard terapi. Konsentrert terapi omfattet terapi gitt over en kortere periode, men med samme antall sesjoner som standard terapi. Intensiv kognitiv atferdsterapi ble definert som terapi som var redusert i både tid og antall sesjoner og som for eksempel besto av en lang sesjon gitt en morgen eller en ettermiddag. Standard kognitiv atferdsterapi ble beskrevet som terapi bestående av 11 til 18 ukentlige sesjoner. Oppfølgingstiden i studiene var fra 0 til 12 måneder.

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan kortvarig kognitiv atferdsterapi muligens ha en stor effekt på angstsymptomer («severity») sammenliknet med venteliste og placebo (Hedges’ g respektivt 1,47 og 0,91), også ved lengre tids oppfølging. 

Forfatterne fant liten eller ingen forskjell mellom kortvarig og standard kognitiv atferdsterapi basert på studiene de inkluderte (Hedges' g 0,01). 

Den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1) oppsummerte forskning på individuell sammenliknet med gruppebasert kognitiv atferdsterapi. Oversikten omfatter 7 studier med barn og unge mellom 7 og 17 år diagnostisert med 1 angstlidelse. Forfatterne konkluderte med liten eller ingen forskjell mellom terapiformene. Gruppeterapi og individuell terapi har muligens ulike fordeler og ulemper. Valget av terapi bør dermed hvile på barnets/ungdommens og klinikerens preferanser samt praktiske hensyn.

 

Teknologibasert kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi eller ingen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget baserer seg på oversikten til Cervin og kollegaer (41). Oversikten omfatter 9 primærstudier med til sammen 722 deltakere i alderen 10 til 15 år med ulike typer angstdiagnose. Tiltaket besto av kognitiv atferdsterapi gitt digitalt, sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi ansikt til ansikt. Tiltakets varighet og oppfølgingstidspunkt er ikke rapportert, men oppfølging er antakelig etter endt behandling.

Effekter av teknologibasert kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi eller ingen behandling

Sammenliknet med CBT eller ingen behandling har teknologibasert kognitiv atferdsterapi muligens en moderat effekt på tilfriskning fra angst, muligens en moderat effekt på klinikervurderte angstsymptomer samt muligens en liten effekt på angstsymptomer rapportert av foreldre. For egenrapportert angst hos unge var det muligens liten til ingen effekt. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Relaterte problemstillinger belyst og omtalt supplerende

Zhang og kollegaer (6) har utført en systematisk oversikt som ser på effekten av kognitiv atferdsterapi (6 studier) og atferdsterapi (1 studie) for barn under 7 år. Deltakerne i sammenlikningsgruppene sto på venteliste for behandling. Behandlingen varte fra 8 til 21 sesjoner og gikk over 10 til 14 uker. Det var stor grad av familieinvolvering i behandlingen. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan kognitiv atferdsterapi gi en stor reduksjon i angstsymptomer (standardisert gjennomsnittlig forskjell -0,83, 95 % KI -1,08 til -0,57), og en liten til moderat effekt på remisjon (RR 0,30, 95 % KI 0,19 til 0,47). Forskjell i effekt på tilfredshet er usikker.

Alder som modererende faktor på utbytte av kognitiv atferdsterapi for personer med angstlidelser har blitt evaluert av Bennett og kollegaer (7). Oversikten omfatter 16 studier med 1171 barn og unge mellom 6 og 7 år, 12 og 15 år og 16 og 19 år. Forfatterne konkluderte med at ungdom og barn har sammenliknbare behandlingseffekter av kognitiv atferdsterapi. Det er imidlertid ikke de samme versjonene av kognitiv atferdsterapi som ble evaluert på tvers av aldersgrupper i disse studiene. Forfatterne understreket at det i mange tilfeller ble gjort tilpasninger av behandlingsmanualen av klinikere til den enkelte pasients behov (herunder alders- og utviklingsnivå).

Se også: Kognitiv atferdsterapi: diagnoseovergripende og spesifikk psykologisk behandling ved angstlidelse hos barn og unge og Moderatoranalyser av kognitiv atferdsterapi og andre behandlingstilnærminger ved angst hos barn og unge

 

Kognitiv restrukturering (Cognitive Bias Modification)

Kognitiv restrukturering oppsto først som en metode for å teste den kausale linken mellom fortolkningsfeil og angst eller stemningsleie, primært i analoge utvalg med varierende nivåer av angst. Prosedyren involverer å lære deltakerne å generere positive tolkninger av tvetydige stimuli (vanligvis tvetydige scenarioer) ved gjentatt øving. Det teknologisk baserte formatet til disse teknikkene kan representere mer kostnadsbesparende intervensjoner sammenliknet med eksisterende og mer kostbare intervensjoner.

 

Kognitiv restrukturering sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Krebs og kollegaer (12). Oversikten omfatter 26 studier med til sammen 1786 barn som var 6–18 år gamle. Tiltakene besto av Cognitive Bias Modification (CBM, kognitiv restrukturering) rettet mot barn og unge med angstlidelser i varierende grad. Kontrollgruppene fikk ingen behandling, nøytral trening eller negativ trening. Formålet var å redusere angst og feiltolkninger, å se om behandlingen henger sammen med endringer i stressrespons, og undersøke eventuelle moderatorer. Effekter ble målt på symptomer på angst og fortolkningsfeil. Tiltakenes varighet varierte fra 1 til 14 sesjoner, hvorav de fleste hadde én. Tidspunkt for oppfølging er usikkert, men antakelig måling rett etter behandling.

Ved oppdatering i 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med oversikten av Biagianti og kollegaer (14). Oversikten omfatter 9 behandlingsstudier med 866 ungdommer mellom 12 og 18 år med generalisert angst og sosial angst. Kun én av disse var imidlertid ny og ikke tidligere omtalt, og tidligere konklusjoner er uendret.
 

Effekter av kognitiv restrukturering sammenlignet med ingen behandling eller nøytral eller negativ trening

Kognitiv restrukturering har trolig en moderat til stor effekt på fortolkningsfeil, og en liten effekt på symptomer på angst. Ingen andre utfall er målt. Det var variasjon på tvers av studiene på utfallet fortolkningsfeil, men fordi effektstørrelsen overordnet sett var stor, har vi valgt å ikke gradere ned for dette (se hele GRADE-tabellen her).

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget utfylt med Biagianti 2020 (14). Forfatterne av oversikten fant kun én ny studie og konklusjonen forblir uendret.

 

Kognitiv kontrolltrening (CCT) sammenliknet med ingen eller annet tiltak

CCT involverer prosesser som fleksibelt tilpasser tanker og atferd til et gitt mål. Eksperimentell manipulasjon av kognitiv kontroll er rettet mot de underliggende kognitive manglene som man vet karakteriserer angst og depresjon.

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Edwards og kollegaer (42). Oversikten omfatter 12 studier med til sammen 1300 barn og unge som var 6–18 år gamle. Tiltakene besto av trening på kognitiv kontroll (cognitive control training (CCT)) rettet mot barn og unge med angst- eller depresjonssymptomer. Det er kun effekter på angst som omtales her. Kontrollgruppene fikk ingen eller annet tiltak. Varighet varierte fra 6 til 42 økter, og oppfølging var trolig etter endt behandling.

Effekter av kognitiv kontrolltrening (CCT) sammenliknet med ingen eller annet tiltak

Det er ikke mulig å konkludere sikkert rundt effektene rundt trening av kognitiv kontrolltrening da ingen samlede tallfestede resultater oppgis i oversikten.

 

Oppmerksomhetsmodifisering

Oppmerksomhetsmodifisering går ut på å bruke pc-basert oppmerksomhetstrening for å direkte modifisere avvikende oppmerksomhetsbias hos barn og unge med angst.

 

Oppmerksomhetsmodifisering (attention bias modification (ABM)) sammenliknet med ingen behandling eller trening på oppmerksomhetskontroll

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Hang og kollegaer (43). Oversikten omfatter 17 studier med til sammen 1011 barn og unge som var 9–16 år gamle. Tiltakene besto i varianter av oppmerksomhetsmodifisering. Kontrollgruppene fikk trening på oppmerksomhetskontroll (attention control training) eller ingen behandling. Tiltakets varighet var 1 til 16 økter, og oppfølgingstiden var etter endt behandling.

Effekter av oppmerksomhetsmodifisering sammenliknet med ingen behandling eller trening på oppmerksomhetskontroll

Oppmerksomhetsmodifisering kan trolig ha en liten effekt på klinikervurderte angstsymptomer etter endt behandling, og muligens en liten effekt på oppmerksomhetsbias (det vil si tendensen til å rette oppmerksomheten mot negativ informasjon). Det er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner rundt effekten på angstsymptomer rapportert av foreldre eller oppmerksomhetsbias rapportert av barna selv på grunn av svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Familieinvolvering og familiebasert terapi

Kognitiv atferdsterapi med høy familieinvolvering sammenliknet med lav familieinvolvering

I tråd med prinsipper om medvirkning, men også i erkjennelsen av at psykisk lidelse hos barn ikke kan vurderes uavhengig av konteksten de lever i, er familieinvolvering i behandlingsforløpet noe som står sterkt i Norge (4).

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 13 studier med barn og unge i alderen 7 til 17 år diagnostisert med sosial fobi, separasjonsangst eller generalisert angst (DSM eller ICD) som primærdiagnose (1). Tiltaket ble gitt som kognitiv atferdsterapi med høy familieinvolvering (60100 % av sesjonene) sammenliknet med mindre involvering (017 % av sesjonene).

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med oversikten av Carnes og kollegaer (21). Forfatterne av denne oversikten identifiserte 3 studier av eldre dato, og konklusjonene forblir uendret.
 

Effekter av kognitiv atferdsterapi med høy familieinvolvering sammenliknet med lav familieinvolvering

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen gir kognitiv atferdsterapi med høy grad av familieinvolvering trolig større sannsynlighet for remisjon sammenliknet med tilsvarende behandling med lav familieinvolvering målt rett etter tiltaket. Ved lengre tids oppfølging er effektene trolig avtakende. Det er også liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene på symptomer, funksjon og frafall fra behandlingen (se hele GRADE-tabellen her).

 

Foreldretiltak sammenliknet med tiltak hos barnet eller ingen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget baserer seg på oversikten til Jewell og kollegaer (44). Forfatterne undersøkte hvorvidt tiltak rettet mot foreldre til barn og unge med angst kan være et alternativ til tiltak rettet mot barna. Oversikten omfatter 29 primærstudier med til sammen 2916 deltakere, hvorav kun 13 av studiene var RCT’er. Barna var i alderen 4 til 17 år og hadde en rekke ulike angstdiagnoser (generell angst, sosialangst, separasjonsangst, panikklidelse m.fl.). Kontrollgruppene fikk individuell terapi for barna eller ingen behandling. Tiltakene besto hovedsakelig av kognitiv atferdsterapi samt psykoedukasjon, opplæring i støttende respons, forbedring av foreldre–barn-forhold, positive foreldreferdigheter, identifikasjon og utfordring av tanker hos barna, økt toleranse, forsterking og eksponering. Varighet var fra 4 til 22 uker. I de fleste tilfeller var oppfølgingstiden kort (etter endt behandling, eller ved 3 og 6 måneder), men en del studier hadde oppfølging også ved 12 måneder og en studie fulgte opp hhv. 3 og 5 år etter tiltaket.  

Effekter av foreldretiltak sammenliknet med tiltak hos barnet eller ingen behandling

Foreldretiltak har trolig liten til ingen forskjell på barnas selvrapporterte angstsymptomer uansett sammenlikningsgruppe. Trolig er det heller ingen forskjell i effekt mellom foreldretiltak og tiltak til barna når foreldre rapporterer, mens tiltaket muligens har en liten til moderat effekt sammenliknet med ingen behandling ved foreldres rapportering. Se hele GRADE-tabellen her

 

Foreldre–barn-interaksjonsterapi / Parent-child interaction therapy (PCIT) sammenliknet med historisk kontroll

Foreldre–barn interaksjonsterapi (Parent-Child Interaction Therapy) er en kombinasjon av leketerapi og atferdsterapi for små barn og deres omsorgsgivere. Foreldrene lærer og praktiserer nye foreldreferdigheter slik at de bedre kan møte emosjonelle, atferdsmessige og utviklingsmessige utfordringer hos barna.

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra oversikten til Phillips og kollegaer (45). Oversikten omfatter 15 primærstudier med til sammen 370 barn i alderen 2 til 10 år med symptomer på angst. Formålet var å se på effekten av PCIT for angst og hvilke tilpasninger av tiltaket som er mest effektive. Forfatterne mener PCIT kan ha unike fordeler i angstbehandling. Dette skyldes at det er tilgjengelig for yngre barn, som ellers kan være for små til å dra nytte av tradisjonell behandling. Foreldredelen kan gjøre foreldre bedre rustet til å håndtere barnas angst. Effekten er sammenliknet med tiltaksgruppas skårer før behandling. Varighet og oppfølgingstid er uklar.

Effekter av foreldre-barn interaksjonsterapi (PCIT) sammenliknet med historisk kontroll

Det er ikke mulig å konkludere sikkert rundt effekten av PCIT på angstsymptomer hos barn grunnet svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget. Se hele GRADE-tabellen her.

Se også: Tiltak: Familieterapi og foreldreveiledning.

 

Psykodynamisk terapi

Psykodynamisk terapi omfatter terapiformer som baserer seg på psykodynamisk og psykoanalytisk teori, og omfatter blant annet samtale- og leketerapi. Terapeuten tar tak i barnets/ungdommens underbevisste tanker og minner som påvirker motivasjoner og handlinger.

 

Psykodynamisk terapi sammenliknet med venteliste

I den systematiske oversikten utført av Socialstyrelsen (2) ble det søkt etter studier som har evaluert psykodynamisk behandling. Oversikten omfatter 2 observasjonelle studier med < 41 barn og unge i alderen 4 til 10 år. Den ene studien omfattet barn og unge med flere typer angstdiagnoser, den andre studien inkluderte barn med separasjonsangst. Psykodynamisk terapi ble sammenliknet med ingen behandling (venteliste). Psykodynamisk terapi ble gitt individuelt og omfattet 11 til 25 sesjoner, og foreldrene var involvert i behandlingen.

Effekter av psykodynamisk terapi sammenliknet med venteliste

Dokumentasjonsgrunnlaget for psykodynamisk terapi sammenliknet med venteliste består av få og små studier med risiko for systematiske skjevheter. Det er derfor ikke mulig å konkludere om nytten og ulempene ved psykodynamisk terapi for denne gruppen barn og unge (se hele GRADE-tabellen her).

Se også: Tiltak: Psykodynamisk terapi.

 

Oppmerksomt nærvær (mindfulness)

Oppmerksomt nærvær er definert som en form for bevissthet som involverer å fokusere eller rette oppmerksomheten på en spesifikk måte; bevisst, til stede i øyeblikket, og fordomsfritt. Trening i oppmerksomt nærvær fremmer metakognitive prosesser karakterisert av aksept av ro og balanse av kognitive prosesser, emosjoner og opplevelser av seg selv, som muliggjør en distanse og selvregulering av disse.

 

Oppmerksomt nærvær sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Zhou og kollegaer (23) som ble inkludert ved oppdatering av kapittelet i 2021. Oversikten omfatter 14 studier med 1489 unge mellom 12 og 25 år med klinisk angstdiagnose. Tiltakene besto av oppmerksomt nærvær. Deltakerne i kontrollgruppene fikk ingen, vanlig eller annen behandling. Tiltakets varighet var fra 4 til 12 uker, og oppfølgingstid var fra rett etter behandling og opp til 6 måneder etter. Effekt ble målt på angstsymptomer.

 

Effekter av oppmerksomt nærvær sammenliknet med ingen eller annen behandling

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen (23) fører oppmerksomt nærvær trolig til en liten reduksjon i angstsymptomer (se hele GRADE-tabellen her)

 

Oppmerksomt nærvær (mindfulness) som skoletiltak sammenliknet med historisk kontroll

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Phillips og kollegaer (46). Oversikten omfatter 27 primærstudier med et ukjent antall deltakere i alderen 8–18 år, hvor formålet var å undersøke reduksjon av angstsymptomer. Tiltakene ble gitt på skolen eller rett etter skoletid i skolens lokaler, og både universelle og indikerte tiltak var inkludert. Tiltakene ble gitt av enten lærer, forsker, mindfulnessinstruktør eller psykolog. Effekten er sammenliknet med tiltaksgruppas skårer før tiltaket ble gitt. Varighet var mellom 1 og 50 økter, hvorav hver økt varierte fra 3 minutter til 2 timer. Effekter ble målt etter endt tiltak.

Effekter av oppmerksomt nærvær som skoletiltak sammenliknet med historisk kontroll

Oppmerksomt nærvær kan muligens gi en liten bedring hos deltakerne som fikk tiltaket sammenliknet med skårer før tiltaket ble gitt. Se hele GRADE-tabellen her

Se også: Tiltak: oppmerksomt nærvær («mindfulness»)

 

Kunst-/musikkterapi

Musikkterapi blir brukt for å skape velvære, men også for å endre emosjoner og stemningsleie. Musikk er tenkt å kunne påvirke motivasjon, selvbilde og mestring. Musikken tilpasses gjerne pasientens ønsker og benyttes som et verktøy for å prosessere følelser. Terapiformen kombineres ofte med samtaleterapi og andre kunstuttrykk.

 

Musikkterapi sammenliknet med vanlig eller ingen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Belski og kollegaer (47). Oversikten omfatter 7 primærstudier hvorav to av de omfatter til sammen 244 barn og unge med snittalder mellom 10 og 14 år, med angst. Begge studiene benyttet en aktiv og reseptiv musikkterapiteknikk, det vil si både skape og lytte til musikk. Den ene studien brukte en standardisert kinesisk musikkterapimanual, mens den andre ikke hadde en teoretisk tilnærming. Sammenlikningsgruppene fikk enten vanlig eller ingen behandling. Oppfølgingstiden var henholdsvis 1 og 16 uker.

Effekter av musikkterapi sammenliknet med vanlig eller ingen behandling

Det ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om effekten av musikkterapi grunnet svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Terapeutiske spill (gaming)

Terapeutiske spill («serious games») blir brukt som en metode for å endre atferd og tankemønstre samt fremme egenmestring og problemløsning.

 

Terapeutiske spill (gaming) sammenliknet med ingen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Townsend og kollegaer (48). Oversikten omfatter 12 primærstudier, hvorav 6 av disse inkluderer totalt 566 barn og unge med angstsymptomer (under halvparten av disse var inkludert i analysene). Alder på deltakerne var noe eldre enn håndbokas målgruppe (fra 12 år og opp til 24 år, en grense forfatterne satte siden 75 % av psykiske lidelser har manifestert seg før 24 årsalder). Tiltaket besto av gamingtiltak spesielt designet for terapeutisk bruk, hvor formålet var å redusere angstsymptomer. Tiltakene kunne ha et system for belønning eller insentiver, kunne være interaktive eller konkurransepregede, var designet for å være underholdende, og hovedutfallet var angstsymptomer målt med et validert mål som kunne være egenrapportert eller klinikervurdert. Sammenlikningsgruppene fikk i de fleste tilfeller ingen behandling, bortsett fra en gruppe som fikk en annen type gamingtiltak. Varighet var i de fleste tilfeller 7 moduler med en varighet på 20 minutter hver. Effekter ble målt etter endt behandling.

Effekter av terapeutiske spill (gaming) sammenliknet med ingen behandling

Terapeutiske spill gir trolig ingen forskjell på unges angstsymptomer sammenliknet med ingen behandling. Det er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om effekten på angstsymptomer sammenliknet med skårer før behandling på grunn av svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Alternative behandlingsformer

Det finnes også en rekke alternative behandlingsformer som akupunktur, plantemedisin (blomsterekstrakt, ginseng og johannesurt), kosttilskudd og andre preparater som blir benyttet for å lindre symptomer på angst. Den britiske retningslinjen og systematiske oversikten utført av NICE (3) har søkt etter studier som har sett på alternative behandlingsformer for angstlidelser. Ingen studier ble funnet for barn og unge.

Effektene av slike behandlingsformer brukt komplementært eller istedenfor annen behandling for angst er dermed usikre. Forfatterne understreket at plantemedisin og kosttilskudd bør brukes med forsiktighet fordi enkelte av disse preparatene kan gi uønskede effekter ved samtidig bruk av andre legemidler (3).

 

Kosttilskudd: Pre-/probiotikatilskudd sammenliknet med ingen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Cohen Kadosh og kollegaer (49). Oversikten omfatter 14 primærstudier, hvorav kun 2 omhandlet en barne-/ungdomspopulasjon. Det var henholdsvis 89 deltakere med en snittalder på 10 og 14,7 år i de to studiene. Tiltaket besto av tilskudd av probiotika og prebiotika (Lactobacillus planetarum og omega-3-PUFA). Probiotika er levende mikroorganismer (melkesyrebakterier) som kan være helsefremmende for den det tilføres, og prebiotika defineres som næringsstoffer som kan tenkes å fremme veksten av de helsefremmende bakteriene i tarmfloraen. Sammenlikningsgruppene fikk ingen behandling. Behandlingen pågikk i hhv 30 og 84 dager. Oppfølgingstiden er ukjent.

Effekter av pre-/probiotikatilskudd sammenliknet med ingen behandling

Det er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om effekten av pre-/probiotika på angst grunnet svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Medikamentell behandling

Legemidler er sjelden førstevalget i behandlingen av angstlidelser, og det er alltid en alvorlig beslutning å foreskrive legemidler til barn og unge (3). Nytten av medikamentell behandling må avveies mot potensielle uønskede effekter av legemidlene. Kulturen med hensyn til medikamentell behandling varierer mellom land. I Norge anbefaler Helsedirektoratet at psykoterapi bør være førstevalg ved depressive symptomer hos barn og unge. Der det er aktuelt med antidepressiva, skal dette gis med tett oppfølging og parallelt med psykoterapi (9).

Det er kun sertralin som har godkjent indikasjon for medikamentell behandling av angstlidelser hos barn og ungdom under 18 år. Godkjent indikasjon er tvangslidelse til barn over 8 år. Annen medikamentell behandling av angstlidelser hos barn og ungdom under 18 år er utenfor godkjent indikasjon. Rekvirerende lege er ansvarlig for å ivareta krav til faglig forsvarlighet, informasjon til pasienten, oppfølging og overvåkning av pasienten, samt dokumentasjon av behandlingseffekt og -sikkerhet.

Forskning har vist at det er en økt risiko for negative psykiske og fysiske bivirkninger hos unge som bruker antidepressiva sammenliknet med placebo. Det er derfor viktig å ha en systematisk framgangsmåte for å identifisere eventuelle bivirkninger som selvmordstanker, da disse ser ut til å opptre noe hyppigere hos ungdom som bruker SSRI-preparater (1).

Effekter av medikamentell behandling sammenliknet med annen medikamentell behandling eller med psykologisk behandling er omtalt her. For oppsummert forskning på medikamentell behandling sammenliknet med placebo (narremedisin) se utfyllende kapittel: Mer om medikamentell behandling av barn og unge diagnostisert med angstlidelse

 

Psykologisk behandling sammenliknet med medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Effekter av antidepressiva er sammenliknet med psykologisk behandling i 2 studier med 374 barn og unge mellom 7 og 17 år diagnostisert med sosial fobi, separasjonsangst eller generalisert angst som primærdiagnose. Den psykologiske terapien besto av kognitiv atferdsterapi og sosial ferdighetstrening, og ble sammenliknet med SSRI-preparater. 

 

Effekter av psykologisk behandling sammenliknet med medikamentell behandling

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan unge som får psykologisk behandling ha større sannsynlighet for å oppleve remisjon enn de som får medikamentell behandling (243 flere per 1000). Men effektene er usikre ved lengre tids oppfølging (etter 6 måneder og ved 6 år). Det er muligens liten eller ingen forskjell i effekter mellom behandlingsformene på frafall fra behandlingen og funksjon. For alvorlige uønskede effekter som selvmordstanker og -atferd, var det for få hendelser til å kunne vurdere om det var noen forskjell mellom gruppene (se hele GRADE-tabellen her).

 

Kombinasjonsbehandling sammenliknet med annen behandling alene

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Wang og kollegaer (5). Oversikten omfatter 3 studier med 376 barn og unge mellom 7 og 17 år. I en av disse studiene hadde deltakerne også alvorlig depresjon (studien på imipramin). Sammenlikningene omfatter:

Vi gjør oppmerksom på at de 2 sammenlikningene med sertralin kommer fra samme studie. Denne studien inngår også i dokumentasjonsgrunnlaget for psykologisk behandling sammenliknet med medikamentell behandling.

Overordnet ser det ut til at slik kombinasjonsbehandling gir bedre behandlingseffekt sammenliknet med kognitiv atferdsterapi eller SSRI-bruk alene. Dokumentasjonsgrunnlaget gir ikke grunnlag for å si noe om eventuelle forskjeller i effekter mellom SSRI-preparatene i kombinasjon med kognitiv atferdsterapi (altså hvilken kombinasjon som er best).

Når det gjelder bivirkninger, er det muligens noe større sannsynlighet for uønsket atferdsendring for de som får sertralin og kognitiv atferdsterapi sammenliknet med sertralin alene. Det er samtidig mindre sannsynlighet for trøtthet. For andre uønskede utfall på mage/appetitt, søvn, hodepine/svimmelhet og selvmordstanker/-atferd er det liten eller ingen forskjell.

For sertralin og kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kognitiv atferdsterapi alene er det også noe større sannsynlighet for uønsket atferdsendring, men ellers er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene.

For fluoksetin og kognitiv atferdsterapi og imipramin og kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kognitiv atferdsterapi alene, er ikke andre uønskede utfall enn frafall målt. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene på frafall.

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget utfylt med Londono Tobon og kollegaer (24). Forfatterne av oversikten fant ingen nye studier og konklusjonene forblir uendret.
 

Fluoksetin sammenliknet med klomipramin

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Wang og kollegaer (5). Oversikten omfatter 1 studie med 19 barn og unge diagnostisert med en angstlidelse uten andre samtidige kjente vansker.

 

Effekter av fluoksetin sammenliknet med klomipramin

Fordi dokumentasjonsgrunnlaget er så mangelfullt er det dessverre ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om forskjell i effekter mellom disse medikamentene.

 

Venlafaksin sammenliknet med atomoksetin

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Wang og kollegaer (5). Oversikten omfatter 1 studie med 154 barn og unge diagnostisert med en angstlidelse uten andre samtidige kjente vansker. Forskjell i behandlingseffekt ble målt på angstsymptomer rapportert av barnet selv, foreldre og kliniker.

 

Effekter av venlafaksin sammenliknet med atomoksetin

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det liten eller ingen forskjell mellom venlafaksin og atomoksetin på angstsymptomer. Utfall på uønskede hendelser er ikke rapportert.

 

Tiltak for barn med skolevegring

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra Maynard og kollegaer (25). Oversikten omfatter 8 studier med 435 barn og unge i skolealder med skolevegring. Oversikten inkluderte to sammenlikninger, kognitiv atferdsterapi sammenliknet med venteliste eller forsterket oppfølging og kognitiv atferdsterapi gitt i tillegg til medisiner sammenliknet med kognitiv atferdsterapi gitt alene.
 

Psykososiale tiltak sammenliknet med venteliste eller forsterket oppfølging 

Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 6 studier med 261 deltakere. De fleste studiene tok i brukt tiltak basert på atferdsterapi eller kognitiv atferdsterapi og ble gitt i 4 til 14 sesjoner av i underkant av en time. Sammenlikningsgruppene i studiene sto enten på venteliste eller fikk en form for forsterket oppfølging som for eksempel psykoedukasjon. I flere av studiene var foreldre involvert. Deltakerne var i alderen 5 til 16 år.
Tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling til og med et år. Effekter ble målt på selvrapportert angst og skoleoppmøte.
 
Effekter av psykososiale tiltak sammenliknet med venteliste eller forsterket oppfølging 
Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effekter av tiltak basert på atferdsterapi eller kognitiv atferdsterapi på selvrapportert angst ved skolevegring usikre da kvaliteten på dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. For skoleoppmøte er det en mulig moderat effekt hos de som får terapi (se hele GRADE-tabellen her).
 

Kognitiv atferdsterapi og medisiner sammenliknet med kognitiv atferdsterapi

Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 2 studier med 138 deltakere hvor kognitiv terapi gitt likt i sammenlikningsgruppene og kombinert med enten fluoksetin eller imipramin sammenliknet med placebo. Kognitiv atferdsterapi ble gitt i 8 til 12 sesjoner og varte fra 45 til 50 minutter. Det er ikke oppgitt hvilken dosering av medisiner som ble brukt. I begge studiene var foreldre involvert i tiltakene. Gjennomsnittlig alder på deltakerne var ca. 13 år (fra 6 til 18 år). Tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling til og med et år. Effekter ble målt på selvrapportert angst og skoleoppmøte.
 
Effekter av kognitiv atferdsterapi og medisiner sammenliknet med kognitiv atferdsterapi
Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effekter av kognitiv atferdsterapi på selvrapportert angst ved skolevegring usikre da kvaliteten på dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. For skoleoppmøte fant man en mulig moderat til høy effekt hos de som fikk medisiner i tillegg (se hele GRADE-tabellen her).
 

Tiltak for barn med selektiv mutisme

Selektiv mutisme er en relativt sjelden tilstand der et barn over tid er helt stum i noen sosiale situasjoner (som i barnehage eller på skolen), men kan snakke normalt hjemme eller sammen med kjente personer. Tilstanden regnes som en form for angst, og det er funnet at muligens opp mot 90 % av disse barna har noen grader av sosial angst og ofte er sjenerte eller trekker seg tilbake i uvante sosiale sammenhenger.

 

Psykologiske tiltak mot selektiv mutisme sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten til Steains og kollegaer (34) hvor formålet var å se på effekten av psykologiske tiltak for behandling av selektiv mutisme. Oversikten omfatter 5 studier med totalt 233 barn med en gjennomsnittsalder på 7 år. Alle studiene inkorporerte en atferdstilnærming i behandlingen, og storparten en atferds- og systemtilnærming. Kontrollgruppen fikk ingen eller annen behandling. Behandlingens varighet var 1 uke til 6 måneder. Effekten av forbedring i symptomer på selektiv mutisme ble målt ved endt behandling.

Effekter av psykologiske tiltak mot selektiv mutisme sammenliknet med ingen behandling
Psykologiske tiltak generelt kan muligens gi en stor forbedring i symptomer på selektiv mutisme. Se hele GRADE-tabellen her
 
 
 
Forskningsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av Tiltakshåndbokas redaksjon
Omtale av behandlingsformer er forfattet av: Arild Bjørndal, tidligere direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør og Anne Mari Sund, professor og barne- og ungdomspsykiater og overlege ved BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge, NTNU
 
Oppdateringslogg
Dokumentasjonsgrunnlaget ble oppdatert i oktober 2022 av Ingrid Borren (forsker og assisterende redaktør) og Brynhildur Axelsdottir (seniorrådgiver), RBUP Øst og Sør. 46 nye kunnskapsoppsummeringer ble vurdert og 25 av disse ble inkludert. 21 av disse gikk inn i hovedomtalen (Havinga, 2021, Werner-Seidler, 2021 og Chapman, 2022 (under forebygging), samt Baourda 2021, Daros, 2021, Steains, 2021, Baker, 2021, Yin, 2021, Haugland & Båstad, 2022, Guo, 2021, Edwards, 2022, Evans, 2021, Cervin, 2021, Hang, 2021a, Hang 2021b, Jewell, 2022, Phillips, 2021a, Phillips, 2021b, Townsend, 2022, Belski, 2021 og Cohen Kadosh, 2021 under behandlingstiltak. Werner-Seidler bidro med ny forebyggingsomtale på skolebaserte forebyggingsprogrammer, mens følgende nye omtaler av behandlingstiltak kom til: psykologiske tiltak generelt (Daros), psykologiske tiltak for selektiv mutisme (Steains), psykoedukasjon i gruppe (Baourda), CBT med oppmerksomhetsmodifisering (Hang), CBT kun til foreldre (Yin), teknologibasert CBT (Cervin), kognitiv kontrolltrening (Edwards), oppmerksomhetsmodifisering (Hang), foreldretiltak (Jewell), foreldre-barn interaksjonsterapi (Phillips), oppmerksomt nærvær i skolen (Phillips), musikkterapi (Belski), gamingtiltak (Townsend) og tilskudd av pre-/probiotika (Cohen Kadosh). De resterende oversiktene endret ikke eksisterende konklusjoner. 4 systematiske oversikter omtales i støttekapitler: Vartiainen, 2021 vurderer økonomiske bevis for forebyggende angsttiltak, Clery, 2022 omtaler tiltak for barn og unge med ME og angst, Mossman, 2021 omtaler antidepressiva med placebokontroll og Kunas, 2021 omtaler bakgrunnsvariabler av betydning for effekt av kognitiv atferdsterapi. Ekskluderte oversikter finnes i egen tabell.
 
Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert for oppdateringer i januar 2021 av: Brynhildur Axelsdottir, seniorrådgiver, Ingrid Borren, assisterende redaktør, og Astrid Dahlgren, tidligere redaktør, alle ved RBUP Øst og Sør. 18 kunnskapsoppsummeringer ble vurdert og 16 av disse ble inkludert. 11 av disse ble inkludert i hovedomtalen (Biagianti, 2020, Carnes, 2019, Gee, 2020, Hugh Jones, 2020, Howes Vallis, 2020, James, 2020, Londono Tobon, 2018, Maynard, 2015, Sigurvinsdottir, 2019, Stoll, 2020 og Zhou, 2020). Med unntak av Maynard (2015) som omtaler forskning på behandling av skolevegring, endret ingen av de nye systematiske oversiktene eksisterende konklusjoner. 5 oversikter omtales i støttekapitler. Mills (2020) omtaler toleranse av SSRI og er lagt til utfyllende kapittel om medikamentell behandling. Caldwell (2019) har utført nettverksanalyse på forebyggende skolebaserte tiltak og er lagt utfyllende kapittel om indirekte sammenlikninger av behandling ved angst hos barn og unge. Luo (2020), Odgers (2020) og Whiteside (2019) er lagt til nytt utfyllende kapittel om moderatoranalyser av behandlingstilnærminger ved angst hos barn og unge. Ekskluderte oversikter finnes i egen tabell.
Tilstandskapittelet ble utvidet for også å omtale forebyggende tiltak 07.10.2019 av: Lise Mette Eidet, tidligere rådgiver og Astrid Dahlgren, tidligere redaktør, begge ved RBUP Øst og Sør. 10 kunnskapsoppsummeringer ble vurdert for inklusjon. Lawrence (2017) ble inkludert og omtales. Ekskluderte oversikter finnes i egen tabell.
14 nye oversikter om behandling av angst ble vurdert for inklusjon 07.11.2019 av Ingrid Borren, assisterende redaktør Tiltakshåndboka, RBUP Øst og Sør og Astrid Dahlgren, tidligere redaktør Tiltakshåndboka, RBUP Øst og Sør. 6 av disse ble inkludert. 2 oversikter er lagt til omtale av forskningen på angst og har evaluert effekter ev kognitiv restrukturering (Krebs, 2018) og oppmerksomt nærvær (Ruiz-Iniguez, 2019). Ytterligere 4 oversikter er inkludert. Disse er omtalt i utfyllende kapitler og har evaluert indirekte sammenlikninger av henholdsvis medikamentell og annen behandling av angst hos barn (Dobson, 2019, Zhou, 2019), behandling av angst og depresjon hos barn og unge med somatiske, fysiologiske eller andre tilstander (Thabrew, 2018), og behandling av angst hos barn med ME (Stoll, 2017). 

(1) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af angst hos børn og unge. Version: 1.0 [Internett]. København: Sunhedsstyrelsen; 2016 [hentet 04.05.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/depression-och-angest/  

(2) Socialstyrelsen. Nationelle riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag. Bilaga. Remissversion [Internett], Stockholm; Socialstyrelsen; 2016 [hentet 04.05.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/depression-och-angest/ 

(3) NICE. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment (CG159) [Internett]. London; National Institute of Health and Care Excellence (NICE); 2013 [hentet 09.05.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg159

(4) Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [lest 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

(5) Wang, Z, Whiteside, S, Sim, L, Farah, W, Morrow, A, Alsawas, M. et al. Anxiety in Children. Comparative Effectiveness Review No. 192. (Prepared by the Mayo Clinic Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2015-00013-I.) AHRQ Publication No. 17-EHC023-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; August 2017.

(6) Zhang, H, Zhang, Y, Yang, L, Yuan, S, Zhou, X, Pu, J. et al. Efficacy and Acceptability of Psychotherapy for Anxious Young Children: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Nerv Ment Dis. 2017;205(12):931-41.

(7) Bennett, K, Manassis, K, Walter, SD, Cheung, A, Wilansky-Traynor, P, Diaz-Granados, N, et al. Cognitive behavioural therapy age effects in child and adolescent anxiety: an individual patient data metanalysis. Depression and Anxiety. 2013;30:829-41.

(8) Öst, LG, Ollendick, TH. Brief, intensive and concentrated cognitive behavioral treatments for anxiety disorders in children: A systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther. 2017;97:134-45.

(9) Helsedirektoratet. Bruk av antidepressiva hos barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 31.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/nyheter/bruk-av-antidepressiva-hos-barn-og-unge

(10) Helsedirektoratet. Behandling og oppfølging – psykiske lidelser, pakkeforløp barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; 2018 [lest 05.12.2018]. Tilgengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge/seksjon?Tittel=behandling-og-oppfolging-11599

(11) Lawrence, PJ, Rooke, SM, Creswell, C. Review: Prevention of anxiety among at‐risk children and adolescents – a systematic review and meta‐analysis. Child and Adolescent Mental Health. 2017;3:118-130.

(12) Krebs G, Pile V, Grant S, Esposti MD, Montgomery P, Lau JYF. Research review: Cognitive bias modification of interpretations in youth and its effect on anxiety; a meta-analysis. Journal of child Psychology and Psychiatry, 2018; 58; 8 (831-844).

(13) Ruiz-Iniguez R, Santed German MA, Burgos-Julian FA, Diaz-Silveira C, Montero AC. Effectiveness of mindfulness-based interventions on anxiety for children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Early intervention in Psychiatry, 2019;1-12.

(14) Biagianti, B., Conelea, C., Brambilla, P., & Bernstein, G. (2020). A systematic review of treatments targeting cognitive biases in socially anxious adolescents: Special Section on "Translational and Neuroscience Studies in Affective Disorders" Section Editor, Maria Nobile MD, PhD. Journal of Affective Disorders, 264, 543-551. http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2019.12.002

(15) Hugh-Jones, S., Beckett, S., Tumelty, E. et al. Indicated prevention interventions for anxiety in children and adolescents: a review and meta-analysis of school-based programs. Eur Child Adolesc Psychiatry (2020). https://doi.org/10.1007/s00787-020-01564-x

(16) James AC, Reardon T, Soler A, James G, Creswell C. Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 11. Art. No.: CD013162. http://doi.org/10.1002/14651858.CD013162.pub2 .

(17) Howes Vallis, E., Zwicker, A., Uher, R., and Pavlova, B. (2020). Cognitive-behavioural interventions for prevention and treatment of anxiety in young children: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 81. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2020.101904

(18) Gee, B., Reynolds, S., Carroll, B., Orchard, F., Clarke, T., Martin, D., Wilson, J. and Pass, L. (2020), Practitioner Review: Effectiveness of indicated school‐based interventions for adolescent depression and anxiety – a meta‐analytic review. J Child Psychol Psychiatr, 61: 739-756. https://doi.org/10.1111/jcpp.13209

(19) Sigurvinsdottir, A. L., Jensinudottir, K. B., Baldvinsdottir, K. D., Smarason, O., & Skarphedinsson, G. (2019). Effectiveness of cognitive behavioral therapy (CBT) for child and adolescent anxiety disorders across different CBT modalities and comparisons: a systematic review and meta-analysis. Nordic Journal of Psychiatry, 1-13. https://dx.doi.org/10.1080/08039488.2019.1686653

(20) Stoll, R. D., Pina, A. & Schleider, J. (2020) Brief, Non-Pharmacological, Interventions for Pediatric Anxiety: Meta-Analysis and Evidence Base Status, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 49:4, 435-459, http://dx.doi.org/10.1080/15374416.2020.1738237

(21) Carnes, A., Matthewson, M., & Boer, O. (2019). The contribution of parents in childhood anxiety treatment: A meta-analytic review. Clinical Psychologist, 23(3), 183-195. http://doi.org/10.1111/cp.12179

(22) Odgers, K., Dargue, N., Creswell, C. et al. The Limited Effect of Mindfulness-Based Interventions on Anxiety in Children and Adolescents: A Meta-Analysis. Clin Child Fam Psychol Rev 23, 407–426 (2020). https://doi.org/10.1007/s10567-020-00319-z

(23) Zhou, X., Guo, J. Y., Lu, G. L., Chen, C. R., Xie, Z. X., Liu, J. M., & Zhang, C. N. (2020). Effects of mindfulness-based stress reduction on anxiety symptoms in young people: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research, 289. http://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113002

(24) Londono Tobon, A., Reed, M. O., Taylor, J. H., & Bloch, M. H. (2018). A Systematic Review of Pharmacologic Treatments for School Refusal Behavior. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 28(6), 368–378. https://doi.org/10.1089/cap.2017.0160

(25) Maynard, B.R., Brendel, K.E., Bulanda, J.J., Heyne, D., Thompson, A.M. and Pigott, T.D. (2015), Psychosocial Interventions for School Refusal with Primary and Secondary School Students: A Systematic Review. Campbell Systematic Reviews, 11: 1-76. https://doi.org/10.4073/csr.2015.12

(26) Caldwell, D. M., Davies, S. R., Hetrick, S. E., Palmer, J. C., Caro, P., Lopez-Lopez, J. A., . . . Welton, N. J. (2019). School-based interventions to prevent anxiety and depression in children and young people: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet. Psychiatry., 13, 13. https://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30403-1

(27) Mills, J. A., & Strawn, J. R. (2019). Antidepressant Tolerability in Pediatric Anxiety and Obsessive-Compulsive Disorders: A Bayesian Hierarchical Modeling Meta-Analysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 01, 01. https://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.013

(28) Luo, A., & McAloon, J. (2020). Potential mechanisms of change in cognitive behavioral therapy for childhood anxiety: A meta-analysis. Depression & Anxiety, 22, 22. https://dx.doi.org/10.1002/da.23116    

(29) Whiteside, S. P. H., Sim, L. A., Morrow, A. S., Farah, W. H., Hilliker, D. R., Murad, M. H., & Wang, Z. (2019). A Meta-analysis to Guide the Enhancement of CBT for Childhood Anxiety: Exposure Over Anxiety Management. Clinical Child & Family Psychology Review, 18, 18. https://dx.doi.org/10.1007/s10567-019-00303-2 

(30) Havinga PJ, Maciejewski DF, Hartman CA, Hillegers MHJ, Schoevers RA, Penninx B. Prevention programmes for children of parents with a mood/anxiety disorder: Systematic review of existing programmes and meta-analysis of their efficacy. Br J Clin Psychol. 2021;06:06.

(31) Werner-Seidler A, Spanos S, Calear AL, Perry Y, Torok M, O'Dea B, et al. School-based depression and anxiety prevention programs: An updated systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2021;89:102079.

(32) Chapman L, Hutson R, Dunn A, Brown M, Savill E, Cartwright-Hatton S. The impact of treating parental anxiety on children's mental health: An empty systematic review. J Anxiety Disord. 2022;88:102557.

(33) Daros AR, Haefner SA, Asadi S, Kazi S, Rodak T, Quilty LC. A meta-analysis of emotional regulation outcomes in psychological interventions for youth with depression and anxiety. Nat Hum Behav. 2021;20:20.

(34) Steains SY, Malouff JM, Schutte NS. Efficacy of psychological interventions for selective mutism in children: A meta-analysis of randomized controlled trials. Child Care Health Dev. 2021:11.

(35) Baourda VC, Brouzos A, Mavridis D, Vassilopoulos SP, Vatkali E, Boumpouli C. Group psychoeducation for anxiety symptoms in youth: Systematic review and meta-analysis. J Spec Group Work. 2021:No Pagination Specified

(36) Guo T, Su J, Hu J, Aalberg M, Zhu Y, Teng T, et al. Individual vs. Group Cognitive Behavior Therapy for Anxiety Disorder in Children and Adolescents: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Psychiatry. 2021;12:674267.

(37) Evans R, Clark DM, Leigh E. Are young people with primary social anxiety disorder less likely to recover following generic CBT compared to young people with other primary anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis. Behav Cogn Psychother. 2021;49(3):352-69.

(38) Haugland BS, Bjåstad JF. Kunnskapsoppsummering og klassifisering av tiltaket: Mestringskatten (3. utg.). Ungsinn: Tidsskrift for virksomme tiltak for barn og unge. 2022.

(39) Hang YM, Xu L, Wang C, Zhang GJ, Zhang N. Can attention bias modification augment the effect of CBT for anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2021;299:9.

(40) Yin B, Teng T, Tong L, Li X, Fan L, Zhou X, et al. Efficacy and acceptability of parent-only group cognitive behavioral intervention for treatment of anxiety disorder in children and adolescents: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Psychiatry. 2021;21 (1) (no pagination)(29).

(41) Cervin M, Lundgren T. Technology-delivered cognitive-behavioral therapy for pediatric anxiety disorders: a meta-analysis of remission, posttreatment anxiety, and functioning. J Child Psychol Psychiatry. 2021:12.

(42) Edwards EJ, Zec D, Campbell M, Hoorelbeke K, Koster EHW, Derakshan N, et al. Cognitive control training for children with anxiety and depression: A systematic review. J Affect Disord. 2022;300:158-71.

(43) Hang Y, Zhang G, Wang C, Zhang N, Liu G. Attention bias modification for anxiety disorders in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res. 2021;300 (no pagination)(113896).

(44) Jewell C, Wittkowski A, Pratt D. The impact of parent-only interventions on child anxiety: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2022;20:20.

(45) Phillips S, Mychailyszyn M. A review of Parent-Child Interaction Therapy (PCIT): Applications for youth anxiety. Child Youth Serv Rev. 2021;125:11.

(46) Phillips S, Mychailyszyn M. The Effect of School-Based Mindfulness Interventions on Anxious and Depressive Symptoms: A Meta-analysis. Sch Ment Health. 2021:15.

(47) Belski N, Abdul-Rahman Z, Youn E, Balasundaram V, Diep D. Review: The effectiveness of musical therapy in improving depression and anxiety symptoms among children and adolescents - a systematic review. Child Adolesc Ment Health. 2021:9

(48) Townsend C, Humpston C, Rogers J, Goodyear V, Lavis A, Michail M. The effectiveness of gaming interventions for depression and anxiety in young people: systematic review and meta-analysis. BJPsych Open. 2022;8(1):e25.

(49) Cohen Kadosh K, Basso M, Knytl P, Johnstone N, Lau JYF, Gibson GR. Psychobiotic interventions for anxiety in young people: a systematic review and meta-analysis, with youth consultation. Transl Psychiatry Psychiatry. 2021;11(1):352.

(50) Baker HJ, Lawrence PJ, Karalus J, Creswell C, Waite P. The effectiveness of psychological therapies for anxiety disorders in adolescents: A meta-analysis. Clin Child Fam Psychol Rev. 2021:No Pagination Specified.