Her omtaler vi oppsummert forskning om indirekte sammenlikninger av medikamentell behandling og annen behandling for barn og unge diagnostisert med en angstlidelse, som er utfyllende i forhold til hva som rapporteres i hovedkapittelet om angst. Forskning oppsummert i dette kapittelet er ikke gradert, men vi oppgir kvaliteten på hver enkelt systematisk oversikt med AMSTAR-skår.
Dette kapittelet omtaler indirekte sammenlikninger av medikamentell behandling og annen behandling for barn og unge med angst, såkalte nettverksanalyser (1;2). En vanlig utfordring i helseforskning er at aktive behandlinger kun blir sammenliknet med vanlig oppfølging, venteliste eller placebo. For å kunne gjøre informerte valg om behandling er det i mange sammenhenger behov for studier som sammenlikner aktive behandlingsformer med hverandre. I tilfeller der slike studier ikke finnes, utføres det da gjerne nettverksanalyser hvor man sammenlikner aktive behandlingsgrupper på tvers av studier. Selv om slike analyser har sine svakheter, kan de allikevel gi utfyllende kunnskap om mulig forskjell i behandlingseffekt mellom ulike behandlingsformer.
Indirekte sammenlikninger av medikamentell behandling ved angst hos barn og unge
Dokumentasjonsgrunnlaget består av 1 systematisk oversikt (1) (AMSTAR 6 av 11) utarbeidet av Dobson og kollegaer (1). Formålet med oversikten var å oppsummere nytte og ulempe av medikamenter av ulik klasse for behandling av angst hos barn ved hjelp.
Den systematiske oversikten omfatter 20 studier med totalt 2623 deltakere. De ulike studiene inkluderte studier på SSRI (selektive serotoninreopptakshemmere), SNRI (selektive norepinefrinreopptakshemmere), trisykliske antidepressiva, benzodiazepiner, 5-HTA1a-agonister og a2-agonister.
Primærdiagnose hos barna som deltok i studiene, var blandet angstlidelse, generalisert angstlidelse, sosialangst, skolevegring, separasjonsangst og elektiv mutisme, samt angst og samtidig ADHD.
Forfatterne konkluderte med at SSRI er den eneste klassen preparater som var overlegen i reduksjon av angst (standardisert gjennomsnittlig forskjell 5,2, KI; 2,8 til 8,8, og i sannsynligheten for behandlingsrespons sammenliknet med placebo (OR: 4,6, KI; 3,1, 7,5). Behandling med SNRI og a2-agonister hang sammen med mer jevnlig behandlingsrespons sammenlignet med placebo. Sannsynligheten for behandlingsrespons var større for SSRI enn SNRI (OR 1,9, CrI 1,1 til 3,5).
Når det gjelder alvorlige uønskede hendelser forbundet med medikamentene konkluderte forfatterne med at suicidalitet relatert til behandling varierte mellom medikamentklassene. Sertralin hadde færrest slike hendelser, mens paroxetin hadde flest. Det var også signifikante forskjeller mellom medikamentklassene for avsluttet behandling relatert til uønskede hendelser. SNRI-preparater hadde færre tilfeller av avsluttet behandling enn a2-agonister, benzodiazepiner, 5-HT1a-agonister og SSRI-preparater.
Selv om mange typer medikamenter reduserer angst hos barn og unge, varierer behandlingsrespons, tolerabilitet og behandlingstrengende suicidalitet mellom medikamenter og medikamentklasser. Å avgjøre om forskjeller i effektivitet og ulemper representerer ekte forskjeller krever studier med direkte sammenlikninger. Forfatterne konkluderte også med at det er behov for forskning på medikamenter som er effektive i behandling av angst hos voksne, men som ennå ikke er evaluert på unge.
Indirekte sammenlikninger av psykologisk terapi ved angst hos barn og unge
Dokumentasjonsgrunnlaget består av 1 systematisk oversikt (2) (AMSTAR 10 av 11) utarbeidet av Zhou og kollegaer (2019). Formålet med oversikten var å sammenlikne og rangere de ulike formene for psykoterapi og de ulike måtene å gi psykologisk behandling på for angstlidelser i denne populasjonen.
Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 101 studier med til sammen 6625 deltakere. 11 ulike former for psykologisk terapi ble funnet, inkludert ulike kombinasjoner av individuell og gruppebasert atferdsterapi, individuell atferdsterapi med foreldreinvolvering, gruppebasert og individuell kognitiv atferdsterapi med og uten foreldreinvolvering, internettassistert kognitiv atferdsterapi, kognitiv atferdsterapi for foreldre og biblioterapi basert på kognitiv atferdsterapi. Sammenlikningsgruppene besto av ventelistekontroller, psykologisk placebo, ingen og vanlig behandling.
Med hensyn til effektivitet, fant forskerne at de fleste formene for psykoterapi var signifikant mer effektive enn ingen behandling like etter behandling (standardisert gjennomsnittlig forskjell -1,43 til -0,61), og ved lengste oppfølgingstidspunkt (standardisert gjennomsnittlig forskjell -1,84 til -1,64). Bare gruppebasert kognitiv atferdsterapi var imidlertid mer effektiv enn de andre formene for psykoterapi og alle kontrollgruppene etter behandling. Med hensyn til akseptabilitet hadde biblioterapi basert på kognitiv atferdsterapi statistisk signifikant mindre frafall enn noen av de andre behandlingsformene og kontrollgruppene (OR fra 2,84 til 9,32). Kognitiv atferdsterapi gitt i ulike former var signifikant bedre med hensyn til å øke livskvalitet og funksjonell forbedring sammenliknet med psykologisk placebo og ventelistekontroll (standardisert gjennomsnittlig forskjell 0,73 til 1,99).
Oversiktsforfatterne konkluderte med at gruppebasert kognitiv atferdsterapi ser ut til å være den mest effektive terapiformen av de som ble evaluert i denne oversikten ved angstlidelse hos barn og unge. Andre former for psykoterapi kan være gode alternativer, som atferdsterapi. Mer forskning trengs for å undersøke spesifikk angstlidelse, psykoterapi som er lidelsesspesifikk og moderatorer av behandlingseffekt.
Indirekte sammenlikninger av skolebaserte tiltak for forebygging av angst hos barn og unge
Dokumentasjonsgrunnlaget består av én systematisk oversikt utarbeidet av Caldwell og kollegaer (3) (AMSTAR 8 av 11). Formålet med oversikten var å oppsummere effekten av forebyggende tiltak mot angst hos barn og unge.
Oversikten omfatter 137 studier med 56 620 deltakere i alderen 4 til 18 år. Psykologiske, psykososiale og pedagogiske tiltak var inkludert samt tiltak som omfattet fysisk aktivitet i skolen. Tiltakene var universelle (76 studier), selektive (10 studier) og indikerte (51 studier). I 103 av studiene var tiltakene basert på kognitiv atferdsterapi, 11 av studiene var basert på oppmerksomt nærvær, 4 på interpersonlig terapi, 6 på tredje-bølge behandling, 4 på atferdsintervensjon, 4 på metode for biofeedback (selvregulering av kroppsfunksjoner), 4 var treningsintervensjoner og 2 brukte kognitiv restrukturering. Sammenlikningsgruppene omfattet venteliste, ingen behandling, vanlig læreplan og oppmerksomhetskontroll.
Med hensyn til effektivitet, fant forfatterne at universelle tiltak hadde liten eller ingen effekt for de på barnetrinnet sammenliknet med vanlig lærerplan. For barn på ungdomstrinnet konkluderte forfatterne med at oppmerksomt nærvær (mindfulness) og avslapningsbaserte tiltak ga en moderat reduksjon i angstsymptomer sammenliknet med vanlig læreplan (standardisert gjennomsnittlig forskjell -0,65, 95 % KI -1,14 til -0,19).
Det samme gjaldt treningstiltak rettet mot barn med kjent risiko for å utvikle angst, hvor forfatterne fant liten eller ingen effekt for de på barnetrinnet, men en moderat effekt for barn på ungdomstrinnet sammenliknet med ingen behandling (standardisert gjennomsnittlig forskjell -0,47, 95 % KI -0,86 til 0,09).
Oversiktsforfatterne konkluderte imidlertid med at det overordnet sett er usikkert dokumentasjonsgrunnlag for at forebyggende skolebaserte tiltak er effektive, grunnet små effekter og uklar risiko for skjevheter i studiene. De understreker også behovet for at framtidige studier sammenlikner aktive behandlingsformer.
Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Ingrid Borren, assisterende redaktør Tiltakshåndboka, Astrid Dahlgren, tidligere redaktør Tiltakshåndboka og Brynhildur Axelsdottir, seniorrådgiver, alle ved RBUP Øst og Sør.
(1) Dobson ET, Bloch MH, Strawn JR: Efficacy and tolerability of pharmacotherapy for pediatric disorders: A network meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2019;80(1).
(2) Zhou X, Zhang Y, Furukawa TA, Cuijpers P, Pu J, Weisz JR, et al. Different types of acceptability of psychoterapies for acute anxiety disorders in children and adolescents. A network meta-analysis. JAMA Psychiatry 2019;76(1):41-50.
(3) Caldwell DM, Davies SR, Hetrick SE, Palmer JC, Caro P, Lopez-Lopez JA, et al. School-based interventions to prevent anxiety and depression in children and young people: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2019;6(12):1011-1020.