Alle anbefalinger om tiltak gjengitt i dette kapittelet er hentet fra den norske retningslinjen for bipolare lidelser (1). Retningslinjen gir anbefalinger til utredning og behandling.
Konklusjoner om effekt av behandlingsformer og forebyggende tiltak i dette kapittelet er hentet fra 10 systematiske oversikter (2–13) (se egen tabell for inkluderte oversikter her). Forskningen omfatter studier utført på barn og unge under 18 år.
Det meste av forskningen på bipolare lidelser har vært utført på voksne, og det er få og små studier som gjelder barn og unge under 18 år (1–11). Dette gjør at det er stor usikkerhet knyttet til nytten og ulempene ved de ulike tiltakene overfor barn og unge, og det medfører at norske og internasjonale retningslinjer også baserer sine vurderinger på kunnskap fra forskning på voksne.
Tiltakshåndboka oppdateres jevnlig, og nye systematiske oversikter med potensiell relevans hentes fra IN SUM-databasen. Disse vurderes for inklusjon ved neste oppdatering av kapittelet. Systematiske oversikter som har blitt vurdert til å være overflødige er listet opp i egen tabell (se egen tabell for ekskluderte oversikter her).
Viktig om initiering av behandling herunder legemidler
Pakkeforløp for behandling og oppfølging i psykisk helsevern, barn og unge understreker at det i startfasen av behandlingen bør være et hovedfokus å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere barnet eller den unge og/eller foreldre i behandlingen. Ved behov for behandling skal barnet/ungdommen og/eller foreldre være informert om de ulike behandlingsformene tjenesten tilbyr. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset den unges og/eller foreldres ønsker og behov. Man skal drøfte behandlingsalternativer, herunder legemiddelbruk, med den unge og/eller foresatte og lytte til deres preferanser. Barnets eller ungdommens tidligere erfaringer med bruk av legemidler må kartlegges og tas hensyn til ved valg av legemidler.
Legemiddelbehandling for psykiske lidelser hos barn og unge skal benyttes med varsomhet. Ved alvorlig depresjon eller mani ved bipolar lidelse skal imidlertid medikamentell behandling som regel tilbys raskt og sammen med andre tiltak. Før oppstart med et legemiddel, bør det lages en plan for behandlingslengde og vurdering av effekt med legemiddelet. Mulige bivirkninger av legemiddelbehandlingen må primært følges opp av den som er ansvarlig for behandlingen, med mindre annet er avtalt.
Effekt av tiltak evaluert i forskningen
Dette kapittelet omtaler tilgjengelig forskning om:
Tilknyttet dette kapittelet vil du finne et støttekapittel:
Familieinvolvering
Behandling av barn og ungdom med bipolar lidelse vil alltid ha et klart familieperspektiv. Det er viktig med god opplæring gjennom samtaler (psykoedukativ behandling). Det tas sikte på at familien skal kjenne til symptomer, faser og forløp ved bipolar lidelse og hensiktsmessige tiltak ved forverring eller tilbakefall. Man bør understreke viktigheten av å ha faste rutiner og en god døgnrytme med tilstrekkelig søvn, samt å avstå fra rusmidler. Når det er aktuelt, skal man formidle kunnskap om medikamentell behandling og motivere for etterlevelse av denne. Mange vil trenge tid til å forsone seg med lidelsen og til å løse sosiale og relasjonelle vansker og vansker med skolegang. De norske retningslinjene (1) understreker at familien bør tilbys støtte og at familiemedlemmer bør tilbys hjelp dersom de har somatiske eller psykiske problemer, eller familien strever med andre problemer. Barna og de unge vil ha det bedre og sannsynligvis ha en bedre prognose når familien fungerer godt. Det gis vanligvis psykoedukativ behandling til barnet eller den unge og foreldre eller hele familien sammen, men den kan også gis i en gruppe med flere familier. Man kan utvide behandlingen med teknikker fra kognitiv atferdsterapi med fokus på problemløsning, kommunikasjon og regulering av følelser. Det er også utviklet behandlingsmodeller der en arbeider med å redusere kritiske kommentarer og emosjonell overinvolvering (familiefokusert terapi). Den norske retningslinjen anbefaler at det gis tilbud om psykoedukativ behandling (1).
Se også: tiltakskapittel om familieterapi og foreldreveiledning
Familieinvolvering oppsummert
Overordnet sett er det få studier som undersøker familieinvolvering i terapi ved bipolar lidelse. I studiene er det vanlig å kombinere familieinvolvering med medikamentell behandling. Det ser ut som slik kombinasjonsbehandling muligens kan gi lavere frafall fra behandling og bedring i symptomer ved 1 års oppfølging.
Kombinasjonsbehandling (familieterapi + medikamentell behandling) sammenliknet med forsterket oppfølging
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten suppleres av den britiske retningslinjen og systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversiktene omfatter 2 studier med til sammen 88 ungdommer mellom 8 og 17 år, diagnostisert med bipolar lidelse, med en episode innen de siste 3 månedene. Tiltaket besto av familieterapi med psykoedukasjon, trening i kommunikasjon og problemløsning, gjennom 21 sesjoner som gikk over 9 måneder. I den ene studien ble tiltaket sammenliknet med forsterket oppfølging gjennom vanlig helsetjeneste, mens den andre studien ikke hadde sammenlikningsgruppe. Effekter ble målt på depressive symptomer, maniske symptomer, problematferd, internaliserende og eksternaliserende vansker, hastighet i bedring eller tid til tilbakefall, antall uker i akutte depressive episoder og tid uten depressive symptomer. Tidspunkt for oppfølging var mellom 12 og 24 måneder.
Effekter av kombinasjonsbehandling (familieterapi ved bipolar lidelse hos ungdom og medikamentell behandling) sammenliknet med forsterket oppfølging
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, effekter av kombinasjonsbehandling for barn og unge under 18 år er dermed usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie), studiedesign og manglende mål på usikkerhet. Se hele GRADE-tabellen her.
Familiebasert kognitiv atferdsterapi som tilskudd til medikamenter sammenliknet med medikamenter alene
Kognitiv atferdsterapi er en tidsavgrenset samtalebehandling som retter seg mot forholdet mellom tanker, følelser og handlinger. Terapiformen kan egne seg godt ved bipolar lidelse fordi tankemønsteret ofte er negativt ved depresjon og overdrevent optimistisk ved hypomani eller mani. Når terapien gis ved bipolar lidelse, inkluderes også gjerne opplæring i å etterleve medikamentell behandling, å overvåke stemningsleiet over tid på egen hånd, samt opplæring og trening i søvnhygiene. Videre vil en gjerne arbeide med kommunikasjon. Kognitiv atferdsterapi kan gis individuelt eller integreres i familieterapi. Den norske retningslinjen angir at alle barn og unge med bipolar lidelse bør få tilbud om individuell psykoterapi, men at valg av type behandling er opp til preferanser hos barnet eller den unge og terapeut (1). Den norske retningslinjen anbefaler generelt kognitiv atferdsterapi også ved behandling av depresjon og for å etterleve medikamentell behandling.
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten omfatter 2 studier med 60 barn og unge mellom 5 og 17 år diagnostisert med bipolar lidelse og ADHD. I oversikten er det ikke rapportert effektestimater og det er derfor ikke grunnlag for å gjøre en GRADE-vurdering. Effekter av barne- og familiebasert kognitiv atferdsterapi er dermed usikker for unge med bipolar lidelse.
Se også: forskning på kognitiv atferdsterapi for unge med depresjon i eget kapittel, da det også kan være av relevans for unge med bipolar lidelse.
Barn og unge med risiko for bipolar lidelse: kombinasjonsbehandling (familieterapi + medikamentell behandling) sammenliknet med annen kombinasjonsbehandling (psykoedukasjon + medikamentell behandling) eller vanlig oppfølging
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten omfatter 2 studier med til sammen 53 barn og unge mellom 9 og 17 år, diagnostisert med depressiv lidelse, cyklotymi eller uspesifisert bipolar lidelse. Tiltaket besto av 12 sesjoner familiefokusert terapi gitt over16 uker i tillegg til algoritme-basert medikamentell behandling. I en studie ble tiltaket sammenliknet med en kontrollgruppe som ble gitt 1 eller 2 familiesesjoner inkludert diagnostisk tilbakemelding, noe psykoedukasjon, samt medikamentell behandling og kriseoppfølging ved behov. Den andre studien hadde ikke sammenlikningsgruppe. Effekter ble målt på hypomanisymptomer, manisymptomer, depresjonssymptomer, global fungering, antall uker på å få bedret humør globalt sett, uker i remisjon og forløp av maniske symptomer. Tidspunkt for oppfølging var 12 måneder.
Effekter av kombinasjonsbehandling (familieterapi + medikamentell behandling) sammenliknet med annen kombinasjonsbehandling (psykoedukasjon + medikamentell behandling) eller vanlig oppfølging
Familieterapi i kombinasjon med medikamentell behandling ved økt risiko for bipolar lidelse hos barn og ungdom kan muligens gi raskere bedring i humør generelt og symptomer på depresjon og mani, samt gi lengre tid i en bedre fase (antall uker i remisjon) sammenliknet med mer begrensede tiltak. Dokumentasjonsgrunnlaget for andre utfall er av svært lav kvalitet og det er derfor ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om effekter av tiltaket. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie). Se hele GRADE-tabellen her.
Kombinasjonsbehandling (psykoedukasjon i flerfamiliegruppe + medikamentell behandling) sammenliknet med venteliste
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den britiske retningslinjen og systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten omfatter 1 studie med 166 barn og unge, gjennomsnittsalder 10 år, hvorav ca 70 % var diagnostisert med bipolar lidelse og ADHD. Tiltaket ble sammenliknet med venteliste og gikk over 26 uker. Effekter ble målt på frafall fra behandling. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.
Effekter av kombinasjonsbehandling (psykoedukasjon i flerfamiliegruppe + medikamentell behandling) sammenliknet med venteliste
Kombinasjonsbehandling (psykoedukasjon i flerfamiliegruppe + medikamentell behandling) gir muligens lavere frafall fra behandling sammenliknet med venteliste. Andre utfallsmål er ikke rapportert. Se hele GRADE-tabellen her.
Psykoedukativ psykoterapi i enkelt- eller flerfamiliegrupper kombinert med vanlig oppfølging sammenliknet med venteliste kombinert med vanlig oppfølging
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten omfatter 4 studier med til sammen 260 barn mellom 8 og 12 år diagnostisert med bipolar lidelse og/eller depressiv lidelse. Det mangler informasjon om effektestimater fra 1 av disse studiene, den omtales derfor ikke i resultatene. Tiltaket kombinerer psykoedukasjon med familieterapi og teknikker fra kognitiv atferdsterapi (problemløsning, kommunikasjon, emosjonsreguleringsferdigheter) og går over 6 til 16 sesjoner. I 3 av studiene ble tiltaket sammenliknet med venteliste kombinert med vanlig oppfølging. I 1 av primærstudiene er det uklart hva tiltaket ble sammenliknet med. Effekter ble målt på foreldres kunnskap om stemningslidelser og samspill i familien, opplevd sosial støtte fra foreldrene, opplevd sosial støtte fra jevnaldrende, symptomer på bipolar lidelse hos barna og «expressed emotions». Tiltaket gikk over 6 til 16 sesjoner, og tidspunkt for oppfølging var opp til 12 måneder.
Effekter av psykoedukativ psykoterapi i enkelt- eller familiegrupper kombinert med vanlig oppfølging sammenliknet med venteliste kombinert med vanlig oppfølging
Psykoedukativ psykoterapi i enkelt- eller familiegrupper kombinert med vanlig oppfølging gir muligens forbedring i symptomer ved 1 års oppfølging. Ved 2 års oppfølging er det muligens liten eller ingen forskjell. Dokumentasjonsgrunnlaget for effekter av psykoedukativ psykoterapi på symptomer ved endt behandling og foreldres kunnskap om stemningslidelser er av svært lav kvalitet, og dermed usikkert. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie), samt studiedesign (observasjonsstudie). Se hele GRADE-tabellen her.
Kognitiv atferdsterapi
Kognitiv atferdsterapi er en tidsavgrenset samtalebehandling som retter seg mot forholdet mellom tanker, følelser og handlinger. Terapiformen kan egne seg godt ved bipolar lidelse fordi tankemønsteret ofte er negativt ved depresjon og overdrevent optimistisk ved hypomani eller mani. Når terapien gis ved bipolar lidelse inkluderes også gjerne opplæring i å etterleve medikamentell behandling, å overvåke stemningsleiet over tid på egen hånd, samt opplæring og trening i søvnhygiene. Videre vil en gjerne arbeide med kommunikasjon. Kognitiv atferdsterapi kan gis individuelt eller integreres i familieterapi. Den norske retningslinjen angir at alle barn og unge med bipolar lidelse bør få tilbud om individuell psykoterapi, men at valg av type behandling er opp til preferanser hos barn og unge og terapeut (1). Den norske retningslinjen anbefaler generelt kognitiv atferdsterapi også ved behandling av depresjon og for å etterleve medikamentell behandling.
Se også: forskning på kognitiv atferdsterapi for unge med depresjon i eget kapittel som også kan være av relevans for unge med bipolar lidelse.
Kombinasjonsbehandling (individuell kognitiv atferdsterapi + medikamentell behandling) sammenliknet med medikamentell behandling alene
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten omfatter 1 studie med 16 barn og ungdom mellom 10 og 17 år diagnostisert med bipolar lidelse eller cyklotymi. Tiltaket besto av individuell kognitiv atferdsterapi som inkluderte psykoedukasjon om blant annet symptomer og typisk forløp ved bipolar lidelse, etterlevelse av medikamentell behandling, overvåking av humør, forutsigbarhet av stressorer, problemløsning, identifikasjon og endring av lite hensiktsmessige tankemønstre, søvnregulering, familiekommunikasjon og forebygging av tilbakefall. Tiltaket gikk ukentlig over 12 uker og inkluderte også 2–4 samtaler med foreldre og barn sammen, og 1 sesjon alene med foreldrene. Dette ble fulgt av 6 til 10 sesjoner annenhver uke og oppfriskningstiltak 2 ganger årlig. Effekter ble målt på depressive og maniske symptomer. Tiltaket ble sammenliknet med barn og unge som tidligere hadde mottatt medikamentell behandling. Tidspunkt for oppfølging var 8 uker.
Effekter av kombinasjonsbehandling (individuell kognitiv atferdsterapi + medikamentell behandling) sammenliknet med medikamentell behandling alene
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (individuell kognitiv atferdsterapi kombinert med medikamentell behandling) for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign (observasjonsstudie). Se hele GRADE-tabellen her.
Dialektisk atferdsterapi
Dialektisk atferdsterapi retter seg spesifikt mot emosjonelle reguleringsvansker. Evnen til emosjonsregulering er svekket hos mennesker med bipolar lidelse. Metoden kan derfor potensielt være nyttig som behandling av stemningssymptomer og for å bedre emosjonsregulering. I denne terapiformen gis individuell ferdighetstrening for å bedre emosjonsregulering, minke problematferd og etterleve medikamentell behandling. Den unge overvåker stemningsleiet, selvmordstanker, søvn og medisinering daglig og kan ringe terapeuten mellom avtalene. Familieterapi er en del av behandlingen og omfatter psykoedukasjon, hjelp til å tolerere stress og ubehag, emosjonsregulering og ferdigheter i mellommenneskelig kommunikasjon. Behandlingen varer ca. ett år. Den norske retningslinjen (1) omtaler ikke dialektisk atferdsterapi i behandling av bipolar lidelse.
Se også: forskning på dialektisk atferdsterapi for unge med depresjon i eget kapittel som også kan være av relevans for unge med bipolar lidelse.
Kombinasjonsbehandling (dialektisk atferdsterapi + medikamentell behandling) sammenliknet med vanlig oppfølging
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (2). Oversikten omfatter 1 studie med 10 ungdommer mellom 14 og 18 år, diagnostisert med bipolar lidelse. Tiltaket besto av 24 ukentlige sesjoner og 12 sesjoner annenhver måned som vekselvis fokuserte på ferdighetstrening for familien (inkludert psykoedukasjon om bipolar lidelse, oppmerksomt nærvær, stresstoleranse, emosjonsregulering, interpersonlige ferdigheter) og individualterapi (ferdighetstrening og emosjonsreguleringsferdigheter) samt telefonoppfølging ved behov. Sammenlikningsgrunnlaget var vanlig oppfølging. Effekter ble målt på fullført behandling, selvmordsproblematikk, selvskading uten intensjon om å ta livet sitt, vansker med emosjonsregulering, depresjon, selvskading, maniske symptomer, interpersonlig fungering og antall medisiner det ble skrevet ut resept på. Tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling.
Effekter av kombinasjonsbehandling (familiebasert dialektisk atferdsterapi + medikamentell behandling) sammenliknet med vanlig oppfølging
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av familiebasert dialektisk atferdsterapi kombinert med medikamentell behandling for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.
Interpersonlig terapi
Interpersonlig og sosial rytmeterapi er en videreutvikling av interpersonlig psykoterapi (en evidensbasert behandling for depresjon hos ungdom og voksne), spesialtilpasset for individer med bipolare lidelser. Bipolar lidelse er ofte forbundet med svak interpersonlig fungering ved depresjon. Endringer i døgnrytme og stress kan dessuten utløse hypomani eller mani. Behandlingsmetoden tar derfor sikte på å bedre stemningsleiet gjennom å redusere interpersonlige vansker og stabilisere sosiale rytmer som søvn, måltider og arbeid, samt bedre etterlevelse av medikamentell behandling. Problemene personen strever med plasseres inn i en sammenheng og forstås som uttrykk for sorg, rollekonflikt, rolleendring eller mangelfull interpersonlig kompetanse. Det arbeides også med et femte område som er sorg over tap av det friske selvet. Den norske retningslinjen omtaler behandlingsformen for voksne og ungdom (1).
Se også: forskning på interpersonlig psykoterapi for unge med depresjon i eget kapittel som også kan være av relevans for unge med bipolar lidelse.
Kombinasjonsbehandling (individuell interpersonlig og sosial-rytme-terapi + medikamentell behandling) sammenliknet med vanlig oppfølging
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Fristad og kollegaer (3). Oversikten omfatter 1 studie med 12 ungdommer mellom 13 og 17 år diagnostisert med bipolar lidelse. Tiltaket besto av individuell oppfølging, utover 2 til 3 av sesjonene som var med familie. Fokus var på å følge opp medikamentell behandling, interpersonlig stress og døgnrytme. Sammenlikningsgrunnlaget var vanlig oppfølging. Tiltaket besto av 16–18 sesjoner som gikk over 20 uker. Effekter ble målt på maniske symptomer, depressive symptomer, generelle psykiatriske symptomer og global fungering før og etter behandling. Tidspunkt for oppfølging var etter endt behandling.
Effekter av kombinasjonsbehandling (individuell interpersonlig og sosial-rytme-terapi + medikamentell behandling) sammenliknet med vanlig oppfølging
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av individuell interpersonlig og sosial-rytme-terapi kombinert med medikamentell behandling for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.
Ulike psykoterapiformer og psykososiale tiltak
Dokumentasjonsgrunnlaget for andre psykoterapiformer og psykososiale tiltak er hentet fra oversikten utført av NICE (3) inkludert oppdatert søk (4). Det ble søkt etter psykoterapi og psykososiale tiltak generelt, men det ble ikke funnet studier. Således er effekter av andre psykoterapiformer og psykososiale tiltak usikre.
Medikamentell behandling
De aller fleste barn og unge med bipolar lidelse får medikamentell behandling, selv om psykoterapi også regnes som svært vesentlig. Dette er i tråd med norske retningslinjer for behandling (1;3). Målet med medikamentell behandling er å redusere symptomer på stemningslidelse og symptomer på komorbide lidelser og bedre barnets eller ungdommens funksjon. Ideelt sett bør barnet eller ungdommen returnere til den funksjon som hun eller han hadde før lidelsen startet. Hos mange kan det imidlertid være vanskelig å bestemme funksjon før lidelsen startet. I så tilfelle er målet at barnet eller ungdommen oppnår best mulig funksjon med færrest mulig bivirkninger. Det kan være en utfordring å bestemme når medikamentell behandling skal settes inn og familien må tas med på råd når det gjelder denne beslutningen.
Før behandling settes i gang vil barnet eller ungdommen bli undersøkt somatisk og det vil bli klarlagt om stemningssymptomene kan skyldes en kroppslig sykdom. Det blir også undersøkt om det foreligger kontraindikasjoner mot visse medikamenter ut fra sykehistorien. For øvrig vil valg av medikament baseres på hvilken type episode som foreligger (depresjon, hypomani, mani, blandet episode, behov for vedlikeholdsbehandling for å forebygge nye episoder) og familiens preferanser. For ungdom over 16 år, sier den norske retningslinjen (1) at en kan bruke retningslinjer for voksne. Så langt som mulig, brukes et medikament (monoterapi), men mange kan trenge behandling med flere medikamenter for å oppnå bedring. Behandlingen kan være komplisert og krever erfaring. Spesielle hensyn må tas der barnet eller ungdommen allerede bruker medisin og får en forverring i tilstanden.
Behandling ved mani eller blandet episode
Norske retningslinjer (1) anbefaler bruk av aripiprazol, kvetiapin eller risperidon (annengenerasjons antipsykotika (SGA)) som førstevalg hos barn og ungdom. Litium eller olanzapin er andrevalg (olanzapin er vurdert til andrevalg i retningslinjen pga. større risiko for vektøkning enn med andre antipsykotika) (1). Ved manglende effekt tilrår retningslinjen at en kan skifte til et annet førstevalgsmiddel, alternativt kombinere med litium eller valproat, eller kombinere litium og valproat. Ved mani eller blandet episode er det vesentlig å skjerme barnet eller ungdommen og legge til rette for gode søvnrutiner.
Behandling ved hypomani
Ved tegn til hypomani er det viktig å nedregulere aktivitet og sikre søvn. Dette kan være tilstrekkelig for å redusere symptomene. Et antipsykotikum anbefales når det er behov for medikamentell behandling (1).
Behandling ved depresjon
Ved mild og moderat depresjon anbefaler norske retningslinjer at annen behandling utprøves før medikamentell behandling tilbys (1). Ved alvorlig depresjon anbefales det å prøve psykologisk behandling sammen med medikamentell behandling. En bør ikke gi antidepressivt legemiddel (SSRI) alene.
Se også: forskning om effekt av psykologisk behandling ved depresjon i eget kapittel som kan være av relevans for unge med bipolar lidelse.
Vedlikeholdsbehandling
Den norske retningslinjen anbefaler at barn, unge og pårørende får oppfølging med psykologisk behandling for å bedre langtidsprognosen og hindre tilbakefall (1). For medikamentell behandling er litium førstevalg ved bipolar lidelse type I. Retningslinjen anbefaler lamotrigin og antipsykotika som andrevalg. Ved mangelfull effekt kan to legemidler kombineres.
Det er usikkert hvor lenge en skal behandle i forebyggende hensikt med medisin, og behovet for dette vil variere fra person til person. Forskning tyder på at noen barn og unge kan bli friske av lidelsen og det er derfor antatt at vedlikeholdsbehandling ikke bør vare utover 1–2 år i første omgang (10). I alle tilfeller må barn og unge følges tett opp som en del av behandlingsforløpet.
Ved oppdatering i 2023 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med en ny systematisk oversikt utført av Amerio og kollegaer (13). Oversikten omfatter 12 studier hvorav fire av disse inkluderte 540 ungdommer. 1 studie inkluderte både ungdom og voksne, men rapporterte ikke egne tall for ungdom. I de 4 inkluderte studiene var ungdommenes gjennomsnittsalder 12 til 16 år, og samtlige var diagnostisert med bipolar lidelse. Behandlingen besto av kombinasjonsbehandlinger med valproat + litium, lamotrigin + valproat og lamotrigin + litium. Sammenlikningsgruppene fikk enten valproat, lamotrigin eller litium. Effekter ble målt på tid til tilbakefall av episoder med stemningslidelse, depresjon eller mani, tid fram til et nytt legemiddel ble forsøkt, tid til en eventuell ny sykehusinnleggelse og tid til behandling opphørte. Oppfølgingstid var 6 til 24 måneder.
Effekter av kombinasjonsbehandling (valproat og litium) sammenliknet med enten valproat eller litium
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget (13) sammenliknet med valproat gir kombinasjonsbehandling med valproat og litium muligens litt lengre tid før tilbakefall av episoder med depresjon, mani eller stemningslidelse, dessuten muligens litt lengre tid til en ny sykehusinnleggelse og behandling med nytt legemiddel. For andre utfall er det ikke mulig å konkludere ettersom dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av kombinasjonsbehandling (lamotrigin og valproat) sammenliknet med lamotrigin
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget (13) gir kombinasjonsbehandling, lamotrigin + valproat sammenliknet med lamotrigin trolig færre pasienter med depressive symptomer og mindre frafall fra behandling. Dessuten gir kombinasjonsbehandlingen muligens litt lengre tid til depressive symptomer oppstår mens det er usikkert om det påvirker tilbakefall til mani. Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av kombinasjonsbehandling (lamotrigin og litium) sammenliknet med litium
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget (13) er det ikke mulig å konkludere kombinasjonsbehandling med lamotrigin og litium sammenliknet med litium på grunn av svært lav kvalitet på dokumentasjonsgrunnlaget. Se hele GRADE-tabellen her.
Behandling ved samtidig ADHD
Dersom stemningslidelsen behandles først, tilrår norske retningslinjer å behandle samtidig ADHD med sentralstimulerende midler (1).
Medikamentell behandling oppsummert
Nedenfor omtales forskning som har sammenliknet ulike former for medikamentell behandling av barn og unge med bipolar lidelse. Dokumentasjonen inneholder en rekke direkte sammenlikninger for antipsykotika, stemningsstabiliserende medikamenter, antiepileptika og kombinasjonsbehandling. Det er midlertid vanskelig å si noe om hvilke medikamenter som gir best behandlingseffekt og minst ulempe, fordi det for hver sammenlikning kun finnes én studie. I tillegg er studiene små, få og med kort oppfølgingstid. Det er viktig å understreke at retningslinjer og praksis også er basert på studier utført på voksne. Les mer i nasjonal faglig retningslinje for bipolare lidelser her.
Forskning som har undersøkt effekter av medikamentell behandling for bipolar lidelse (herunder annengenerasjons antipsykotika, stemningsstabiliserende medikamenter, karboksamidderivater og andre antiepileptika) sammenliknet med placebo eller ingen behandling, er omtalt i utfyllende kapittel ("mer om medikamentell behandling hos barn og unge diagnostisert med bipolar lidelse").
Annengenerasjons antipsykotika
Legemidlene i denne gruppen virker stabiliserende på stemningssvingninger, spesielt mani. Antipsykotisk effekt er knyttet til reduksjon av hallusinasjoner og vrangforestillinger. Norske retningslinjer sier at annengenerasjons antipsykotika som kvetiapin, risperidon, aripiprazol og olanzapin kan brukes i behandling av barn og ungdom (1).
Effekter av aripiprazol sammenliknet med annen medikamentell behandling
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Brown og kollegaer (5) som søkte etter effekt av aripiprazol brukt ved mani. Det ble ikke funnet studier rettet mot barn og unge under 18 år. Dermed er effekter av aripiprazol ved bipolare lidelser / manisk episode hos barn og unge usikre.
Effekter av aripiprazol 10 mg sammenliknet med aripiprazol 30 mg
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Diaz-Caneja og kollegaer (7). Oversikten omfatter 1 studie med uklart antall (men <210) barn og unge i alderen 10 til 17 år, diagnostisert med bipolar lidelse. Varigheten av tiltaket var 30 uker. Effekter ble målt på manisymptomer og frafall. Tidspunkt for oppfølging var ved endt studie.
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av aripiprazol 10 mg sammenliknet med aripiprazol 30 mg for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie). Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av risperidon sammenliknet med olanzapin
Dokumentasjonsgrunnlaget består av den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 31 barn i alderen 4 til 6 år diagnostisert med bipolar lidelse. To annengenerasjons antipsykotika ble sammenliknet. Risperidon (1,4 mg/dag) ble sammenliknet med olanzapin (6,3 mg/d). Tiltaket gikk over 8 uker. Effekter ble målt på symptomer på depresjon og mani. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av risperidon sammenliknet med olanzapin for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av valproat (antiepileptika) sammenliknet med risperidon
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Jochim og kollegaer (11). Oversikten inkluderte 2 studier med til sammen 290 barn mellom 3 og 15 år diagnostisert med bipolar lidelse 1, med mani eller i mikset episode.
I den ene studien (barn mellom 6 og 15 år) ble valproat gitt først i 125 mg eller 250 mg (avhengig av deltakerens vekt) i to dager og deretter 125/250 mg to ganger om dagen. Dosen ble justert basert på den unges reaksjon opp til 111–135 pg/ml. Risperidon ble først gitt ved 0,25 mg eller 0,5 mg i to dager (avhengig av deltakerens vekt), deretter 0,5 mg to ganger om dagen. Dosen ble justert etter den unges reaksjon opp til 2,0–3,0 mEq/L.
I den andre studien (barn mellom 3 og 7 år) ble valproat gitt i initial dose på 10 mg/kg/dag med dosering to ganger om dagen. VPA-nivå ble justert for å oppnå et blodnivå på 80–100 pg/ml. Gjennomsnittlig VPA-dose ved slutten av studien var 300 mg/dag. Risperidon ble gitt i gjennomsnittlig dose på 0,5 mg/dag (fra 0,5 – 0,75 mg/dag).
Varigheten på studiene var fra seks til åtte uker.
Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen, er det muligens størst behandlingseffekt av risperidon sammenliknet med valproat målt på behandlingsrespons, endring i symptomenes alvorlighetsgrad og funksjon (oppfølging ved 5 til 12 uker). En rekke uønskede effekter er målt, her finner man ulemper i favør av både valproat og risperidon. For begge preparatene er det dessuten stor sannsynlighet for vektøkning (156 av totalt 189 deltakere), men det er muligens størst sannsynlighet for vektøkning blant de som får risperidon. Se GRADE-tabell del 1 her, og GRADE-tabell del 2 her.
Effekter av kvetiapin sammenliknet med valproat (antiepileptika)
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Oversikten er supplert med den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversiktene omfatter 1 studie med 50 barn og unge mellom 12 og 18 år, gjennomsnittsalder 15 år, diagnostisert med bipolar lidelse. Kvetiapin (412 mg) ble sammenliknet med valproat (101 mg/ml). Studien gikk over 28 dager. Effekter ble målt på respons (minst 50% reduksjon i maniske symptomer), symptomer på mani og depresjon, samt frafall fra medikamentell behandling (enten av ikke oppgitt årsak eller på grunn av uønskede hendelser) og depressive symptomer. Tidspunkt for oppfølging er ukjent. Primærstudien i oversikten inngår også i en annen sammenlikning.
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kvetiapin sammenliknet med valproat for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie) og publikasjonsskjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.
Ved oppdatering av kapittelet i 2020 ble en ny systematisk oversikt utført av Jochim og kollegaer (11) på effekt av valproat inkludert, denne identifiserte ingen nye studier på effekter av kvetiapin sammenliknet med valproat.
Effekter av kvetiapin sammenliknet med annen behandling (inkludert psykoterapi)
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra de systematiske oversiktene utført av Suttajit og kollegaer (6) og Chiesa og kollegaer (7). Det ble ikke funnet studier rettet mot barn og unge under 18 år. Dermed er effekter av kvetiapin ved bipolar lidelse hos barn og unge usikre.
Stemningsstabiliserende medikamenter
Stemningsstabiliserende medikamenter er en fellesbetegnelse for medisiner som virker både mot depresjon og mani. Medisinene kan brukes som vedlikeholdsbehandling og forebygger nye sykdomsepisoder.Til gruppen hører litium, samt antiepileptika som lamotrigin og valproat. Annen generasjons antipsykotika har også stemningsstabiliserende egenskaper. Norske retningslinjer sier at litium, lamotrigin og valproat kan brukes i behandling av barn og ungdom, men valporat skal bare brukes når andre legemidler ikke har vist effekt (1).
Effekter av litium sammenliknet med valproat
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra to systematiske oversikter utført av Diaz-Caneja og kollegaer, og McKnight (8,12). Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 2 studier med 257 barn og unge mellom 5 og 17 år.
I den ene studien inkluderte forfatterne 60 barn og unge mellom 5 og 17 år diagnostisert med bipolar lidelse. Litium (0,84 mEq/l) ble sammenliknet med valproat (75,3 mg/ml), og behandlingen gikk over 76 uker. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.
I den andre studien inngikk 197 barn og unge mellom 6 og 15 år med bipolar lidelse 1, manisk eller mikset episode med en varighet på minst 4 uker. Barna eller de unge hadde dessuten andre tilleggsforstyrrelser som angst, atferdsforstyrrelse og søvnproblemer. Varigheten på studien var 8 uker. Vi antar at effekter ble målt rett etter studien. Litium ble gitt to ganger om dagen (1,1 til 1,3 mEq/L) og ble titrert ukentlig basert på bivirkningsprofil og Clinical Global Impressions (CGI-BP-IM).
Valproat ble gitt to ganger om dagen (111 til 125 μg/ml), og ble titrert ukentlig basert på bivirkningsprofil og Clinical Global Impressions (CGI-BP-IM).
Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det muligens liten eller ingen forskjell på median antall uker til tilbakefall mellom litium og valproat. Det er muligens flere som kan oppleve behandlingsrespons blant de som får litium sammenliknet med valproat, men effektestimatet er svært usikkert. For uønskede effekter er det blandede resultater. Blant de som fikk litium var det flere som rapporterte hodepine, skjelvinger og kvalme. Av de som fikk valproat, var det derimot noen flere som rapporterte trøtthet og diare. Når det gjelder frafall, var det i begge studiene omlag 6 % flere som faller fra blant de som får litium, men også her er det stor usikkerhet knyttet til estimatene. Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av litium sammenliknet med karbamazepin (antiepileptika)
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av McKnight og kollegaer (12). Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 1 studie med 26 barn og unge med bipolar lidelse 1 eller 2 i en mikset eller manisk episode (median alder 11,4 år).
Etter en to ukers periode hvor andre legemidler ble avviklet, ble litium gitt etter vekt med en startdose på ca. 30 mg/kg per dag i 3 doser. Karbamazepin ble gitt som initial dose på 15 mg/kg per dag i 3 doser.
Serumdoser ble målt etter 1 ukes behandling, og dosene ble så titrert til følgende serumnivå var nådd: henholdsvis 0,8 til 1,2 mEq/L for litium og 7 til 10 μg/ml for karbamazepin. Behandlingens varighet var 6 uker.
Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det ikke mulig å si noe sikkert om forskjell i effekter mellom litium og karbamazepin. Effekter ble målt på respons, sykdommens alvorlighetsgrad og uønskede effekter. Oppfølgingstiden er mangelfullt rapportert for de fleste utfallene, men er trolig målt rett etter studiens slutt. Se hele GRADE-tabellen her.
Andre antiepileptika
Norske retningslinjer sier at innen gruppen "andre antiepileptika" (Jf. Norsk legemiddelhåndbok) kan lamotrigin og valproat brukes i behandling av barn og ungdom (1). Topiramat og gabapentin er ikke omtalt i retningslinjen i behandling av barn og unge.
Effekter av valproat sammenliknet med topiramat
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Jochim og kollegaer (11). Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 2 studier. Den første studien omfattet 140 barn og unge mellom 12 og 18 år diagnostisert med bipolar lidelse 1 og i manisk eller mikset periode.
Deltakerne var innlagt og fikk enten valproat eller topiramat. Valproat ble gitt i initial dose på 200–400 mg på kvelden, og doseringen økte hver andre dag med 200–400 mg. Etter toleranse ble maksimum dose på 1200 mg per dag gitt ved dag 7.
Topiramat ble gitt i en dose av 50 mg første dag, og deretter ble dosen økt med 50 mg hver andre dag. Etter toleranse ble maksimum dose på 400 mg/dag gitt ved dag 7. Etter titrering ble deltakerne holdt på en stabil dose gjennom studien. Studiens varighet var 8 uker. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.
Den andre studien omfattet 30 barn og unge mellom 11 og 18 år. Alle var innlagt og diagnostisert med bipolar lidelse 1 og i manisk eller mikset periode. Videre var deltakerne inkludert basert på den forutsetning at de sto på kombinasjonsbehandling av litium og risperidon. En gruppe fikk da topiramat som tilleggsbehandling, og den andre gruppen fikk valproat. Valproat var initiert i en dose av 10 mg/kg i oppdelt dosering med en økning på 5 mg/kg hver tredje dag med en maksimum dose på 20–30 mg/kg eller som tolerert. Topiramat var initiert ved en dose på 25 mg/dag; dosen ble så økt med 25 mg hver tredje dag til en maksimum dose av 200 mg/dag eller som tolerert. Litium og risperidon ble gitt i samme stabile dose i begge grupper igjennom studien. Studiens varighet var 6 uker.
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så det er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om forskjell i effekt mellom valproat og topiramat. Se hele GRADE-tabellen her.
Kombinasjonsbehandling
Effekter av antipsykotika (kvetiapin) + medikament etter behov sammenliknet med kvetiapin alene
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 21 barn og unge, mellom 13 og 20 år, diagnostisert med bipolar lidelse, vurdert som å være i stabil fase. Tiltaket var kvetiapin (294 mg/d) + i tillegg stemningsstabiliserende eller antidepressiva etter behov. Dette ble sammenliknet med kvetiapin monoterapi samme dose. Effekter ble målt på depressive symptomer. Tiltaket gikk over 48 uker, og tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling.
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (kvetiapin + medikament etter behov) sammenliknet med kvetiapin alene for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie), studiedesign og uklar risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av antipsykotika og stemningsstabiliserende (litium + antipsykotikum) sammenliknet med litium alene
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 35 ungdommer mellom 12 og 18 år diagnostisert med nåværende manisk eller blandet episode og samtidige psykotiske trekk. Tiltaket var kombinasjonsbehandling (litium 0,6 til 1,2 mEqL med tillegg av antipsykotikum, ikke spesifisert type) de første 4 ukene, etterfulgt av litium alene de neste 4 ukene. Tidspunkt for oppfølging var etter 4 uker.
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (litium + antipsykotikum) sammenliknet med litium alene for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie), studiedesign og uklar risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av antipsykotika og stemningsstabiliserende (risperidon + litium) som tilleggsbehandling for barn og unge som ikke responderte på litium alene
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 45 barn og unge mellom 4 og 17 år (gjennomsnittsalder 11,37), diagnostisert med bipolar lidelse med pågående blandet eller manisk episode. Risperidon (0,99 mg/dag) ble gitt i tillegg til litium (775 mg/dag) til de som ikke responderte på litium som monoterapi. Tiltaket ble sammenliknet med litium (825 mg/dag). Effekter ble målt på depressive og maniske symptomer. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (risperidon + litium) for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, og mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av stemningsstabiliserende og antipsykotika (litium + risperidon) sammenliknet med antiepilektika og antipsykotika (valproat + risperidon)
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Diaz-Caneja og kollegaer (8). Oversikten omfatter 1 studie med 37 barn og unge mellom 5 og 18 år diagnostisert med bipolar lidelse og pågående manisk eller blandet episode. Litium (0.9 mEq/l + risperidon (0,75 mg/dag) ble sammenliknet med valproat (106 lg/dL) + risperidon (0,75 mg/dag). Tiltaket ble gitt over 6 måneder. Tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling.
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av litium + risperidon sammenliknet med valproat + risperidon for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes mangel på presisjon (få deltakere/hendelser), studiedesign, ikke oppgitt mål på usikkerhet og uklar risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av antiepileptika og stemningsstabiliserende (valproat + litium) som tilleggsbehandling for barn og unge som hadde fått tilbakefall på litium alene
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 38 barn og unge mellom 5 og 17 år, gjennomsnittsalder 10,5, diagnostisert med bipolar lidelse. Kombinasjon av valproat (22,2 mg/kg/dag) og litium (21,0 mg/kg/dag) ble gitt til barn og unge som hadde fått tilbakefall på litium alene. Valproat ble gitt som et tillegg til de som ikke responderte på litium som monoterapi. Varigheten av tiltaket er ukjent. Effekter ble målt på depresjonssymptomer. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (valproat + litium) for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av antiepileptika og antipsykotika (olanzapin + topiramat) sammenliknet med olanzapin (antipsykotika) alene
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 40 barn og unge mellom 6 til 17 år diagnostisert med bipolar lidelse. Tiltaket var kombinasjonsbehandling (olanzapin (9,9 mg/d) + topiramat (70,5 mg/d)) sammenliknet med olanzapin alene (8,6 mg/d). Behandlingen gikk over 8 uker. Effekter ble målt på depressive og maniske symptomer. Tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling.
Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så effekter av kombinasjonsbehandling (olanzapin + topiramat) sammenliknet med olanzapin alene for barn og unge under 18 år er usikre. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie) og studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.
Effekter av antipsykotika og antiepileptika (valproat + kvetiapin) sammenliknet med valproat (antiepileptika) alene
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Atkin og kollegaer (9). Oversikten omfatter 1 studie med 30 barn og unge mellom 12 og 18 år diagnostisert med bipolar lidelse og pågående manisk episode. Tiltaket var kombinasjonsbehandling (valproat (104 mg/dl) og kvetiapin (450 mg/dl)) sammenliknet med valproat (102 mg/dl) alene. Tiltaket gikk over 6 uker. Effekter ble målt på depressive og maniske symptomer. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.
Ingen tall ble rapportert. Effekter av kombinasjonsbehandling (valproat + kvetiapin) sammenliknet med valproat alene for barn og unge under 18 år er dermed usikre.
Kosthold
Kosttilskudd som Omega-3 fettsyrer er antatt å ha en mulig antidepressiv effekt og mulig positiv effekt på kognitiv funksjon (eksekutivfunksjoner). Den norske retningslinjen omtaler ikke kosttilskudd spesifikt for barn og ungdom.
Kostholdstiltak sammenliknet med venteliste, ingen tiltak, placebo eller andre tiltak
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3). Det ble ikke funnet studier rettet mot barn og unge under 18 år. Dermed er effekter av kostholdstiltak ved bipolare lidelser hos barn og unge usikre.
Linolje sammenliknet med placebo
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra Diaz-Caneja og kollegaer (8). Oversikten omfatter 1 studie med 51 barn og unge mellom 6 og 17 år diagnostisert med bipolar lidelse. Tiltaket var linolje og ble sammenliknet med placebo. Tiltaket gikk over 16 uker, og tidspunkt for oppfølging var ved endt studie.
Ingen tall ble rapportert, og det er dermed ikke grunnlag for å gjøre en GRADE-vurdering. Effekter av linolje sammenliknet med placebo alene for barn og unge under 18 år er dermed usikre.
Tiltak på kommunalt nivå
Mennesker med bipolar lidelse vil ha behov for oppfølging både fra primærhelsetjenesten og psykisk helsevern. Det er derfor stort behov for samhandling og koordinering av tiltak. I gode perioder vil mange bli fulgt opp i kommunen, i andre perioder vil det være behov for jevnlig, eventuelt tett oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Innleggelse i døgnavdeling kan være aktuelt ved mani eller alvorlig depresjon. Det er viktig å planlegge for rask hjelp ved varselsymptomer som tyder på forverring.
Den norske retningslinjen (1) påpeker at tjenestene må legge til rette for samarbeid, og for at personer med bipolar lidelse får medvirke til behandling av sin egen lidelse og bruke sine ressurser til å mestre livet. Videre skal en bruke individuell plan når vilkårene for dette er oppfylt og ungdom og foreldre samtykker til det. Det må legges opp til regelmessig evaluering av denne.
Barn og unge med bipolar lidelse kan ofte trenge tilpasninger i skolen. Det kan være behov for individuell opplæringsplan (IOP), å legge til rette for hyppige pauser i arbeidet, tiltak for å hindre overstimulering i klasserommet, støttesamtaler med helsesøster eller rådgiver, god planlegging ved overgang til ny skole samt en spesifikk plan for å håndtere atferdsvansker eller emosjonelle vansker som oppstår i skolesituasjonen.
Tiltak på kommunalt nivå («service level») spesifikt tilpasset bipolar lidelse sammenliknet med venteliste, ingen tiltak, placebo eller andre tiltak
Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE (3), inkludert oppdatert søk (4). Det ble ikke funnet studier rettet mot barn og unge under 18 år. Dermed er effekter av tiltak på kommunalt nivå spesifikt tilpasset bipolare lidelser hos barn og unge usikre.
Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Tiltakshåndbokas redaksjon
Behandlingsformene og norske retningslinjer er omtalt av: Torunn Stene Nøvik, overlege BUP-klinikk, St. Olavs hospital / førsteamanuensis RKBU, Institutt for psykisk helse, NTNU
Oppdateringslogg
Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert for oppdateringer i januar 2023 av: Brynhildur Axelsdottir seniorrådgiver og Ingrid Borren, forsker og assisterende redaktør Tiltakshåndboka, begge ved RBUP Øst og Sør. 5 nye systematiske oversikter ble vurdert og fire ble inkludert. Amerio 2021 er omtalt i hovedomtalen og bidrar med forskning på vedlikeholdsbehandling i form av medikamentell kombinasjonsbehandling. De tre andre oversiktene Delbello 2022, Kumar 2022 og Patel 2021 er omtalt i utfyllende støttekapittel: Mer om medikamentell behandling for barn og unge diagnostisert med bipolar lidelse. Ekskluderte oversikter finnes i egen tabell.
Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert for oppdateringer 5. august 2021 av: Astrid Dahlgren, tidligere redaktør Tiltakshåndboka, og Ingrid Borren, assisterende redaktør Tiltakshåndboka, RBUP Øst og Sør. En systematisk oversikt ble vurdert for inklusjon men ble vurdert som ikke relevant da den ikke omhandlet effekt av tiltak for psykisk helse men behandling av overvekt for de med bipolar lidelse.
Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert for oppdateringer 29.mai 2020 av: Astrid Dahlgren, tidligere redaktør Tiltakshåndboka, og Ingrid Borren, assisterende redaktør Tiltakshåndboka, RBUP Øst og Sør. 6 kunnskapsoppsummeringer ble vurdert for inklusjon, av disse ble 4 inkludert. Oversikten av Jochim og kollegaer (2019) erstattet oversikten utført av NICE for valproat sammenliknet med topiramat da en ny primærstudie var kommet til. Denne oversikten søkte også etter nye studier som sammenliknet kvetiapin med valproat. Ingen nye studier ble funnet, og konklusjonen er dermed uendret. For sammenlikningen risperidon med valproat, inkluderte oversikten til Jochim (2019), 2 nye studier. Disse studiene er av bedre kvalitet og erstatter dermed tidligere kunnskapsgrunnlag (NICE 2014 og Atkin 2017).
Oversikten av McKnight og kollegaer (2019) identifiserte en ny primærstudie som sammenliknet litium med valproat, og er dermed lagt inn i hovedomtalen som supplerende informasjon. Nye konklusjoner om effekt er lagt til. Videre inkluderte denne oversikten en studie på en ny sammenlikning av litium med karbamazepin. Denne er nå lagt til i hovedomtalen.
Nytt kunnskapsgrunnlag om placebokontrollerte studier er dessuten lagt til i utfyllende kapittel om medikamentell behandling av barn og unge diagnostisert med bipolar lidelse. Ny kunnskap er lagt til om bivirkningsbildet hos barn sammenliknet med voksne (Bai 2019) og langtidsbehandling av medikamentell behandling (Yee 2019). Oversiktene utført av McKnight (2019) og Jochim (2019) hadde nyere søk på studier som så på effekter av placebo sammenliknet med litium og valproat respektivt, men med uendrede konklusjoner.
(1) Helsedirektoratet. Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2012 [hentet 31.08.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utgreiing-og-behandling-av-bipolare-lidingar
(2) Fristad MA, MacPherson HA. Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent bipolar spectrum disorders. J Clin Child Adolesc Psychol. 2014;43(3):339-55.
(3) NICE. Bipolar disorder: assessment and management. Clinical guideline CG185 [Internett]. London: National Institute for Excellence and Health (NICE); 2014 [hentet 31.08.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg185
(4) NICE. Appendix A: summary of evidence from 4-year surveillance of Bipolar disorder (2014) NICE guideline CG185 [Internett]. London: National Institute for Excellence and Health (NICE); 2014 [hentet 31.08.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg185
(5) Brown R, Taylor MJ, Geddes J. Aripiprazole alone or in combination for acute mania. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;12:1-146.
(6) Suttajit S, Srisurapanont M, Maneeton N, Maneeton B. Quetiapine for acute bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. Drug Des Devel Ther. 2014;8:827-38.
(7) Chiesa A, Chierzi F, De Ronchi D, Serretti A. Quetiapine for bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2012;27:76-90.
(8) Diaz-Caneja CM, Moreno C, Llorente C, Espliego A, Arango C, Moreno, D. Practitioner review: long-term pharmacological treatment of pediatric bipolar disorder. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(9):959-80.
(9) Atkin T, Nuñez N, Gobbi G. Practitioner review: the effects of atypical antipsychotics and mood stabilisers in the treatment of depressive symptoms in paediatric bipolar disorder. J Child Psychol Psychiatry. 2017;58(8):865-79.
(10) Birmaher B, Gill MK, Axelson DA, Goldstein BI, Goldstein TR, Yu J, et al. Longitudinal trajectories and associated baseline predictors in youths with bipolar spectrum disorders. Am J Psychiatry. 2014;17(9):990-9.
(11) Jochim J, Rifkin‐Zybutz RP, Geddes J, Cipriani A. Valproate for acute mania. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10. Art. No.: CD004052.
(12) McKnight RF, de La Motte de Broöns de Vauvert SJGN, Chesney E, Amit BH, Geddes J, Cipriani A. Lithium for acute mania. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 6. Art. No.: CD004048.
(13) Amerio A, Russo D, Miletto N, Aguglia A, Costanza A, Benatti B, et al. Polypharmacy as maintenance treatment in bipolar illness: A systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2021;144:259-276.
(14) Delbello MP, Kadakia A, Heller V, Singh R, Hagi K, Nosaka T, et al. Systematic Review and Network Meta-analysis: Efficacy and Safety of Second-Generation Antipsychotics in Youths with Bipolar Depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2022;61(2):243-254
(15) Kumar R, Garzon J, Yuruk D, Hassett LC, Saliba M, Ozger C, et al. Efficacy and safety of lamotrigine in pediatric mood disorders: A systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2022;1-9.
(16) Patel RS, Veluri N, Patel J, Patel R, Machado T, Diler R. Second-Generation Antipsychotics in management of acute pediatric bipolar depression: A systematic review and meta-analysis. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2021;31(8):854-530.
