Tilstandsgruppe: bipolar lidelse

Utredning av bipolar lidelse

Når en skal utrede psykisk lidelse hos barn og unge, bør en ha i tankene at bipolar lidelse kan forekomme i disse aldersgruppene. Det vil som regel være mer krevende å stille bipolardiagnose jo yngre barnet eller ungdommen er. Den diagnostiske usikkerheten blir større, og det er fare for over- og underdiagnostisering.

Det er viktig å motvirke underdiagnostisering som fører til at unge får forsinket behandlingsstart med virksom behandling. Samtidig er det viktig å unngå overdiagnostisering av bipolar lidelse i tilfeller der problemene med affektregulering heller bør ses som en del av en annen tilstand. Når en er usikker på diagnosen, bør en vurdere om de generelle tiltakene som settes inn er tilstrekkelige i første omgang. En bør videre vurdere hva som er det rette tidspunktet å fortelle familien og den det gjelder, at en mistenker bipolar lidelse. En må alltid ta familien med på råd som en del av den diagnostiske prosessen. 
 

Fremgangsmåter for utredning bipolare lidelser

Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, barn og unge understreker betydningen av familieinvolvering, medvirkning og god informasjon (1) Helsedirektoratets veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge (2) understreker at utredningen ‘må ha et familie-, mestrings- og utviklingsperspektiv og dekke vesentlige psykologiske, pedagogiske, medisinske og sosiale forhold i barnets/ungdommens liv’. 
 
Diagnostisk vurdering av bipolar lidelse skal alltid gjøres i spesialisthelsetjenesten (3). Mani og hypomani kan være klassisk og ligne det kliniske bildet hos voksne, men kan i mange tilfeller være vanskelig å skille fra vanligere lidelser som atferdsforstyrrelse og Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Bipolar lidelse vurderes som en progressiv lidelse med en prodromal fase der pasienten utvikler eller ikke utvikler det fulle kliniske bildet. I denne fasen kan det foreligge symptomer på depresjon, irritabilitet, angst eller ADHD. Det vil derfor som oftest være behov for en periode med oppfølging over tid før det stilles diagnose. Klare episoder av stemningsforstyrrelse og bipolar lidelse hos andre i familien styrker mistanken om bipolar lidelse.
 
Den kliniske vurderingen bør suppleres med strukturert diagnostisk intervju. Kiddie-SADS intervju, evt. MINI for ungdom over 16 år, tilrås brukt i utredningen (3). Barnet eller ungdommen selv er som regel den beste informanten når det gjelder depresjon. Når det gjelder mani eller hypomani er det særlig viktig å få beskrivelser fra foreldrene. Uten bruk av strukturert intervju vil en også lett komme til å overse samtidige tilstander som har betydning for valg av behandling. En grundig utviklingsanamnese er nødvendig, gjerne framstilt langs en livslinje. Ved innhenting av familieanamnesen, må en forsøke å avklare om det finnes bipolar lidelse i slekten, eller en fungering som kan tyde på udiagnostisert tilfelle, som rusavhengighet eller karismatisk/overekspansiv fungering. Familietre (genogram) er et godt hjelpemiddel til å se både slektsforekomst, mulige ressurser og aktuelle belastninger i nettverket i nåtid og fortid. 
 
Dersom en mistenker at en bipolar lidelse er i ferd med å utvikle seg, er det viktig å gi pasienten regelmessig oppfølging. Bruk av humørdagbok fra nærmeste pårørende kan være til god hjelp, gjerne inkludert angst, irritabilitet, søvnmengde, medisinering og hendelser. Selv om en først kan stille diagnosen etter at ungdommen har hatt en episode med manisymptomer, bør en tenke på bipolar lidelse når depresjon starter tidlig og har kjennetegn som brå start, psykomotorisk retardasjon, sterkt søvnbehov, panikkanfall eller psykotiske symptomer. En kan også mistanke bipolar lidelse hvis ungdommen har migrene eller parestesier uten nevrologisk årsak (hudfornemmelser som ikke skyldes ytre påvirkning, som stikking eller prikking).
 
Når en ønsker å vurdere symptomintensiteten ved bruk av skala utfylt av kliniker, anbefales Child Depression Rating Scale (CDRS) for bruk i depressive episoder og Young Mania Rating Scale i oppstemte episoder (3). Disse skalaene gir en råskår som kan være til god hjelp når en skal vurdere alvorlighetsgrad og effekt av behandlingen. Det er også utviklet spørreskjema som kan fylles ut av foreldre og brukes til å identifisere barn og unge som bør undersøkes nærmere for bipolar lidelse, for eksempel Child Mania Rating Scale. Slike skjema kan også̊ brukes til å vurdere symptomintensiteten.
 
Bruk av spørreskjema er ikke tilstrekkelig til å stille diagnose, men regnes som et supplement til annen utredning. Den diagnostiske konklusjonen hviler på̊ den globale vurderingen klinikeren gjør med støtte i all den informasjonen som finnes om barnet eller ungdommen, der diagnostisk intervju og vurdering over tid er særlig sentralt. I den nasjonale retningslinjen understrekes det at terapeuten jevnlig må undersøke om pasienten blir bedre og opplever symptomlette (3). Dette skal gjøres i samråd med pasienten. Retningslinjen understreker videre behovet for å bruke spørreskjema systematisk. Noen opplever det å ta i bruk stemingsdagbok som meningsfylt (for eksempel Mood Chart, Clinical Monitoring Form, Life Chart Form). For barn finnes det egne humørdagbøker og symptomkort (3).
 

Differensialdiagnostikk

De fleste som får diagnosen bipolar lidelse har også̊ andre samtidige psykiske eller somatiske lidelser. Slike lidelser vil virke inn på̊ forløpet av lidelsen og effekten av behandlingen, og det er derfor viktig at disse blir påvist ved utredningen. Når en person med bipolar lidelse også̊ oppfyller diagnostiske kriterier for andre lidelser, betyr dette ikke nødvendigvis at det foreligger flere lidelser. Mange kan for eksempel utvikle angst- og tvangssymptomer i forløpet av en depressiv episode. Dersom disse symptomene forsvinner når depresjonen er over, dreier det seg neppe om selvstendige lidelser, men heller om symptomer på̊ den depressive episoden. 
 
I klinisk praksis kan det være en utfordring å skille mellom bipolar lidelse og andre mer vanlige forekommende lidelser hos barn og ungdom (4). Ved depresjon som har kjennetegn som gir mistanke om bipolaritet, som for eksempel psykotiske symptomer, ADHD med stemningsinstabilitet, hypomani utløst av legemiddel og stemningslidelser i familien, er det viktig å spørre om symptomer på en manisk episode i historien til personen.
 
Angstlidelser er vanlig hos ungdom og trenger ikke å peke mot underliggende vansker med regulering av stemningsleiet. Dersom angsten forekommer sammen med andre tegn, slik som bipolar lidelse i slekten, er det viktig å undersøke nærmere for tegn til depresjon og mani i anamnesen (3). 
 
ADHD kan feildiagnostiseres som bipolar lidelse fordi symptomer som rastløshet, konsentrasjonsvansker og søvnvansker overlapper mellom de to tilstandene. Klinikeren kan skille dette ved at bipolar lidelse har et episodisk forløp og ikke er kronisk, som ADHD. ADHD kan imidlertid forekomme samtidig med bipolar lidelse eller dominere symptombildet, før den bipolare lidelsen er fullt utviklet. Pasienter med ADHD og som har bipolar lidelse i familieanamnesen har risiko for å utvikle bipolar lidelse over tid (3,4). 
 
Ved ustabil personlighetsforstyrrelse (UPF) vil det kunne være svingninger i stemningsleiet. For å skille dette fra bipolar lidelse er det nyttig å se på forløp så vel som forskjeller i fenomener. UPF vil som regel utvikle seg gradvis fra barndom til ungdom, mens bipolar lidelse som regel har en tydelig debut i ungdomsalder. Depresjon ved UPF er gjerne ikke-melankolsk og kommer som reaksjon på mellommenneskelige konflikter og vansker. Hypomani ved bipolar II-lidelse er ofte oppstemte angstfrie tilstander, mens det ved UPF gjerne er episoder med angst, irritabilitet og sinne (3). Det er avgjørende å bruke strukturerte diagnostiske verktøy for best mulig å kunne skille mellom UPF og bipolar lidelse.
 

Medisinske undersøkelser

Det finnes ingen laboratorieundersøkelser som kan påvise bipolar lidelse. Verdien av disse undersøkelsene er derfor avgrenset til å utelukke sykdom og skade i nervesystemet som kan gi et klinisk bilde som ligner på̊ bipolar lidelse. Ved debut av bipolar lidelse type I anbefales det bildeundersøkelse av hjernen med magnetresonans (MR) for å utelukke hjernesykdom (3). Det er uavklart om MR også bør utføres ved bipolar lidelse type II. 
 
Det er ulik praksis og ulike erfaringer med bruk av elektroencefalogram, EEG, i utredning av bipolar lidelse. EEG kan gi nyttig informasjon for pasienter som har atypisk respons på̊ medikamentell behandling. Når det gjelder blodprøver, tilrår norske retningslinjer (3) at en alltid undersøker hemoglobin, CRP, lipid, blodsukker, funksjon i skjoldbruskkjertelen (TSH og fritt T4, og antiTPO ved forhøyet TSH, lavt fritt T4 eller kliniske symptomer på hypotyreose), kalsium, fosfat, magnesium, ALP, gammaGT og kreatinin. 
 
Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. Ifølge Helsedirektoratet (1) bør diagnoser settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting, og baseres på flere informanter. I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (1):
 
Akse I: Klinisk psykiatrisk syndrom
Akse II: Spesifikke utviklingsforstyrrelser
Akse III: Psykisk utviklingshemming
Akse IV: Somatiske tilstander
Akse V: Avvikende psykososiale forhold
Akse VI: Global vurdering av funksjonsnivå 
 

Aktuelle diagnoser i ICD-10: 

F31.0-7 Bipolar lidelse type I: Personen har hatt mer enn en episode av depresjon, mani, hypomani eller blandet episode (symptomer på både mani og depresjon), og en av disse har vært mani. Varighet av mani er minst en uke eller det er nødvendig med akutt innleggelse i sykehus. 
F31.8 Bipolar lidelse type II: Personen har depressive og hypomane episoder, men aldri mani. Utvikler pasienten senere mani, skal diagnosen endres til bipolar lidelse type I. Varighet av hypomani skal være minst fire dager.
F 31.9. Bipolar lidelse, uspesifisert type. Det foreligger for få symptomer eller for korte episoder til å tilfredsstille kriterier for Bipolar lidelse type I eller II.
F34.0 Cyklothymi. Personen har langvarig ustabilitet i stemningsleiet med mange milde depresjoner og milde oppstemte episoder. For barn og ungdom skal varigheten ha vært minst ett år. 
Bipolar lidelse kan utvikle seg gradvis. I praksis vil mange barn og unge som utvikler lidelsen få diagnosen F 31.9 tidlig i forløpet (1).  
Klinikeren vil også gjerne vurdere symptomer og vansker opp mot det amerikanske diagnosesystemet DSM-5 (3). Manikriteriene i DSM-5 inneholder krav om tydelige endringer både i stemningsleie og energi- og aktivitetsnivå. DSM-5 har gått bort fra begrepet blandet episode og ser på blandingstrekk som en «specifier», slik at det kan foreligge henholdsvis depresjon med blandingstrekk og mani med blandingstrekk. Uspesifisert bipolar lidelse kalles i DSM-5 for Annen spesifisert bipolar og relatert lidelse. Kriterier for depresjon og alle kriterier for hypomani ved BP II tilfredsstilles da unntatt varighet, eller det foreligger depresjon og for få kriterier for hypomani for BP II, men tilstrekkelig varighet.
 
Forfattet av: Torunn Stene Nøvik, overlege BUP-klinikk, St. Olavs hospital/ førsteamanuensis RKBU, Institutt for psykisk helse, NTNU.
Redigert av: Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør / redaktør Håndboka.

(1) Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

(2) Helsedirektoratet. Utredning av psykiske lidelser, barn og unge- pakkeforløp. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 05.12.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge

(3) Helsedirektoratet. Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2012 [hentet 31.08.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utgreiing-og-behandling-av-bipolare-lidingar

(4) Findling RL, Chang KD. Improving the Diagnosis and Treatment of Pediatric Bipolar Disorder. J Clin Psychiatry. 2018;Mar/Apr;79(2). 

(5) Meier SM, Pavlova B, Dalsgaard S, Nordentoft M, Mors O, Mortensen PB, Uher R. Attention-deficit hyperactivity disorder and anxiety disorders as precursors of bipolar disorder onset in adulthood. Br J Psychiatry. 2018;Jun 21:1-6.