Tilstandsgruppe: angstlidelser

Omtale av forskningen på angst

Den oppsummerte forskningen i dette kapittelet beskriver effekter av tiltak for barn og unge under 18 år diagnostisert med angstlidelser. Det finnes mange typer angstlidelser. Her omtales forskning som har sett på effekter av tiltak for sosial angstlidelse, separasjonsangst og generalisert angst. Oppsummert kunnskap om tvangslidelser (OCD) og traumerelaterte lidelser er beskrevet i egne kapitler i håndboka.

Det finnes ikke en norsk nasjonal retningslinje for behandling av angst i Norge, men pakkeforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge (10), er å finne på Helsedirektoratets sider. Andre retningslinjer relatert til behandling av angstlidelser er referert der det er relevant.

Forskningen omtalt her er hentet fra 19 systematiske oversikter og nasjonale retningslinjer (som omfatter 186 primærstudier) publisert mellom 2013 og 2021 (se egen tabell for inkluderte oversikter her).

Håndboka oppdateres jevnlig, og nye publikasjoner med potensiell relevans blir lagt til i egen tabell (se egen tabell for oversikter som vil bli vurdert ved neste oppdatering her). Kunnskapsoppsummeringer som har blitt vurdert til å være overflødig, er listet opp i egen tabell (se egen tabell for ekskluderte oversikter her).

 

Viktig om initiering av behandling herunder legemidler

Pakkeforløp for behandling og oppfølging i psykisk helsevern, barn og unge understreker at det i startfasen av behandlingen bør være et hovedfokus å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere den unge og/eller foreldre i behandlingen. Ved behov for behandling skal barnet/ungdommen og/eller foreldre være informert om de ulike behandlingsformene tjenesten tilbyr. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset barnets/ungdommens og/eller foreldres ønsker og behov. Behandlingsalternativer, herunder legemiddelbruk skal drøftes med den unge og/eller foresatte, og deres preferanser skal lyttes til. Den unges tidligere erfaringer med bruk av legemidler må kartlegges og tas hensyn til ved valg av legemidler.
 
Medikamentell behandling for psykiske lidelser hos barn og unge skal benyttes med varsomhet. Som hovedregel skal andre tiltak være prøvd før medikamentell behandling. Før oppstart med legemidler, bør det lages en plan for behandlingslengde og vurdering av effekt med legemiddelet. Mulige bivirkninger av den medikamentelle behandlingen må primært følges opp av den som er ansvarlig for behandlingen, med mindre annet er avtalt.
 
Se Statens legemiddelverks sjekkliste for legemiddelgjennomgang her
 

Effekter av tiltak evaluert i forskningen

Dette kapittelet omtaler tilgjengelig oppsummert forskning om:

 

​Relatert til dette tilstandskapittelet inngår det også følgende støttekapitler:

 

 

Forebyggende tiltak

Forebyggingsprogrammer for barn som er i risikogruppen for å utvikle angst, sammenliknet med venteliste / ingen tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført Lawrence og kollegaer (11). Oversikten omfatter 16 studier med til sammen 2545 barn som var 618 år gamle. Tiltaket besto av ulike forebyggingsprogrammer (ulike kognitive atferdsterapiprogrammer, leketerapi, biofeedback, attention bias modification) rettet mot barn med risiko for å utvikle angstlidelser. Formålet var å redusere angstsymptomer. Effekter ble målt på diagnostikk og symptomer ved programslutt, 6 måneders oppfølging og 12 måneders oppfølging. Tiltakene ble sammenliknet med venteliste eller ingen tiltak. Tiltakene hadde en varighet på 2 til 15 økter, opptil 60 minutter per økt.

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med oversikten av Hugh Jones og kollegaer (15). Forfatterne av oversikten identifiserte én ny studie, men konklusjonene forblir uendret.
 

Effekter av forebyggingsprogrammer for barn med risiko for å utvikle angst, sammenliknet med venteliste / ingen tiltak

Forebyggingsprogrammer kan muligens føre til en liten reduksjon i antall personer som utvikler angstdiagnose både ved kort og lengre tids oppfølging (< 12 md). Vi gjør oppmerksom på at alle studiene som har sett på dette utfallet evaluerte kognitiv atferdsterapi. Forebyggingsprogrammer fører muligens til en reduksjon av angstsymptomer. Resultatene er sammenfallende for selvrapporterte og foreldrerapporterte angstsymptomer (< 12 md) (se hele GRADE-tabellen her).

 

Forebyggingsprogrammer for barn som er i risikogruppen for å utvikle angst, sammenliknet med aktiv kontroll (oppmerksomhetsfokus og 3D-videospill)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Lawrence og kollegaer (11). Oversikten omfatter 16 studier med til sammen 2545 barn som var 6 til 18 år gamle. 449 av disse inngikk i dokumentasjonsgrunnlaget. Tiltaket besto av ulike forebyggingsprogrammer (ulike kognitiv atferdsterapiprogrammer, leketerapi, biofeedback, attention bias modification) rettet mot barn med risiko for å utvikle angstlidelser. Kontrollgruppene fikk oppmerksomhetsfokus eller 3D-videospill. Formålet var å redusere angstsymptomer. Effekter ble målt på angstsymptomer ved programslutt. Tiltakene ble sammenliknet med aktiv kontroll og hadde en varighet på 6 til 15 økter, opptil 60 minutter per økt. Vi gjør oppmerksom på at en av disse studiene hadde barn med risiko for depresjon, selv om tiltaket skulle redusere utvikling av angst.

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med oversikten av Hugh Jones og kollegaer (15). Forfatterne av oversikten fant ingen nye studier og konklusjonene forblir uendret.
 

Effekter av forebyggingsprogrammer for barn med risiko for å utvikle angst, sammenliknet med aktiv kontroll (attention control og 3D-videospill)

Det er muligens liten eller ingen forskjell mellom de som fikk forebyggingsprogrammer og de som fikk aktiv kontroll (se hele GRADE-tabellen her).

 

Barn og unge i studier der de fleste er uten angstdiagnose: oppmerksomt nærvær sammenliknet med vanlig eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Ruiz-Iniguez og kollegaer (13). Oversikten omfatter 18 studier med til sammen 1275 barn som i var mellom 7 og 18 år gamle. Oversiktsforfatterne inkluderte barn med og uten diagnose, men kunnskapsgrunnlaget omfatter i hovedsak barn og unge uten kjent angstproblematikk (84.9 % av deltakerne). Tiltaket besto av meditasjon med oppmerksomt nærvær, i noen tilfeller utformet som egne programmer, rettet mot angstsymptomer hos barn og unge. Formålet var først og fremst å se om oppmerksomt nærvær kan redusere angst. Effekter ble målt på symptomer på angst. Kontrollgruppene fikk vanlig, annen eller ingen behandling. Tiltakets varighet var fra 6 til 20 sesjoner (fra 5 til 18 timer). Tidspunkt for oppfølging var fra rett etter behandling opp til 6 måneder etter.  


Effekter av oppmerksomt nærvær sammenliknet med ingen eller annen behandling  

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget har oppmerksomt nærvær trolig liten eller ingen effekt på angstsymptomer hos barn uten klinisk diagnose. Se hele GRADE-tabellen her.  
 

 

Psykoedukasjon

Pasienter i Norge har krav på å bli gitt informasjon om egen helsetilstand og å bli involvert i beslutninger om eget behandlingsforløp (4). God informasjon og undervisning er derfor også sentralt i behandling av barn og unge med angstlidelse. Slik undervisning har gjerne som formål å gi kunnskap om egen helse (eksempelvis diagnose), samt bidra med gode verktøy for egenmestring og oppfølging av behandling. Pasientundervisning kan organiseres på ulike måter, og hviler på forskjellige teoretiske plattformer. Her omtales studier som særskilt fokuserer på psykoedukasjon. Det presiseres at psykoedukasjon ofte inngår i annen terapi omtalt nedenfor.

 

Psykoedukasjon sammenliknet med psykologisk terapi

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Socialstyrelsen (2). Kun 1 studie ble identifisert. Denne omfatter 161 barn og unge mellom 7 og 14 år diagnostisert med en angstlidelse. Ukentlige sesjoner bestående av familiebasert psykoedukasjon ble sammenliknet med individuell kognitiv atferdsterapi eller familiebasert kognitiv atferdsterapi. Tiltaket ble gitt over 16 uker og deltakerne ble fulgt opp i 12 måneder.

 

Effekter av psykoedukasjon sammenliknet med individuell eller familiebasert kognitiv atferdsterapi

Fordi dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, er det dessverre ikke mulig å trekke sikre konklusjoner basert på denne ene studien (se hele GRADE-tabellen her).

 

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er en målrettet og tidsavgrenset terapimetode som tar utgangspunkt i hvordan tanker, følelser, kroppslige reaksjoner og atferd gjensidig påvirker hverandre både ved utvikling av problemer og for å skape endring. Et viktig mål er å bryte selvforsterkende uheldige mønstre som opprettholder psykiske helseproblemer.

 

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med venteliste, ingen behandling, aktiv kontroll eller vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra flere systematiske oversikter (1;5-8). Oversikten av Wang og kollegaer (5) omfatter hele 84 studier der kognitiv atferdsterapi ble sammenliknet med venteliste eller annen oppfølging (5). Studiene som har sammenliknet kognitiv atferdsterapi med venteliste eller ingen oppfølging inkluderte barn og unge mellom 4 og 18 år. I om lag 67 % av studiene hadde ikke deltakerne andre samtidige lidelser. 

De andre oversiktene (1;6-8) belyser relaterte problemstillinger og omfatter deler av studiene i oversikten utført av Wang (5). Disse blir derfor kun omtalt supplerende nedenfor. Overordnet ser kognitiv atferdsterapi ut til å ha god behandlingseffekt for barn og unge med angstlidelser, men det er uklart hvorvidt kognitiv atferdsterapi er bedre enn andre former for psykologisk oppfølging. Terapiformen ser også ut til å være nyttig for de yngste barna, og med sammenliknbare effekter på tvers av ulike aldersspenn. 

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget utfylt med James og kollegaer (16). Oversikten omfatter 87 studier med 5964 barn og unge under 19 år, diagnostisert med angst. Deltakerne i kontrollgruppene fikk enten ingen oppfølging, vanlig oppfølging, aktiv kontroll eller protokollbasert behandling (definert som ikke-farmakologisk intervensjon for behandling av angst som fulgte dokumentert protokoll og ikke  inkluderte elementer av kognitiv atferdsterapi). Behandlingene ble gitt til barna, foreldrene og i noen av studiene til både barn og foreldre. Behandlingene varte fra noen få behandlinger til mer enn 20 sesjoner. Oppfølgingstiden var opptil 12 måneder. 

I tillegg ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert av ytterligere 4 systematiske oversikter (17-20). Forfatterne av disse oversiktene fant ingen nye studier og konklusjonene forblir uendret.
 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med venteliste eller ingen oppfølging

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan kognitiv atferdsterapi gi en stor reduksjon i symptomlette, både observert av barna selv, av foreldre og klinikere (5). Videre kan kognitiv atferdsterapi trolig gi økt funksjonsevne. Kognitiv atferdsterapi har muligens liten eller ingen effekt på tilfredshet, sosial fungering og frafall sammenliknet med venteliste eller ingen oppfølging (se hele GRADE-tabellen her).

Den nyere systematiske oversikten av James og kollegaer (16) konkluderer i tråd med dette. Kognitiv atferdsterapi fører muligens til en reduksjon i angstsymptomer (se GRADE-tabellen her).

 
Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med aktiv kontroll eller vanlig oppfølging

Sammenliknet med en form for aktiv kontroll og vanlig oppfølging, kan barn som får kognitiv atferdsterapi trolig oppleve større egenopplevd symptomlette (5). Men det er liten eller ingen forskjell når foreldre og klinikere rapporterer på det samme utfallet. Kognitiv atferdsterapi kan også muligens gi bedre fungering. Sannsynligheten for remisjon og behandlingsrespons synes større for barn som får kognitiv atferdsterapi sammenliknet med annen oppfølging, men effektestimatene er usikre grunnet brede konfidensintervall (inneholder både ulempe og store fordeler). Forskjell i effekt mellom kognitiv atferdsterapi og annen aktiv oppfølging er usikker når målt på tilfredshet. Frafall er det eneste utfallsmålet på uønskede effekter som er målt, her er muligens liten eller ingen forskjell mellom de som får kognitiv atferdsterapi og annen oppfølging (se hele GRADE-tabellen her).

Den nyere systematiske oversikten av James og kollegaer (16) konkluderer i tråd med dette. 
 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med protokollbasert behandling (uten elementer av kognitiv atferdsterapi)

Sammenliknet med protokollbasert behandling uten elementer av kognitiv atferdsterapi, er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene når det gjelder reduksjon av angst, både selvrapportert og foreldrerapportert. For andre utfall er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet (se hele GRADE-tabellen her).

 

Relaterte problemstillinger belyst og omtalt supplerende

Zhang og kollegaer (6) har utført en systematisk oversikt som ser på effekten av kognitiv atferdsterapi (6 studier) og atferdsterapi (1 studie) for barn under 7 år. Deltakerne i sammenlikningsgruppene sto på venteliste for behandling. Behandlingen varte fra 8 til 21 sesjoner og gikk over 10 til 14 uker. Det var stor grad av familieinvolvering i behandlingen. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan kognitiv atferdsterapi gi en stor reduksjon i angstsymptomer (standardisert gjennomsnittlig forskjell -0,83, 95 % KI -1,08 til -0,57), og en liten til moderat effekt på remisjon (RR 0,30, 95 % KI 0,19 til 0,47). Forskjell i effekt på tilfredshet er usikker.

Alder som modererende faktor på utbytte av kognitiv atferdsterapi for personer med angstlidelser har blitt evaluert av Bennett og kollegaer (7). Oversikten omfatter 16 studier med 1171 barn og unge mellom 6 og 7 år, 12 og 15 år og 16 og 19 år. Forfatterne konkluderte med at ungdom og barn har sammenliknbare behandlingseffekter av kognitiv atferdsterapi. Det er imidlertid ikke de samme versjonene av kognitiv atferdsterapi som ble evaluert på tvers av aldersgrupper i disse studiene. Forfatterne understreket at det i mange tilfeller ble gjort tilpasninger av behandlingsmanualen av klinikere til den enkelte pasients behov (herunder alders- og utviklingsnivå).

 

Kortvarig (brief) kognitiv atferdsterapi sammenliknet med venteliste og standard kognitiv atferdsterapi

Nytten av ulike typer varighet og intensitet av sesjoner ble evaluert i en systematisk oversikt utført av Öst og kollegaer (8). Oversikten omfatter 23 studier med barn og unge under 18 år diagnostisert med en angstlidelse. Terapiformene som ble evaluerte, omfattet kortvarig («brief») kognitiv atferdsterapi, konsentrert kognitiv atferdsterapi og intensiv kognitiv atferdsterapi. Disse ble sammenliknet med venteliste og med standard kognitiv atferdsterapi. Kortvarig kognitiv atferdsterapi ble definert som terapi hvor totalt antall sesjoner var redusert med 50 % sammenliknet med standard terapi. Selv om terapien var redusert i sesjoner var det tillatt at den fant sted over tilsvarende tidsrom som standard terapi. Konsentrert terapi omfattet terapi gitt over en kortere periode, men med samme antall sesjoner som standard terapi. Intensiv kognitiv atferdsterapi ble definert som terapi som var redusert i både tid og antall sesjoner og som for eksempel besto av en lang sesjon gitt en morgen eller en ettermiddag. Standard kognitiv atferdsterapi ble beskrevet som terapi bestående av 11 til 18 ukentlige sesjoner. Oppfølgingstiden i studiene var fra 0 til 12 måneder.

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan kortvarig kognitiv atferdsterapi muligens ha en stor effekt på angstsymptomer («severity») sammenliknet med venteliste og placebo (Hedges’ g respektivt 1,47 og 0,91), også ved lengre tids oppfølging. 

Forfatterne fant liten eller ingen forskjell mellom kortvarig og standard kognitiv atferdsterapi basert på studiene de inkluderte (Hedges' g 0,01). 

Den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1) oppsummerte forskning på individuell sammenliknet med gruppebasert kognitiv atferdsterapi. Oversikten omfatter 7 studier med barn og unge mellom 7 og 17 år diagnostisert med 1 angstlidelse. Forfatterne konkluderte med liten eller ingen forskjell mellom terapiformene. Gruppeterapi og individuell terapi har muligens ulike fordeler og ulemper. Valget av terapi bør dermed hvile på barnets/ungdommens og klinikerens preferanser samt praktiske hensyn.

 

Se også: Kognitiv atferdsterapi: diagnoseovergripende og spesifikk psykologisk behandling ved angstlidelse hos barn og unge og Moderatoranalyser av kognitiv atferdsterapi og andre behandlingstilnærminger ved angst hos barn og unge

 

Kognitiv restrukturering (Cognitive Bias Modification)

Kognitiv restrukturering oppsto først som en metode for å teste den kausale linken mellom fortolkningsfeil og angst eller stemningsleie, primært i analoge utvalg med varierende nivåer av angst. Prosedyren involverer å lære deltakerne å generere positive tolkninger av tvetydige stimuli (vanligvis tvetydige scenarioer) ved gjentatt øving. Det teknologisk baserte formatet til disse teknikkene kan representere mer kostnadsbesparende intervensjoner sammenliknet med eksisterende og mer kostbare intervensjoner.

 

Kognitiv restrukturering sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Krebs og kollegaer (12). Oversikten omfatter 26 studier med til sammen 1786 barn som var 6–18 år gamle. Tiltakene besto av Cognitive Bias Modification (CBM, kognitiv restrukturering) rettet mot barn og unge med angstlidelser i varierende grad. Kontrollgruppene fikk ingen behandling, nøytral trening eller negativ trening. Formålet var å redusere angst og feiltolkninger, å se om behandlingen henger sammen med endringer i stressrespons, og undersøke eventuelle moderatorer. Effekter ble målt på symptomer på angst og fortolkningsfeil. Tiltakenes varighet varierte fra 1 til 14 sesjoner, hvorav de fleste hadde én. Tidspunkt for oppfølging er usikkert, men antakelig måling rett etter behandling.

Ved oppdatering i 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med oversikten av Biagianti og kollegaer (14). Oversikten omfatter 9 behandlingsstudier med 866 ungdommer mellom 12 og 18 år med generalisert angst og sosial angst. Kun én av disse var imidlertid ny og ikke tidligere omtalt, og tidligere konklusjoner er uendret.
 

Effekter av kognitiv restrukturering sammenlignet med ingen behandling eller nøytral eller negativ trening

Kognitiv restrukturering har trolig en moderat til stor effekt på fortolkningsfeil, og en liten effekt på symptomer på angst. Ingen andre utfall er målt. Det var variasjon på tvers av studiene på utfallet fortolkningsfeil, men fordi effektstørrelsen overordnet sett var stor, har vi valgt å ikke gradere ned for dette (se hele GRADE-tabellen her).

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget utfylt med Biagianti 2020 (14). Forfatterne av oversikten fant kun én ny studie og konklusjonen forblir uendret.

 

Familieinvolvering og familiebasert terapi

Kognitiv atferdsterapi med høy familieinvolvering sammenliknet med lav familieinvolvering

I tråd med prinsipper om medvirkning, men også i erkjennelsen av at psykisk lidelse hos barn ikke kan vurderes uavhengig av konteksten de lever i, er familieinvolvering i behandlingsforløpet noe som står sterkt i Norge (4).

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 13 studier med barn og unge i alderen 7 til 17 år diagnostisert med sosial fobi, separasjonsangst eller generalisert angst (DSM eller ICD) som primærdiagnose (1). Tiltaket ble gitt som kognitiv atferdsterapi med høy familieinvolvering (60100 % av sesjonene) sammenliknet med mindre involvering (017 % av sesjonene).

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med oversikten av Carnes og kollegaer (21). Forfatterne av denne oversikten identifiserte 3 studier av eldre dato, og konklusjonene forblir uendret.
 

Effekter av kognitiv atferdsterapi med høy familieinvolvering sammenliknet med lav familieinvolvering

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen gir kognitiv atferdsterapi med høy grad av familieinvolvering trolig større sannsynlighet for remisjon sammenliknet med tilsvarende behandling med lav familieinvolvering målt rett etter tiltaket. Ved lengre tids oppfølging er effektene trolig avtakende. Det er også liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene på symptomer, funksjon og frafall fra behandlingen (se hele GRADE-tabellen her).

Se også: Tiltak: Familieterapi og foreldreveiledning.

 

 

Psykodynamisk terapi

Psykodynamisk terapi omfatter terapiformer som baserer seg på psykodynamisk og psykoanalytisk teori, og omfatter blant annet samtale- og leketerapi. Terapeuten tar tak i barnets/ungdommens underbevisste tanker og minner som påvirker motivasjoner og handlinger.

 

Psykodynamisk terapi sammenliknet med venteliste

I den systematiske oversikten utført av Socialstyrelsen (2) ble det søkt etter studier som har evaluert psykodynamisk behandling. Oversikten omfatter 2 observasjonelle studier med < 41 barn og unge i alderen 4 til 10 år. Den ene studien omfattet barn og unge med flere typer angstdiagnoser, den andre studien inkluderte barn med separasjonsangst. Psykodynamisk terapi ble sammenliknet med ingen behandling (venteliste). Psykodynamisk terapi ble gitt individuelt og omfattet 11 til 25 sesjoner, og foreldrene var involvert i behandlingen.

 

Effekter av psykodynamisk terapi sammenliknet med venteliste

Dokumentasjonsgrunnlaget for psykodynamisk terapi sammenliknet med venteliste består av få og små studier med risiko for systematiske skjevheter. Det er derfor ikke mulig å konkludere om nytten og ulempene ved psykodynamisk terapi for denne gruppen barn og unge (se hele GRADE-tabellen her).

Se også: Tiltak: Psykodynamisk terapi.

 

 

Oppmerksomt nærvær (mindfulness)

Oppmerksomt nærvær er definert som en form for bevissthet som involverer å fokusere eller rette oppmerksomheten på en spesifikk måte; bevisst, til stede i øyeblikket, og fordomsfritt. Trening i oppmerksomt nærvær fremmer metakognitive prosesser karakterisert av aksept av ro og balanse av kognitive prosesser, emosjoner og opplevelser av seg selv, som muliggjør en distanse og selvregulering av disse.

 

Oppmerksomt nærvær sammenliknet med ingen eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Zhou og kollegaer (23) som ble inkludert ved oppdatering av kapittelet i 2021. Oversikten omfatter 14 studier med 1489 unge mellom 12 og 25 år med klinisk angstdiagnose. Tiltakene besto av oppmerksomt nærvær. Deltakerne i kontrollgruppene fikk ingen, vanlig eller annen behandling. Tiltakets varighet var fra 4 til 12 uker, og oppfølgingstid var fra rett etter behandling og opp til 6 måneder etter. Effekt ble målt på angstsymptomer.

 

Effekter av oppmerksomt nærvær sammenliknet med ingen eller annen behandling

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen (23) fører oppmerksomt nærvær trolig til en liten reduksjon i angstsymptomer (se hele GRADE-tabellen her).

Se også: Tiltak: oppmerksomt nærvær («mindfulness»)

 

 

Alternative behandlingsformer

Det finnes også en rekke alternative behandlingsformer som akupunktur, plantemedisin (blomsterekstrakt, ginseng og johannesurt), kosttilskudd og andre preparater som blir benyttet for å lindre symptomer på angst. Den britiske retningslinjen og systematiske oversikten utført av NICE (3) har søkt etter studier som har sett på alternative behandlingsformer for angstlidelser. Ingen studier ble funnet for barn og unge.

Effektene av slike behandlingsformer brukt komplementært eller istedenfor annen behandling for angst er dermed usikre. Forfatterne understreket at plantemedisin og kosttilskudd bør brukes med forsiktighet fordi enkelte av disse preparatene kan gi uønskede effekter ved samtidig bruk av andre legemidler (3).

 

 

Medikamentell behandling

Legemidler er sjelden førstevalg i behandlingen av angstlidelser, og det er alltid en alvorlig beslutning å foreskrive legemidler til barn og unge (3). Nytten av medikamentell behandling må avveies mot potensielle uønskede effekter av legemidlene. Kulturen med hensyn til medikamentell behandling varierer mellom land. I Norge anbefaler Helsedirektoratet at psykoterapi bør være førstevalg ved depressive symptomer hos barn og unge. Der det er aktuelt med antidepressiva, skal dette gis med tett oppfølging og parallelt med psykoterapi (9).

Det er kun sertralin som har godkjent indikasjon for medikamentell behandling av angstlidelser hos barn og ungdom under 18 år. Godkjent indikasjon er tvangslidelse til barn over 8 år. Annen medikamentell behandling av angstlidelser hos barn og ungdom under 18 år er utenfor godkjent indikasjon. Rekvirerende lege er ansvarlig for å ivareta krav til faglig forsvarlighet, informasjon til pasienten, oppfølging og overvåkning av pasienten, samt dokumentasjon av behandlingseffekt og -sikkerhet.

Forskning har vist at det er en økt risiko for negative psykiske og fysiske bivirkninger hos unge som bruker antidepressiva sammenliknet med placebo. Det er derfor viktig å ha en systematisk framgangsmåte for å identifisere eventuelle bivirkninger som selvmordstanker, da disse ser ut til å opptre noe hyppigere hos ungdom som bruker SSRI-preparater (1).

Effekter av medikamentell behandling sammenliknet med annen medikamentell behandling eller med psykologisk behandling er omtalt her. For oppsummert forskning på medikamentell behandling sammenliknet med placebo (narremedisin) se utfyllende kapittel: Mer om medikamentell behandling av barn og unge diagnostisert med angstlidelse

 

Psykologisk behandling sammenliknet med medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Effekter av antidepressiva er sammenliknet med psykologisk behandling i 2 studier med 374 barn og unge mellom 7 og 17 år diagnostisert med sosial fobi, separasjonsangst eller generalisert angst som primærdiagnose. Den psykologiske terapien besto av kognitiv atferdsterapi og sosial ferdighetstrening, og ble sammenliknet med SSRI-preparater. 

 

Effekter av psykologisk behandling sammenliknet med medikamentell behandling

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan unge som får psykologisk behandling ha større sannsynlighet for å oppleve remisjon enn de som får medikamentell behandling (243 flere per 1000). Men effektene er usikre ved lengre tids oppfølging (etter 6 måneder og ved 6 år). Det er muligens liten eller ingen forskjell i effekter mellom behandlingsformene på frafall fra behandlingen og funksjon. For alvorlige uønskede effekter som selvmordstanker og -atferd, var det for få hendelser til å kunne vurdere om det var noen forskjell mellom gruppene (se hele GRADE-tabellen her).

 

Kombinasjonsbehandling sammenliknet med annen behandling alene

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Wang og kollegaer (5). Oversikten omfatter 3 studier med 376 barn og unge mellom 7 og 17 år. I en av disse studiene hadde deltakerne også alvorlig depresjon (studien på imipramin). Sammenlikningene omfatter:

Vi gjør oppmerksom på at de 2 sammenlikningene med sertralin kommer fra samme studie. Denne studien inngår også i dokumentasjonsgrunnlaget for psykologisk behandling sammenliknet med medikamentell behandling.

Overordnet ser det ut til at slik kombinasjonsbehandling gir bedre behandlingseffekt sammenliknet med kognitiv atferdsterapi eller SSRI-bruk alene. Dokumentasjonsgrunnlaget gir ikke grunnlag for å si noe om eventuelle forskjeller i effekter mellom SSRI-preparatene i kombinasjon med kognitiv atferdsterapi (altså hvilken kombinasjon som er best).

Når det gjelder bivirkninger, er det muligens noe større sannsynlighet for uønsket atferdsendring for de som får sertralin og kognitiv atferdsterapi sammenliknet med sertralin alene. Det er samtidig mindre sannsynlighet for trøtthet. For andre uønskede utfall på mage/appetitt, søvn, hodepine/svimmelhet og selvmordstanker/-atferd er det liten eller ingen forskjell.

For sertralin og kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kognitiv atferdsterapi alene er det også noe større sannsynlighet for uønsket atferdsendring, men ellers er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene.

For fluoksetin og kognitiv atferdsterapi og imipramin og kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kognitiv atferdsterapi alene, er ikke andre uønskede utfall enn frafall målt. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene på frafall.

Ved oppdatering av kapittelet i januar 2021 ble dokumentasjonsgrunnlaget utfylt med Londono Tobon og kollegaer (24). Forfatterne av oversikten fant ingen nye studier og konklusjonene forblir uendret.
 

Fluoksetin sammenliknet med klomipramin

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Wang og kollegaer (5). Oversikten omfatter 1 studie med 19 barn og unge diagnostisert med en angstlidelse uten andre samtidige kjente vansker.

 

Effekter av fluoksetin sammenliknet med klomipramin

Fordi dokumentasjonsgrunnlaget er så mangelfullt er det dessverre ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om forskjell i effekter mellom disse medikamentene.

 

Venlafaksin sammenliknet med atomoksetin

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Wang og kollegaer (5). Oversikten omfatter 1 studie med 154 barn og unge diagnostisert med en angstlidelse uten andre samtidige kjente vansker. Forskjell i behandlingseffekt ble målt på angstsymptomer rapportert av barnet selv, foreldre og kliniker.

 

Effekter av venlafaksin sammenliknet med atomoksetin

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det liten eller ingen forskjell mellom venlafaksin og atomoksetin på angstsymptomer. Utfall på uønskede hendelser er ikke rapportert.

 

Tiltak for barn med skolevegring

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra Maynard og kollegaer (25). Oversikten omfatter 8 studier med 435 barn og unge i skolealder med skolevegring. Oversikten inkluderte to sammenlikninger, kognitiv atferdsterapi sammenliknet med venteliste eller forsterket oppfølging og kognitiv atferdsterapi gitt i tillegg til medisiner sammenliknet med kognitiv atferdsterapi gitt alene.
 

Psykososiale tiltak sammenliknet med venteliste eller forsterket oppfølging 

Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 6 studier med 261 deltakere. De fleste studiene tok i brukt tiltak basert på atferdsterapi eller kognitiv atferdsterapi og ble gitt i 4 til 14 sesjoner av i underkant av en time. Sammenlikningsgruppene i studiene sto enten på venteliste eller fikk en form for forsterket oppfølging som for eksempel psykoedukasjon. I flere av studiene var foreldre involvert. Deltakerne var i alderen 5 til 16 år.
Tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling til og med et år. Effekter ble målt på selvrapportert angst og skoleoppmøte.
 
Effekter av psykososiale tiltak sammenliknet med venteliste eller forsterket oppfølging 
Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effekter av tiltak basert på atferdsterapi eller kognitiv atferdsterapi på selvrapportert angst ved skolevegring usikre da kvaliteten på dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. For skoleoppmøte er det en mulig moderat effekt hos de som får terapi (se hele GRADE-tabellen her).
 

Kognitiv atferdsterapi og medisiner sammenliknet med kognitiv atferdsterapi

Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 2 studier med 138 deltakere hvor kognitiv terapi gitt likt i sammenlikningsgruppene og kombinert med enten fluoksetin eller imipramin sammenliknet med placebo. Kognitiv atferdsterapi ble gitt i 8 til 12 sesjoner og varte fra 45 til 50 minutter. Det er ikke oppgitt hvilken dosering av medisiner som ble brukt. I begge studiene var foreldre involvert i tiltakene. Gjennomsnittlig alder på deltakerne var ca. 13 år (fra 6 til 18 år). Tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling til og med et år. Effekter ble målt på selvrapportert angst og skoleoppmøte.
 
Effekter av kognitiv atferdsterapi og medisiner sammenliknet med kognitiv atferdsterapi
Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effekter av kognitiv atferdsterapi på selvrapportert angst ved skolevegring usikre da kvaliteten på dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. For skoleoppmøte fant man en mulig moderat til høy effekt hos de som fikk medisiner i tillegg (se hele GRADE-tabellen her).
 
 
Forskningsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av Tiltakshåndbokas redaksjon
Omtale av behandlingsformer er forfattet av: Arild Bjørndal, direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør og Anne Mari Sund, professor og barne- og ungdomspsykiater og overlege ved BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge, NTNU
 
Oppdateringslogg
Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert for oppdateringer i januar 2021 av: Brynhildur Axelsdottir, seniorkonsulent, Ingrid Borren, forsker, og Astrid Dahlgren, redaktør, alle ved RBUP Øst og Sør. 18 kunnskapsoppsummeringer ble vurdert og 16 av disse ble inkludert. 11 av disse ble inkludert i hovedomtalen (Biagianti, 2020, Carnes, 2019, Gee, 2020, Hugh Jones, 2020, Howes Vallis, 2020, James, 2020, Londono Tobon, 2018, Maynard, 2015, Sigurvinsdottir, 2019, Stoll, 2020 og Zhou, 2020). Med unntak av Maynard (2015) som omtaler forskning på behandling av skolevegring, endret ingen av de nye systematiske oversiktene eksisterende konklusjoner. 5 oversikter omtales i støttekapitler. Mills (2020) omtaler toleranse av SSRI og er lagt til utfyllende kapittel om medikamentell behandling. Caldwell (2019) har utført nettverksanalyse på forebyggende skolebaserte tiltak og er lagt utfyllende kapittel om indirekte sammenlikninger av behandling ved angst hos barn og unge. Luo (2020), Odgers (2020) og Whiteside (2019) er lagt til nytt utfyllende kapittel om moderatoranalyser av behandlingstilnærminger ved angst hos barn og unge. Ekskluderte oversikter finnes i egen tabell.
Tilstandskapittelet ble utvidet for også å omtale forebyggende tiltak 07.10.2019 av: Lise Mette Eidet, rådgiver og Astrid Dahlgren, redaktør, begge ved RBUP Øst og Sør. 10 kunnskapsoppsummeringer ble vurdert for inklusjon. Lawrence (2017) ble inkludert og omtales. Ekskluderte oversikter finnes i egen tabell.
14 nye oversikter om behandling av angst ble vurdert for inklusjon 07.11.2019 av Ingrid Borren, forsker, RBUP Øst og Sør og Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør. 6 av disse ble inkludert. 2 oversikter er lagt til omtale av forskningen på angst og har evaluert effekter ev kognitiv restrukturering (Krebs, 2018) og oppmerksomt nærvær (Ruiz-Iniguez, 2019). Ytterligere 4 oversikter er inkludert. Disse er omtalt i utfyllende kapitler og har evaluert indirekte sammenlikninger av henholdsvis medikamentell og annen behandling av angst hos barn (Dobson, 2019, Zhou, 2019), behandling av angst og depresjon hos barn og unge med somatiske, fysiologiske eller andre tilstander (Thabrew, 2018), og behandling av angst hos barn med ME (Stoll, 2017). 

(1) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling af angst hos børn og unge. Version: 1.0 [Internett]. København: Sunhedsstyrelsen; 2016 [hentet 04.05.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/slutliga-riktlinjer/depression-och-angest/

(2) Socialstyrelsen. Nationelle riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag. Bilaga. Remissversion [Internett], Stockholm; Socialstyrelsen; 2016 [hentet 04.05.2018]. Tilgjengelig fra: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2017/2017-12-4

(3) NICE. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment (CG159) [Internett]. London; National Institute of Health and Care Excellence (NICE); 2013 [hentet 09.05.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg159

(4) Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [lest 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

(5) Wang, Z, Whiteside, S, Sim, L, Farah, W, Morrow, A, Alsawas, M. et al. Anxiety in Children. Comparative Effectiveness Review No. 192. (Prepared by the Mayo Clinic Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2015-00013-I.) AHRQ Publication No. 17-EHC023-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; August 2017.

(6) Zhang, H, Zhang, Y, Yang, L, Yuan, S, Zhou, X, Pu, J. et al. Efficacy and Acceptability of Psychotherapy for Anxious Young Children: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Nerv Ment Dis. 2017;205(12):931-41.

(7) Bennett, K, Manassis, K, Walter, SD, Cheung, A, Wilansky-Traynor, P, Diaz-Granados, N, et al. Cognitive behavioural therapy age effects in child and adolescent anxiety: an individual patient data metanalysis. Depression and Anxiety. 2013;30:829-41.

(8) Öst, LG, Ollendick, TH. Brief, intensive and concentrated cognitive behavioral treatments for anxiety disorders in children: A systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther. 2017;97:134-45.

(9) Helsedirektoratet. Bruk av antidepressiva hos barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 31.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/nyheter/bruk-av-antidepressiva-hos-barn-og-unge

(10) Helsedirektoratet. Behandling og oppfølging – psykiske lidelser, pakkeforløp barn og unge. Oslo: Helsedirektoratet; 2018 [lest 05.12.2018]. Tilgengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge/seksjon?Tittel=behandling-og-oppfolging-11599

(11) Lawrence, PJ, Rooke, SM, Creswell, C. Review: Prevention of anxiety among at‐risk children and adolescents – a systematic review and meta‐analysis. Child and Adolescent Mental Health. 2017;3:118-130.

(12) Krebs G, Pile V, Grant S, Esposti MD, Montgomery P, Lau JYF. Research review: Cognitive bias modification of interpretations in youth and its effect on anxiety; a meta-analysis. Journal of child Psychology and Psychiatry, 2018; 58; 8 (831-844).

(13) Ruiz-Iniguez R, Santed German MA, Burgos-Julian FA, Diaz-Silveira C, Montero AC. Effectiveness of mindfulness-based interventions on anxiety for children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Early intervention in Psychiatry, 2019;1-12.

(14) Biagianti, B., Conelea, C., Brambilla, P., & Bernstein, G. (2020). A systematic review of treatments targeting cognitive biases in socially anxious adolescents: Special Section on "Translational and Neuroscience Studies in Affective Disorders" Section Editor, Maria Nobile MD, PhD. Journal of Affective Disorders, 264, 543-551. http://dx.doi.org/10.1016/j.jad.2019.12.002

(15) Hugh-Jones, S., Beckett, S., Tumelty, E. et al. Indicated prevention interventions for anxiety in children and adolescents: a review and meta-analysis of school-based programs. Eur Child Adolesc Psychiatry (2020). https://doi.org/10.1007/s00787-020-01564-x

(16) James AC, Reardon T, Soler A, James G, Creswell C. Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 11. Art. No.: CD013162. http://doi.org/10.1002/14651858.CD013162.pub2 .

(17) Howes Vallis, E., Zwicker, A., Uher, R., and Pavlova, B. (2020). Cognitive-behavioural interventions for prevention and treatment of anxiety in young children: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 81. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2020.101904

(18) Gee, B., Reynolds, S., Carroll, B., Orchard, F., Clarke, T., Martin, D., Wilson, J. and Pass, L. (2020), Practitioner Review: Effectiveness of indicated school‐based interventions for adolescent depression and anxiety – a meta‐analytic review. J Child Psychol Psychiatr, 61: 739-756. https://doi.org/10.1111/jcpp.13209

(19) Sigurvinsdottir, A. L., Jensinudottir, K. B., Baldvinsdottir, K. D., Smarason, O., & Skarphedinsson, G. (2019). Effectiveness of cognitive behavioral therapy (CBT) for child and adolescent anxiety disorders across different CBT modalities and comparisons: a systematic review and meta-analysis. Nordic Journal of Psychiatry, 1-13. https://dx.doi.org/10.1080/08039488.2019.1686653

(20) Stoll, R. D., Pina, A. & Schleider, J. (2020) Brief, Non-Pharmacological, Interventions for Pediatric Anxiety: Meta-Analysis and Evidence Base Status, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 49:4, 435-459, http://dx.doi.org/10.1080/15374416.2020.1738237

(21) Carnes, A., Matthewson, M., & Boer, O. (2019). The contribution of parents in childhood anxiety treatment: A meta-analytic review. Clinical Psychologist, 23(3), 183-195. http://doi.org/10.1111/cp.12179

(22) Odgers, K., Dargue, N., Creswell, C. et al. The Limited Effect of Mindfulness-Based Interventions on Anxiety in Children and Adolescents: A Meta-Analysis. Clin Child Fam Psychol Rev 23, 407–426 (2020). https://doi.org/10.1007/s10567-020-00319-z

(23) Zhou, X., Guo, J. Y., Lu, G. L., Chen, C. R., Xie, Z. X., Liu, J. M., & Zhang, C. N. (2020). Effects of mindfulness-based stress reduction on anxiety symptoms in young people: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research, 289. http://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113002

(24) Londono Tobon, A., Reed, M. O., Taylor, J. H., & Bloch, M. H. (2018). A Systematic Review of Pharmacologic Treatments for School Refusal Behavior. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 28(6), 368–378. https://doi.org/10.1089/cap.2017.0160

(25) Maynard, B.R., Brendel, K.E., Bulanda, J.J., Heyne, D., Thompson, A.M. and Pigott, T.D. (2015), Psychosocial Interventions for School Refusal with Primary and Secondary School Students: A Systematic Review. Campbell Systematic Reviews, 11: 1-76. https://doi.org/10.4073/csr.2015.12

(26) Caldwell, D. M., Davies, S. R., Hetrick, S. E., Palmer, J. C., Caro, P., Lopez-Lopez, J. A., . . . Welton, N. J. (2019). School-based interventions to prevent anxiety and depression in children and young people: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet. Psychiatry., 13, 13. https://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30403-1

(27) Mills, J. A., & Strawn, J. R. (2019). Antidepressant Tolerability in Pediatric Anxiety and Obsessive-Compulsive Disorders: A Bayesian Hierarchical Modeling Meta-Analysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 01, 01. https://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.013

(28) Luo, A., & McAloon, J. (2020). Potential mechanisms of change in cognitive behavioral therapy for childhood anxiety: A meta-analysis. Depression & Anxiety, 22, 22. https://dx.doi.org/10.1002/da.23116    

(29) Whiteside, S. P. H., Sim, L. A., Morrow, A. S., Farah, W. H., Hilliker, D. R., Murad, M. H., & Wang, Z. (2019). A Meta-analysis to Guide the Enhancement of CBT for Childhood Anxiety: Exposure Over Anxiety Management. Clinical Child & Family Psychology Review, 18, 18. https://dx.doi.org/10.1007/s10567-019-00303-2