Tilstandsgruppe: selvskading og selvmordsatferd

Omtale av forskningen på selvskading og selvmordsatferd

Alle anbefalinger om tiltak gjengitt i dette kapittelet er hentet fra den nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1). Retningslinjen gir anbefalinger om kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko, behandling og forebygging av selvmord, samt ivaretakelse av pårørende og etterlatte. Det finnes ikke en egen retningslinje rettet mot barn og unge, og det finnes heller ikke en nasjonal retningslinje for selvskading. Andre retningslinjer og veiledere, blant annet rettet mot førstelinjetjenesten (2) og etterlatte (3), er lagt inn der det er relevant. Det finnes også en nasjonal handlingsplan for forebygging av selvskading og selvmord 2014 til 2017 (4). Stortinget har også vedtatt at det skal utarbeides en ny handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading, inkludert forebygging blant pasienter innlagt i eller nylig utskrevet fra psykisk helsevern (5). Forøvrig henviser vi til pakkeforløp for behandling i psykisk helsevern for barn og unge på Helsedirektoratets sider.

Konklusjoner om effekt av kartlegging, risikovurdering, behandlingsformer og forebyggende tiltak i dette kapittelet er hentet fra 11 kunnskapsoppsummeringer som omfatter 45 primærstudier av nyeste søkedato og av best kvalitet (6;7,10-12,15-20), inkludert oppdatert søk av 2 av dem (13;14) (se egen tabell for inkluderte oversikter her). Forskningen omfatter studier utført på barn og unge under 18 år. I noen tilfeller har studiene også inkludert unge voksne under 25 år.

Det meste av forskningen på selvskading og selvmord har vært utført på voksne, og det er få og små studier som har vært utført på barn og unge under 18 år. Dette gjør at det er stor usikkerhet knyttet til nytten og ulempene ved de ulike tiltakene overfor barn og unge, og det følger at norske og internasjonale retningslinjer også baserer sine vurderinger på kunnskap fra forskning på voksne. Videre er det viktig å være oppmerksom på at Tiltakshåndboka kun formidler oppsummert forskning. Dette betyr at det kan være primærstudier som har blitt publisert i ettertid.

Tiltakshåndboka oppdateres jevnlig og nye publikasjoner av potensiell relevans blir lagt til i egen tabell (se egen tabell for oversikter som vil bli vurdert ved neste oppdatering her). Kunnskapsoppsummeringer som har blitt vurdert til å være overflødige er listet opp i egen tabell (se egen tabell for ekskluderte oversikter her).

 

Viktig om initiering av behandling, herunder legemidler

Pakkeforløp for behandling og oppfølging i psykisk helsevern, barn og unge understreker at det i startfasen av behandlingen bør være et hovedfokus å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere den unge og/eller foreldre i behandlingen. Ved behov for behandling skal barnet/ungdommen og/eller foreldre være informert om de ulike behandlingsformene tjenesten tilbyr. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset den unges og/eller foreldres ønsker og behov. Behandlingsalternativer, herunder legemiddelbruk skal drøftes med den unge og/eller foresatte, og deres preferanser skal lyttes til. Den unges tidligere erfaringer med bruk av legemidler må kartlegges og tas hensyn til ved valg av legemidler.
 
Medikamentell behandling for psykiske lidelser hos barn og unge skal benyttes med varsomhet. Som hovedregel skal andre tiltak være prøvd før medikamentell behandling. Før oppstart med legemidler, bør det lages en plan for behandlingslengde og vurdering av effekt med legemiddelet. Mulige bivirkninger av den medikamentelle behandlingen må primært følges opp av den som er ansvarlig for behandlingen, med mindre annet er avtalt.
 
Se Statens legemiddelverks sjekkliste for legemiddelgjennomgang her
 

Effekt av tiltak evaluert i forskningen

Dette kapittelet omtaler tilgjengelig forskning om:

 

Tilknyttet dette kapittelet vil du finne to støttekapitler:

 

Forebyggende tiltak

Skolebaserte tiltak kan være mange ulike ting, fra universelle forebyggingsprogrammer som eksempelvis tilbyr barn og unge undervisning om livsmestring og psykisk helse, til screeningsystemer og klassebaserte intervensjoner.

Det veiledende materiellet til kommunene for forebygging av selvmord og selvskading nevner skolen spesielt, som et sted der barn og unge tilbringer mye tid (2). Mulighetene for tiltak er mangfoldige, med kompetente voksne, stabile relasjoner og tilgang til helsetjenester som viktige ressurser.

 

Skolebaserte selvmordsforebyggende tiltak sammenliknet med venteliste, enklere informasjon (postere i klasserommet), vanlig undervisning eller ingen tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra de systematiske oversiktene utført av NICE om forebygging av selvmord (6) og av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (7). Oversiktene rapporterer resultater fra 13 studier med >337 221 deltakere. I 12 av studiene var deltakerne skoleelever, mens i 1 av studiene (N = 320 500) var deltakerne innbyggere i fylkene der forebyggingsprogrammet ble innført («Garrett Lee Smith Youth Suicide Prevention Program», GLS), inkludert skoleelever. Deltakerne inkluderte barn og unge mellom 10 og 23 år. De fleste av tiltakene var rene skolebaserte forebyggende tiltak, både universelle, selektive og indikerte, rettet spesifikt mot reduksjon av selvmord. GLS er rettet både mot skolepersonell og personell som jobber med unge i andre deler av lokalsamfunnet. I forebyggingsprogrammene var fokus blant annet på å øke vennskaps- og samarbeidsklima i klasserommet, øke kunnskap om selvmord, inkludert oppdagelse av tegn på selvmordsrisiko og kartlegging, samt bedre problemløsningsferdigheter (strategier med utgangspunkt i teorier som operant læringsteori, mestringstro og betydning av følelser). Deltakerne i sammenlikningsgruppene sto enten på venteliste, fikk ingen tiltak, en enklere form for informasjon som for eksempel postere i klasserommet, eller vanlig undervisning. Tidspunkt for oppfølging var mellom 3 måneder og 15 år.

 

Effekter av skolebaserte selvmordsforebyggende tiltak sammenliknet med venteliste, enklere informasjon (postere i klasserommet), vanlig undervisning eller ingen tiltak

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget kan skolebaserte tiltak trolig gi en reduksjon i selvmordstanker og selvmordsforsøk, målt mellom 3 og 12 måneder etter at tiltaket ble avsluttet. Når det gjelder selvmordsforsøk konkluderer 3 studier (2 observasjonsstudier og 1 liten RCT) i samme retning ved mellom 6 og 12 måneders oppfølging. Dokumentasjonen peker mot at effekten muligens holder seg ved 2 og hele 15 års oppfølging. Videre kan skolebaserte tiltak muligens gi en reduksjon i gjennomførte selvmord ved 3 års oppfølging. Effekter av skolebaserte tiltak på oppsøking av hjelpetjenester er usikre, da dokumentasjonsgrunnlaget for disse utfallene er av svært lav kvalitet.

Oversikten utført av SBU (7) oppsummerte også mulige ønskede effekter av skolebaserte tiltak. Forfatterne konkluderte med at resultatene er motstridende og at det er lite kunnskap om mulige uønskede effekter av slike tiltak. Se hele GRADE-tabellen her.

Se også: likemannstiltak

Ved oppdatering av kunnskapsgrunnlaget i 2020 ble en ny systematisk oversikt utført av Pistone og kollegaer identifisert (20). Denne oversikten bekrefter funnene i det opprinnelige kunnskapsgrunnlaget.

 

 

 

Strukturelle tiltak

Strukturelle tiltak innebærer tiltak med målsetning om å begrense tilgang til metoder for selvskading og selvmord. Dette kan f. eks være sikring av bygg og broer, våpenskap, begrensning av mengde tabletter i forpakninger med smertestillende eller liknende. Likeledes sikring av sengeposter innen psykisk helsevern ved å begrense ligaturpunkter, prosedyrer for gjennomgang av gjenstander barnet eller den unge får ta med inn i avdelingen eller liknende. På denne måten vil man hindre spesielt den impulsive selvskadingen og selvmordsatferden.

Denne typen av tiltak er beskrevet og anbefalt både i det veiledende materiellet til kommunene for forebygging av selvskading og selvmord (2) og i de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1).

 

Universell selvmordsforebygging: tiltak for å påvirke eller redusere tilgang til selvmordsmidler sammenliknet med andre tiltak eller ingen tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversiktsforfatterne fant ingen studier med barn og unge under 18 år.

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effekter av tiltak som begrenser tilgang på selvmordsmidler usikre for barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

God dokumentasjon fra forskning på voksne og blandingspopulasjoner indikerer imidlertid at fysiske barrierer kan redusere selvmord (6).

 

 

Universell selvmordsforebygging: tiltak mot selvmord i trafikken

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Okolie og kollegaer (18). Selvmord i trafikken forekommer relativt ofte, men det er utfordrende å skille mellom dødsulykker og faktisk villet selvmord. Det finnes derfor ikke offisielle tall for dette. Å begrense muligheter for å begå selvmord i trafikken er en viktig universell tilnærming til selvmordsforebygging, men dette er ikke godt etablert i dag. Oversiktsforfatterne gjennomførte en systematisk oversikt for å vurdere effekten av å begrense muligheten til å begå selvmord i trafikken. Ingen studier som evaluerte denne typen tiltak ble funnet. Hvilke tiltak som kan være effektive for å forebygge selvmord i trafikken er dermed usikre. 

 

 

Lokale samfunnsbaserte tiltak

Samfunnsbaserte lokale tiltak er tiltak rettet mot hele befolkningen i et lokalmiljø. Gjennom denne typen tiltak vil man forebygge bredt, og nå risikogrupper samtidig som man forebygger at noen kommer i en risikogruppe.

Veiledende materiell til kommunene for forebygging av selvskading og selvmord (2) beskriver ulike anbefalte lokale samfunnsbaserte tiltak. Herunder nevnes blant annet en anbefaling om at kommunene skal ha en plan for forebygging i sin kommune. Kommunen skal forebygge på ulike arenaer og bør sikre møteplasser som fremmer tilhørighet og motvirker isolasjon. Kommunen bør ha en oversikt over ulike tilgjengelige hjelpetiltak lokalt, og denne oversikten bør gjøres kjent både for ansatte i ulike deler av tjenesteapparatet og allmennheten.

 

Universell selvmordsforebygging: lokale selvmordsforebyggingsplaner sammenliknet med ingen eller andre tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversiktsforfatterne fant ingen studier med barn og unge opptil 18 år. 

Effekter av lokale selvmordsforebyggingsplaner (inkludert selvmordsrevisjon) rettet mot barn og unge under 18 år med selvskadings- og selvmordsproblematikk er usikre. Det finnes heller ingen sikker forskning fra studier på befolkningen generelt.

 

Universell selvmordsforebygging: lokal respons til sammenfallende selvmord («suicide-clusters») (historisk sammenlikning)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversikten omfatter 3 studier med barn og unge i skolealder / mellom 10 og 24 år. Tiltakene inkluderte måten offentlig helsevesen responderte etter sammenfallende selvmord, inkludert «debriefing» utøvd av klinikere for å gi informasjon, identifisere individer med høy risiko for selvskading, individuell screening for å henvise videre og kriseevaluering. Andre tiltak var støttetjenester som involverte pårørende, helsepersonell med bakgrunn i psykisk helse og lærere, fritidsprogrammer for ungdommer og tiltak utøvd via media og utdanning i skolen. Den siste studien hadde kriseintervensjoner som debriefing like etter sammenfallende selvmord i skolen, etterfulgt av en mer utstrakt psykologisk debriefing utøvd av fagperson med bakgrunn innen psykisk helse. Tidspunkt for oppfølging var 4 år.

 

Effekter av lokal respons til sammenfallende selvmord (historisk sammenlikning)

Dokumentasjonsgrunnlaget for effekter av måter offentlig helsevesen responderer på etter sammenfallende selvmord er mangelfullt. Studiene som er utført, er for små til å kunne fange opp en mulig forskjell på nye selvmord og selvmordsforsøk etter at disse tiltakene var iverksatt. I tillegg er innholdet i tiltakene samt resultatene mangelfullt rapportert i studiene. Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Tiltak formidlet via massemedia

Folkeopplysning om selvskading og selvmordsatferd gjennom massemedia kan bidra til avtabuisering og senke terskelen for at mennesker med selvskading og selvmordsatferd eller deres pårørende søker hjelp. Det er imidlertid fare for at man ved å omtale fenomenene på romantiserende, sensasjonspregede eller detaljerte måter bidrar til såkalt smitte og økning i forekomst.

I Norge må pressen følge vær-varsom-plakaten i sin omtale av selvskading og selvmordsatferd (8).

 

Universell selvmordsforebygging: rapportering om selvmord i lokale aviser, på internett eller i digitale medier sammenliknet med ingen rapportering eller annen rapportering

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversikten omfatter 2 studier, men disse rapporterer ikke funn på barn og unge spesielt. Tiltakene omfattet effekter av medias rapportering av selvmord. Den ene studien så på antall selvmord før og etter nyhetsoppslaget, den andre studien var en eksperimentell studie som så på effekter av å innføre retningslinjer for media om hvordan de skal rapportere om selvmord.

 

Effekter av rapportering om selvmord eller selvmordsatferd i lokale aviser, internett eller digitale media sammenliknet med ingen rapportering eller annen rapportering

Effekter av rapportering om selvmord i lokale medier er usikre for barn og unge da det ikke finnes studier på dette.

På befolkningsnivå er slik rapportering forbundet med en økning av selvmord. Videre ser retningslinjer rettet mot media om hvordan selvmord skal rapporteres ut til å føre til en reduksjon (6).

 

Universell selvmordsforebygging: lokale selvmordsforebyggende kampanjer for å øke bevissthet rundt selvmord i befolkningen generelt sammenliknet med vanlig oppfølging eller andre tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversiktsforfatterne fant ingen studier med barn og unge opptil 18 år.

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effekter av selvmordsforebyggende kampanjer for å motvirke selvmordsatferd hos barn og unge usikre.

 

 

Tiltak i kriminalomsorgen

Innsatte i fengsel har høyere forekomst av selvskading og selvmordsatferd enn øvrig befolkning. Mange sliter med psykiske problemer og rusmiddelmisbruk, som kan øke risikoen. Risikoen er særlig høy i varetektsperioden, og en stor andel av selvmordene skjer i kort tid etter innsettelse.

Tiltak i kriminalomsorgen som kartlegging og vurdering av risiko ved innsettelse og under oppholdet, samhandling med helsetjenestene, sikringstiltak med mer nevnes i kriminalomsorgens egne retningslinjer (9), men ikke i retningslinjer eller veiledere for forebygging av selvskading og selvmord.

 

Unge i risikogruppen: selvmordsforebyggende tiltak i kriminalomsorgen sammenliknet med ingen eller andre tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversiktsforfatterne fant ingen studier på tiltak rettet mot barn og unge under 18 år.

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effekter av selvmordsforebyggende tiltak i kriminalomsorgen usikre for barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

 

 

Oppfølging av barn og unge som etterlatte

Etterlatte ved selvmord har økt risiko for psykiske lidelser som depresjon, PTSD og komplisert sorg samt egen selvmordsatferd (3). Selvmord er fortsatt forbundet med tabu og stigma, og mange etterlatte sliter med skam, skyld og en følelse av avvisning. Når en forelder eller et søsken dør i selvmord, er det ikke uvanlig at familien har problemer med å snakke om og bearbeide selvmordet i etterkant. Små barn kan ha vansker med å forstå døden og selvmord som fenomen. Hjelp til sorgarbeidet og eventuelle sosiale problemer og/eller psykiske helseproblemer er viktig.

I Norge har vi en egen veileder for ivaretakelse av etterlatte ved selvmord (3).

 

Unge i risikogruppen: selvmordsforebyggende tiltak rettet mot barn og unge i etterkant av selvmord i nær krets sammenliknet med vanlig oppfølging eller historisk sammenlikning

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversikten omfatter 2 studier. Tiltakene besto av en sorggruppeintervensjon, 10 ukentlige sesjoner av varighet 1,5 timer hver gang, ledet av en psykolog. Psykoedukative komponenter var fokusert på barns begrep om døden, å identifisere følelser av sorg, definere hva et selvmord er, diskutere hvorfor noen tar livet sitt, forebygge lyst til å ta livet sitt, og å fremme problemløsningferdigheter. Støttekomponenter fremmet barns uttrykk for sorg og var fokusert på å motvirke håpløshet, fremme optimisme, håndtere traumatiske tanker og stigma rundt selvmord,og å utvikle nye støttende relasjoner. Psykoedukative komponenter for foreldre hjalp dem å forstå barns sorg, være åpen for barns sorguttrykk, diskutere selvmord og fremme barns emosjonelle og sosiale fungering. Støtte ble gitt til foreldre for å bearbeide egen sorg. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig oppfølging eller historisk sammenlikning. Tidspunkt for oppfølging var mellom 12 uker og 3 år.

 

Effekter av tiltak rettet mot etterlatte sammenliknet med vanlig oppfølging eller historisk sammenlikning

Effekter av selvmordsforebyggende tiltak rettet mot barn og unge i etterkant av selvmord i nær krets er usikre da dette kun har vært evaluert i 1 liten studie med uklar risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.

Se også: Tiltak: familieterapi og foreldreveiledning

 

 

Kartlegging og risikovurdering

Kartlegging og risikovurdering av suicidalitet er en av anbefalingene for forsvarlig selvmordsforebyggende arbeid i Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1). Det skilles mellom kartlegging og vurdering: kartlegging av selvmordsrisiko innebærer å spørre alle pasienter om de har eller har hatt selvmordstanker eller selvmordsplaner og om de noen gang har gjort selvmordsforsøk. Hensikten med dette er å øke sannsynligheten for å oppdage selvmordsrisiko hos barn og unge. Vurdering av selvmordsrisiko gjøres ved at statistiske risikofaktorer for selvmord vurderes i sammenheng med informasjon og inntrykk fra et klinisk intervju. Hensikten er å ta beslutninger om forsvarlige tiltak for å hjelpe barnet eller ungdommen, på en slik måte at tiltakene henger faglig godt sammen med vurderingen. De enkelte helseforetakene har gjerne utviklet egne, mer detaljerte prosedyrer for hvordan dette skal gjøres i tråd med forskriften.

 

Universell selvmordsforebygging: screening for selvmordsrisiko sammenliknet med ingen screening

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av O`Connor og kollegaer (10).

Oversiktsforfatterne fant ingen studier om fordelaktige effekter av screening av barn og unge under 18 år. Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er fordelaktige effekter av screening for barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk usikre.

Videre omfatter oversikten 2 studier om uønskede effekter av screening med 2650 ungdommer mellom 13 og 19 år. Screeningen i disse studiene besto i selvrapport av depresjonssymptomer, psykologisk ubehag og historikk av selvskading, selvmordstanker og selvmordsforsøk.

Studiene inngår også i dokumentasjonsgrunnlaget for skolebaserte forebyggingsprogrammer.

 

Effekter av screening for selvmordsrisiko sammenliknet med ingen screening

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så det er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om uønskede effekter av screening. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter (ikke rapportert), mangel på presisjon (få hendelser), mangelfull rapportering av tall og ukjent studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.

 

Unge med selvskadingsproblematikk: ulike former vurdering av barn og unge som har kommet til akuttmottak etter en episode med selvskading og/eller et selvmordsforsøk

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om korttidsoppfølging (11) og langtidsoppfølging (12) ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, inkludert oppdaterte søk (13;14).

Det ble det søkt etter studier som undersøkte effekter av å vurdere om den unge hadde behov for videre oppfølging etter en selvskadingsepisode (12;14). En slik vurdering skulle innebære kartlegging av personlige (psykologiske) og miljøbetingede (sosiale) faktorer som kan ha bidratt til selvskadingsepisoden, og skulle ligge til grunn for en behandlingsplan.

Videre ble det søkt etter studier som har undersøkt effekter av formell/standardisert risikovurdering sammenliknet med ikke-standardisert risikovurdering (10-12). En ikke-standardisert risikovurdering ble beskrevet som en detaljert klinisk vurdering som inkluderer evaluering av en rekke biologiske, sosiale og psykologiske faktorer som er relevant for å vurdere framtidig risiko for selvskadings- og selvmordsproblematikk. En formell risikovurdering ble beskrevet som kartlegging av risikofaktorer for selvskadings- og selvmordsproblematikk som bruk av verktøy og skalaer, vanligvis sjekklister, som ble utfylt av kliniker eller den unge for å gi en grov indikasjon på risiko.

Det ble også søkt etter studier som har undersøkt effekter av psykososial vurdering etter minst én episode med selvskading (12;14). En psykososial vurdering ble beskrevet som en omfattende vurdering av personens omstendigheter, sosiale kontekst, og mentale tilstand, og en samlet vurdering av risiko og behov for videre oppfølging.

Til slutt ble det søkt etter studier som har undersøkt effekter av spesialistvurdering sammenliknet med vurdering utført av ikke-spesialist (11-13).

Det ble ikke funnet studier rettet mot barn og unge under 18 år vedrørende effekter av vurdering av behov for videre oppfølging, formell risikovurdering, psykososial vurdering eller spesialistvurdering, etter episode med selvskading. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effektene av overnevnte former for vurdering usikre for barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

 

Unge med selvskadingsproblematikk: kartleggingssamtale og risikovurdering med innslag av psykoterapeutiske elementer sammenliknet med en utvidet kartleggingssamtale og risikovurdering

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Hawton og kollegaer (15). Oversikten omfatter 1 studie med 70 ungdommer mellom 12 og 18 år med historikk av minst en episode selvskading.

Tiltaket besto i en standard psykososial vurdering med anamnese og kartlegging av risikofaktorer for selvmord, terapeutiske elementer basert på kognitiv terapi og terapeutiske elementer som å identifisere hovedproblemer, diskutere motivasjon for og måte å endre dem på, utforske alternative løsninger på problemene, og å forfatte et brev om disse temaene som deretter ble sendt til ungdommens familie. Hensikten med tiltaket var å forebygge repetisjon av selvskading. Tiltaket ble sammenliknet med en psykososial historikk- og selvmordsrisikovurdering. Effekter ble målt på repetisjon av selvskading, oppmøte til første behandlingstime etter utskrivelse og gjennomført selvmord. Tidspunkt for oppfølging var 12 og 24 måneder.

 

Effekter av kartleggingssamtale og risikovurdering med innslag av psykoterapeutiske elementer sammenliknet med en utvidet kartleggingssamtale og risikovurdering

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet og det er derfor ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om effekter av kartleggingssamtale med innslag av psykoterapeutiske elementer. Den lave kvaliteten skyldes risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie). Se hele GRADE-tabellen her.

Ved oppdatering av Tiltakshåndboka i 2020 ble en ny systematisk oversikt inkludert (19), denne fant en ny publikasjon på samme studie som inngår i Hawton og kollegaer (15). Funnene støtter det eksisterende kunnskapsgrunnlaget om at resultatene av tiltaket er usikkert.

 

 

Psykoedukasjon, veiledning og annen opplæring

Psykoedukasjon betyr at pasienten og/eller pårørende mottar undervisning om pasientens psykiske lidelse eller symptomer. Dette kan skje individuelt eller i gruppe. Veiledning betyr å samtale med pasient og/eller pårørende på en måte som stimulerer til refleksjon, og hjelper personen å finne egne svar. Det å lære om egne symptomer gjennom psykoedukasjon, veiledning eller annen opplæring kan bidra til at man forstår sin egen lidelse bedre, og dermed opplever bedre mestring av den. Psykoedukasjon er ikke nevnt som eget tiltak i retningslinjer og veiledere for forebygging av selvskading og selvmord. Visse behandlingsformer for selvskading og selvmordsatferd, f.eks. dialektisk atferdsterapi, har imidlertid elementer av psykoedukasjon i seg. Å hjelpe foreldre og/eller pasienten med å forstå hvilken funksjon selvskading og selvmordsatferd har for barnet/ungdommen, eller hvilken smerte eller lidelse som ligger bak, står her sentralt.

 

Unge med selvskadingsproblematikk: psykoedukasjon sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om korttidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, oppdatert søk (13). Oversiktsforfatterne fant ikke studier på barn og unge under 18 år.

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effektene av psykoedukasjon for barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk usikre.

 

 

Psykologisk terapi

Psykologisk terapi er en samlebetegnelse på ulike behandlingsformer. Innholdet i behandlingen varierer, og tiltakene tilpasses den enkelte pasients symptomer, preferanse og kontekst. Eksempler er familieterapi og kognitiv terapi. 


Unge med selvskadingsproblematikk: psykologiske og andre terapeutiske tiltak mot selvmordstanker og selvskading sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Kothgassner og kollegaer (19). Oversikten omfatter 25 studier, med totalt 2962 deltakere. I studiene ble tiltakene sammenliknet med vanlig oppfølging i helsetjenesten eller andre aktive behandlingsformer, samt rapporterte resultater for selvskading og/eller selvmordstanker hos ungdom i alderen 12 til 19 år. I de inkluderte studiene hadde flertallet av deltakerne rapportert minst ett tilfelle av selvskading. De viktigste utfallsmålene var hyppigheten av episoder med selvskading og episoder med selvmordstanker, med symptomer på depresjon som sekundært utfallsmål, hvis rapportert. Behandlingen gikk over 1–12 måneder avhengig av type tiltak. 

Tiltakene som ble undersøkt omfattet familieterapi eller gruppeterapi (basert på kognitiv atferdsterapi, tilknytningsteori eller annet teoretisk grunnlag), kognitiv atferdsterapi, psykoedukasjon, dialektisk aferdsterapi, mentaliseringsterapi, emosjonsregulering, interpersonlig psykoterapi , og motiverende intervju. Flertallet av sammenlikningsgruppene fikk vanlig oppfølging (13 studier), forsterket oppfølging (7 studier) eller andre aktive behandlingsformer (6 studier).

 

Effekter av terapeutiske tiltak mot selvmordstanker og selvskading sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging

Overordnet sett gir psykologiske og andre terapeutiske tiltak trolig en liten reduksjon i forekomst av selvskade og depresjon, og fører muligens til en liten til moderat reduksjon i selvmordstanker. Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Familieterapi

Familieterapi er en samlebetegnelse på terapiformer der endringsarbeidet rettes mot familien som enhet, ikke kun mot et individ.  Begrunnelsen for familieterapeutisk behandling av villet egenskade er at disse vanskene ofte er assosiert med  problematisk samspill og relasjonelle utfordringer i familien, mellom ungdom og foreldre. De ulike familieterapeutiske tilnærmingene innbefatter gjerne intervensjoner for å styrke og støtte kommunikasjon og tilknytning innad i familien, samt elementer som psykoedukasjon og utvikling av felles emosjonelle reguleringsferdigheter. Familieterapi er ikke omtalt spesifikt i norske retningslinjer (1,2).

 

Familieterapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er basert på Kothgassner 2020 og omfatter 5 studier med 894 deltakere. Tiltaket varte fra 1 til 6 måneder og besto av ulike former for familieterapi, herunder tilknytningsbasert familieterapi og familiebasert kognitiv atferdsterapi. Deltakerne i studiene var fra 10 til 18 år og hadde enten en historikk på selvmordsforsøk, ≥2 episoder med selvskade eller en skår på SIQ-JR ≥ 31. Deltakerne i sammenlikningsgruppene fikk vanlig oppfølging, forsterket oppfølging eller familiebasert støtteterapi.
 
Effekter av familieterapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller annen behandling
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget kan familieterapi trolig gi en moderat reduksjon i selvmordstanker, men har liten eller ingen effekt på selvskading og depresjon sammenliknet med vanlig oppfølging i vanlig praksis. Se hele GRADE-tabellen her.

Se også: Tiltak: familieterapi og foreldreveiledning

 


Interpersonlig terapi

Interpersonlig terapi er en strukturert og tidsavgrenset dynamisk form for psykoterapi. Terapiformen fokuserer på pasientens relasjoner til andre. Interpersonlig terapi er ikke omtalt spesifikt i norske retningslinjer (1,2).

 

Unge med selvskadingsproblematikk: intensiv interpersonlig terapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Kothgassner og kollegaer (19). Oversikten omfatter 1 studie med 73 deltakere i alderen 12 til 18 år med moderat til alvorlig depresjon eller angst med selvmordstanker eller tidligere selvmordsforsøk bak seg. Deltakerne i denne studien fikk intensiv interpersonlig terapi og ble sammenliknet med en gruppe ungdom som fikk vanlig oppfølging. Oppfølgingstiden var 15 måneder.


Effekter av interpersonlig terapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effektene av intensiv interpersonlig terapi for barn og unge med selvmordstanker og depresjon usikre. Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Mentaliseringsbasert terapi

Mentaliseringsbasert terapi (MBT) er en behandlingsmetode for personer som har selvskading og selvmordsatferd som en del av symptombildet ved emosjonell ustabilitet. Utgangspunktet er en antakelse om at pasientens problematikk springer ut fra manglende evne til mentalisering – det vil si evnen til å kunne tenke omkring eget og andres indre liv: tanker og følelser, motiver og reaksjoner. Tanken er at manglende mentaliseringsevne svekker muligheten til følelsesmessig ivaretakelse og kontroll. Dette øker igjen risiko for selvskading og selvmordsatferd, som forsøk på å regulere svært sterke og smertefulle følelser. I MBT oppøves pasientens mentaliseringsevne, i individualsamtaler med terapeut og/eller i terapigrupper. Med fundament i en trygg relasjon til terapeuten kan eget og andres sinn utforskes, slik at mening og sammenheng trer fram.

Mentaliseringsbasert terapi er én av behandlingsmetodene som anbefales i det veiledende materiellet for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord (2).

 

Unge med selvskadingsproblematikk: mentaliseringsbasert terapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av av Hawton og kollegaer (15). Oversikten omfatter 1 studie med 80 ungdommer mellom 12 og 17 år som kom i kontakt med akuttmottak eller tjenester innen psykisk helse i kommunen etter minst én episode med selvskading, uavhengig av om motivasjonen var å ta livet sitt eller ikke.

Tiltaket besto av mentaliseringsbasert terapi tilpasset ungdommer; en manualisert psykodynamisk psykoterapi for ungdommen og ungdommens familie. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig individuell oppfølging (rådgivning, generelle støtteintervensjoner, kognitiv atferdsterapi eller psykodynamisk terapi, kombinasjon av individuell og familieterapi, eller kun én kartleggingssamtale). Effekter ble målt på repetisjon av selvskading, antall ungdommer som fullførte hele behandlingen, depresjonssymptomer og gjennomførte selvmord. Tiltaket gikk over 12 måneder, med målinger underveis ved 3-måneders intervaller. Tidspunkt for oppfølging var 12 måneder.

 

Effekter av mentaliseringsbasert terapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonen av så lav kvalitet at det ikke er mulig å trekke sikre konklusjoner om noen av utfallene. Effekter av mentaliseringsbasert terapi er derfor ukjent. Den lave kvaliteten skyldes høy risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie). Se hele GRADE-tabellen her.

Ved oppdatering av kapittelet i 2020 ble en ny systematisk oversikt inkludert som evaluerte mentaliseringsbasert terapi (19). Denne fant imidlertid ingen nye studier og konklusjonen er dermed uendret.

Se også: Tiltak: familieterapi og foreldreveiledning

 

 

Dialektisk atferdsterapi

Dialektisk atferdsterapi (DBT) er en behandlingsform spesifikt rettet mot selvskading og selvmordsatferd. Den er satt sammen av elementer fra atferdsterapi, oppmerksomt nærvær og dialektisk filosofi. Behandlingen består av individualterapi, ferdighetstrening i gruppe og tilgang til telefonkonsultasjon. Behandleren arbeider i team og får veiledning av teamet sitt. Sentralt i DBT står forståelsen av at selvskading og selvmordsatferd handler om å mestre vanskelige følelser eller situasjoner man ikke klarer å mestre på andre måter. I DBT hjelper man pasienten med å utvikle ferdigheter i å regulere følelser uten selvskading og selvmordsatferd.

DBT er omtalt som et anbefalt tiltak i det veiledende materiellet til kommunene for forebygging av selvskading og selvmord (2), og i de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1).

 

Unge med selvskadingsproblematikk: dialektisk atferdsterapi tilpasset ungdom (DBT-A) sammenliknet annen psykologisk terapi

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra av den systematiske oversikten utført av Hawton og kollegaer (15) og oversikten utført av NICE om langtidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, oppdatert søk (14). Oversiktene omfatter 2 studier med 106 ungdom mellom 12 og 19 år med historikk av flere episoder selvskading. Ved oppdatering av kapittelet i 2020 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med oversikten av Kothgassner og kollegaer (19). Oversikten omfattet 3 studier (270 deltakere), 1 av disse studiene inngår i det opprinnelige kunnskapsgrunnlaget (15).

Tiltaket i studiene besto av dialektisk atferdsterapi tilpasset ungdom (DBT-A), bestående av individuell terapi, gruppebasert ferdighetstrening, familieterapi, og telefonoppfølging. DBT-A ble sammenliknet med individuell terapi, familieterapi, Mode Deactivation Therapy (MDT) og vanlig oppfølging i helsetjenesten. Effekter ble målt på repetisjon av selvskading, hyppighet av selvskading, antall oppmøter til terapi, antall oppmøter til møter om medikamentell behandling og antall telefonkontakter fra ungdommene. Videre ble utfall målt på depresjonssymptomer, håpløshet, selvmordstanker og gjennomførte selvmord. Tidspunkt for oppfølging var fra 16 uker til 12 måneder.

 

Effekter av dialektisk atferdsterapi tilpasset ungdom (DBT-A) sammenliknet med vanlig oppfølging eller annen behandling

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen i oversiktene kan dialektisk atferdsterapi redusere selvskading og gi en moderat reduksjon i selvmordstanker. Terapiformen ser ut til å ha liten eller ingen effekt på depresjon.

På resterende utfall er dokumentasjonsgrunnlaget av så lav kvalitet at det ikke er mulig å trekke sikre konklusjoner. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere/hendelser, svært bredt konfidensintervall og kun 1 studie) samt heterogenitet. Se GRADE-tabell for Hawton her.  Se GRADE-tabell for Kohtgasser her.

Kunnskapsoppsummeringen av NICE inkluderte oppfølgingsmåling ved 1 år på 1 av de 2 inkluderte studiene. Denne studien konkluderer i tråd med tidligere funn.

Se også: Tiltak: familieterapi og foreldreveiledning

 

 

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er en terapiform hvor man utgår fra teorien om at dysfunksjonelle tanker skaper psykiske helseproblemer. Ved å jobbe med hvordan man tolker situasjoner, og erstatte dysfunksjonelle tanker med mer hensiktsmessige tanker, vil man påvirke hvordan barnet/ungdommen føler og handler, og dermed også den psykiske helsen. Ved siden av å kartlegge og realitetsteste tanker gjennom såkalt sokratisk spørreteknikk (åpne spørsmål), vil man ofte også gjøre atferdseksperimenter for å gi den unge nye erfaringer som vil påvirke tankemønsteret. Kognitiv atferdsterapi er en spesielt mye brukt behandlingsform for angstlidelser og depresjon, som er viktige risikofaktorer for selvskading og selvmordsatferd hos barn og unge.

Terapiformen er nevnt som et behandlingsalternativ i de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1).

 

Unge med selvskadingsproblematikk: individuell kognitiv atferdsterapi sammenliknet med annet aktivt tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Kothgassner og kollegaer (19). Oversikten omfatter 4 studier med 191 ungdommer mellom 12 og 19 år som hadde vært gjennom et selvmordsforsøk, hadde et cannabis- eller alkoholproblem og/eller hadde nylige selvmordstanker.

 

Tiltaket besto av internettbasert kognitiv atferdsterapi (i ett tilfelle med vanlig behandling i tillegg), kognitiv atferdsterapi med elementer av dialektisk atferdsterapi eller evnebasert (skill-based) behandling. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig oppfølging i helsetjenesten, forsterket oppfølging eller støttende relasjonsbehandling. Utfallene ble målt på selvskading etter endt behandling. Oppfølgingstidspunkt er ukjent.

 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med annet aktivt tiltak

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det muligens liten eller ingen forskjell på forekomst av depresjon mellom unge som fikk kognitiv atferdsterapi sammenliknet med annen aktiv behandling. Det er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om forekomst av selvskading og selvmordstanker etter endt behandling da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Kognitiv analytisk terapi

Kognitiv analytisk terapi er en kortidsterapi hvor man har integrert elementer fra både kognitiv terapi og analytisk terapi. Man søker både å jobbe med personens tankemønster, og ubevisste følelser og tema. Relasjonen mellom terapeut og klient står sentralt i terapiformen. Dette tiltaket er ikke i utbredt bruk i Norge. Terapiformen er ikke omtalt spesifikt i norske retningslinjer (1,2).

 

Kognitiv analytisk terapi sammenliknet med vanlig oppfølging («good clinical care»)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Kothgassner og kollegaer (19). Oversikten omfatter 1 studie med 69 ungdommer mellom 15 og 18 år som kom i kontakt med akuttmottak eller tjenester innen psykisk helse i kommunen etter henvisning fra familie, skole eller som selv oppsøkte hjelp. Ungdommene oppfylte 2-9 kriterier for BPD, og hadde i løpet av barndommen minst et kriterium for personlighetsforstyrrelse, hadde atferdsproblemer, depressive symptomer, eller var fra familier med lav sosioøkonomisk status med forekomst av omsorgssvikt eller misbruk.
 
Tiltaket besto av kognitiv analytisk terapi. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig oppfølging i helsetjenesten og beskrives som «god klinisk behandling». Effekter ble målt på selvskading etter endt behandling. Tiltaket gikk over 9 måneder. Tidspunkt for oppfølging er ukjent.
 
Effekter av kognitiv analytisk terapi sammenliknet med klinisk oppfølging 
Det er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om effekten av kognitiv analytisk terapi da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie).  Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Gruppeterapi 

Gruppeterapi er en samlebetegnelse på terapier der pasientene behandles sammen med andre pasienter, ikke individuelt. De aktuelle tilnærmingene inkluderer gjerne elementer fra andre virksomme terapier. Gruppeterapi for unge med selvskadings- og suicidalitetsproblematikk kan inkludere ferdighetstrening og terapeutisk arbeid med tema som er sentrale for ungdom  – som problemer i forholdet til jevnaldrende, vanskelige familierelasjoner og mobbing. Gruppeterapi er ikke omtalt spesifikt i norske retningslinjer (1,2).

 

Unge med selvskadingsproblematikk og selvmordstanker: gruppeterapi sammenliknet med annet aktivt tiltak vanlig eller annen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Kothgassner og kollegaer (19). Oversikten omfatter 5 studier med 619 barn og ungdommer mellom 12 og 19 år som var henvist til psykisk helsehjelp for selvskadingsproblematikk. Tiltaket besto av eklektisk gruppeterapi eller emosjonsregulerende gruppetrening med elementer av kognitiv atferdsterapi og dialektisk atferdsterapi. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig eller forsterket vanlig behandling. Effekter ble målt på selvskading, depresjon og selvmordstanker etter behandling. Tiltakets varighet varierte i de enkelte studiene fra 1 md til 4.25 md.
 
Effekter av gruppeterapi bestående av elementer fra ulike terapiformer («developmental group therapy») sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging
Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det trolig ingen eller liten forskjell mellom gruppeterapi og annet aktivt tiltak på selvskading, depresjon og selvmordstanker.  Se hele GRADE-tabellen her. 

 

 

Digitale tiltak

Digitale tiltak er vanligvis selvhjelpsprogrammer som er tilgjengelige på internett eller som apper til mobiltelefoner og nettbrett. Begrunnelsen for å tilby slike tiltak er at de kan gjøre det lettere å nå unge mennesker. De bruker generelt oftere digitale verktøy i sin hverdag, behersker teknologien godt og er vant til dette formatet. Ungdom kan være vanskeligere å nå med tradisjonelle behandlingstilbud, på grunn av skam og stigma knyttet til å bruke hjelpetjenester.

Nasjonale veiledere og retningslinjer inneholder ingen anbefalinger om slike tiltak.

 

Unge med selvskadingsproblematikk: digitale selvhjelpsprogrammer sammenliknet med psykoedukasjon eller historisk sammenlikning

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Witt og kollegaer (16). Oversikten omfatter 3 studier med 184 ungdommer med selvrapporterte selvmordstanker og/eller som mottok behandling for depresjon. Tiltaket i en av studiene besto av et selvhjelpsprogram på internett basert på kognitiv atferdsterapi (iCBT) som besto av 8 moduler gitt over 8 uker. Tiltaket i en annen studie besto av et selvhjelpsprogram på internett (CATCH-IT) bestående av 14 moduler gitt over 12 uker. Tiltaket i en tredje studie besto av et selvhjelpsprogram på internett (LEAP) bestående av 2 moduler gitt over 2 uker. Tiltakene ble sammenliknet med psykoedukasjon eller historisk sammenlikning. Tidspunkt for oppfølging var ved endt studie.

 

Effekter av digitale selvhjelpsprogrammer sammenliknet med psykoedukasjon eller historisk sammenlikning

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effekter av digitale selvhjelpsprogrammer på selvmordstanker usikre. Se hele GRADE-tabellen her.

Se også: Tiltak: e-helse

 

 

Postkort

Å sende postkort til pasienter er ment å skulle forebygge selvmordsatferd etter utskrivning. Hensikten er å gi ungdommen en opplevelse av sosial støtte, at noen bryr seg og husker på en, og at relasjonen som ble etablert var virkelig og betydningsfull. Sosial støtte kan hjelpe personen til å komme seg gjennom nye, tunge perioder.

Nasjonale veiledere og retningslinjer inneholder ingen anbefalinger om slike tiltak.

 

Unge med selvskadingsproblematikk: utsendelse av postkort for å forebygge repetisjon av selvskading etter utskrivelse sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om langtidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, oppdatert søk (14) og oversikten utført av O`Connor og kollegaer (10).

Oversikten utført av NICE (14) omfatter 1 studie med 2300 ungdommer og unge voksne over 12 år som hadde vært innlagt på et spesialistsykehus etter selvpåført forgiftning. Tiltaket besto av vanlig oppfølging i tillegg til en postkort-intervensjon der det ble sendt ut kort 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 og 12 måneder etter utskrivelse fra sykehuset, og på deltakerens bursdag. Hensikten med tiltaket var å forebygge repetisjon av selvskading. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig oppfølging.

Oversikten utført av O`Connor og kollegaer (10) omfatter 1 studie med 165 ungdom og unge voksne mellom 15 og 24 år med historikk av selvmordstrusler, selvmordstanker, selvmordsforsøk og/eller selvskading som ikke møtte kriteriene for å få hjelp i psykisk helsevern fordi de ikke var dårlige nok eller fordi de fikk hjelp andre steder. Tiltaket besto i månedlige postkort sendt over 12 måneder som uttrykte interesse for personens velvære og påminnelser om steder det var mulig å søke hjelp ved behov. Det var også beskrevet 1 av 6 roterende selvhjelpsstrategier i postkortet, som fysisk aktivitet, selvhjelpsbøker og nettsider. Hensikten med tiltaket var å redusere selvmordsrisiko. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig oppfølging (for eksempel støttesamtale med rådgiver på skolen).

 

Effekter av postkort sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet grunnet uklar risiko for systematiske skjevheter, mulig mangelfull overførbarhet (store deler av dokumentasjonen kommer fra ungdommer i Teheran) samt mangelfull rapportering av effektestimater og mål på usikkerhet. Effektene av denne typen intervensjon for barn og unge er dermed svært usikker. Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Andre tiltak

Unge med selvskadingsproblematikk: andre psykoterapiformer sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Hawton og kollegaer og kunnskapsoppsummeringer utført av NICE om korttidsoppfølging og langtidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, samt oppdaterte søk. I oversiktene ble det søkt bredt etter andre terapiformer, herunder: problemløsningsterapi, støttegrupper, rådgivning, psykodynamisk terapi, og multisystemisk terapi (MST). Oversiktsforfatterne fant ikke oppsummert forskning rettet mot barn og unge under 18 år.

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effektene av andre overnevnte terapiformer usikre når det gjelder barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

 

Unge med selvskadingsproblematikk: andre psykososiale tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra de systematiske oversiktene utført av NICE om korttidsoppfølging (11) og langtidsoppfølging (12) ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, samt oppdaterte søk (13;14). Det ble søkt etter oppdatert forskning på effekter av psykososiale tiltak som selvhjelp, organisert hjelp til omsorgspersoner («respite care»), ambulant virksomhet på spesialisthelsetjenestenivå («assertive outreach»), kriseintervensjoner, likemannstiltak, nettverksarbeid og det å få rådgivning fra frivillige. Det ble ikke funnet studier med barn og unge under 18 år.

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effektene av overnevnte psykososiale tiltak usikre når det gjelder barn og unge med selvskading og selvmordsatferd.

 

 

Kosthold

Ulike psykiske helseplager kan gi risiko for selvskading og selvmordsatferd. For de som sliter med psykiske lidelser som f.eks. depresjon, kan tap av appetitt, eller økt appetitt, være et problem. Ernæringsfysiologer vil noen ganger brukes i behandling av ulike psykiske helseplager. De vil kunne veilede pasienten mht. hvordan kostholdet påvirker den psykiske helsetilstanden, og sørge for en diett med nødvendige næringsstoffer. Et godt kosthold antas å påvirke humør, søvn, energi og konsentrasjon.

Kostholdstiltak vil noen ganger inngå som del av en behandlingsplan for psykiske lidelser, men er ikke nevnt i veiledere eller retningslinjer for forebygging av selvskading og selvmordsatferd.

 

Unge med selvskadingsproblematikk: kostholdstiltak sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Hawton og kollegaer (15). Denne systematiske oversikten fant ingen studier med barn og unge under 18 år.

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effektene av kostholdstiltak usikre når det gjelder barn og unge under 18 år med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

 

 

Medikamentell behandling

Medikamentell behandling blir først og fremst vurdert der pasienten har en moderat til alvorlig depresjon i tilknytning til sin selvmords- /selvskadingsproblematikk. Det framgår av nasjonale retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern at medikamentell behandling ikke er førstevalg i behandling av barn og unge med selvskadings/selvmordsproblematikk, heller ikke der depresjon er hoveddiagnose (1).

Imidlertid kan fluoksetin vurderes som medikamentell behandling av barn under 15 år diagnostisert med moderat eller alvorlig depresjon (1).

 

Unge med selvskadingsproblematikk: medikamentell behandling sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om langtidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk (12), inkludert oppdatert søk (14), en systematisk oversikt utført av Hawton og kollegaer (15) og en systematisk oversikt utført av Ougrin og kollegaer (17). Forfatterne av de ulike oversiktene fant ingen studier med barn og unge under 18 år.

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effektene av medikamentell behandling usikre når det gjelder barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

 

Unge med selvskadingsproblematikk: kombinasjonsbehandling sammenliknet med medikamentell behandling eller psykoterapi alene

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om langtidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, inkludert oppdatert søk (10;12).

Ingen studier er identifisert med barn og unge under 18 år med historikk av minst en episode selvskading. Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effektene av kombinasjonsbehandling usikre når det gjelder barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

 

 

Tiltak for å fremme etterlevelse av behandling

Unge med selvskadingsproblematikk: tiltak for å øke etterlevelse av planlagt behandling etter utskrivelse fra akuttmottak sammenliknet med vanlig eller forsterket planlegging av oppfølging etter utskrivelse

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om korttidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, oppdatert søk (13) og en systematisk oversikt utført av Hawton og kollegaer (15).

Oversikten av NICE omfatter 1 studie med 181 barn og ungdom mellom 10 og 18 år (13). Tiltaket var en samtale basert på prinsipper fra familiebasert kognitiv atferdsterapi, i tillegg til telefonoppfølging etter utskrivelse fra akuttavdeling. Sammenlikningsgruppen fikk forsterket oppfølging av personell som hadde fått ekstra opplæring i hvordan planlegge oppfølging etter utskrivelse, begrense tilgang til selvmordsmidler og om den økte risikoen ved stoffmisbruk.

Hawton og kollegaer (15) omfatter 1 studie med 76 ungdom mellom 12 og 19 år som var lagt inn på akuttmottak etter en episode med selvskading. Tiltaket besto i en samtale der ungdommen og en behandler gjennomgikk ungdommens forventninger til behandling etter utskrivelse, samt adresserte faktorer som sannsynligvis ville hindre oppmøte til behandling og misforståelser relatert til behandling. I tillegg ble både ungdommen og dens foresatte oppmuntret til å lage en verbal kontrakt om å delta i alle behandlingstimene. Ungdommene ble også kontaktet per telefon 1, 2, 4 og 8 uker etter utskrivelse for å følge opp om de deltok opp behandlingen. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig planlegging av oppfølging etter utskrivelse basert på en behovsvurdering.

 

Effekter av tiltak for å øke etterlevelse av planlagt behandling etter utskrivelse fra akuttmottak sammenliknet med vanlig eller forsterket planlegging av oppfølging etter utskrivelse

Effekter av tiltak for å øke etterlevelse av planlagt behandling etter utskrivelse fra akuttmottak er usikre grunnet få og små studier med risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Organisering av tjenester

Unge med selvskadingsproblematikk: hjemmebaserte familietiltak sammenliknet med vanlig oppfølging

Hjemmebasert familieterapi er behandlingsformer der barnet/ungdommen mottar behandlingen sammen med andre familiemedlemmer, vanligvis foresatte. Utgangspunktet er en antakelse om at barnets problematikk henger sammen med utfordringer i familien – vanskelige relasjoner, dårlig kommunikasjon og/eller uhensiktsmessige samspill. Selvskading og selvmordsatferd kan sees som en reaksjon på dette og som en kommunikasjonsform. En annen begrunnelse for familieterapeutiske tiltak er at barnets vansker også vil påvirke familiens funksjon. Støtte til familien kan hjelpe til med å styrke og bevare en utviklingsfremmende familiesituasjon, når familien er under press på grunn av alvorlige vansker hos et familiemedlem.

Både nasjonal retningslinje for forebygging av selvmord og psykisk helsevern og veiledende materiell til kommunene understreker pårørendes store betydning som ressurser og som aktive støttespillere for pasienten, og dette er selvsagt i enda større grad gyldig når pasienten er et barn (1;2).

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Hawton og kollegaer (15). Oversikten omfatter 1 studie med 162 barn og ungdommer opptil 16 år med historikk av minst én episode selvpåført forgiftning og deres familier. Tiltaket besto av hjemmebasert familieterapi som involverte 1 kartleggingstime og 4 hjemmebesøk i tillegg til vanlig oppfølging. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig oppfølging. Effekter ble målt på repetisjon av selvskading, fullført behandling, håpløshet, selvmordstanker, problemløsningsferdigheter og gjennomført selvmord. Tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling og etter 6 måneder.

 

Effekter av hjemmebaserte familietiltak sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er av så lav kvalitet at det ikke er mulig å trekke sikre konklusjoner (se hele GRADE-tabellen her.)

 

Kortvarig selvmordsforebyggende tiltak i tillegg til vanlig oppfølging (færre enn 3 behandlingssesjoner) sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Kothgassner og kollegaer (19). Oversikten omfatter 4 studier som har evaluert kortvarig behandling. Studiene besto av til sammen 697 ungdommer i alderen 12 til 19 år. Deltakerene i sammenlikningsgruppene fikk vanlig oppfølging. Tiltakene evaluert her omfatter svært forskjellige type tiltak hvor fellestrekk er at de har til hensikt å redusere selvskading og er relativt kortvarig (færre enn 3 behandlingssesjoner). I den ene studien tested forskerne effekt av et 3- timers program med fokus på emosjonsregulering (As Safe As Possible Program (ASAP) samt en app for å forebygge selvmordsatferd etter utskrivelse fra sykehus, i de resterende tre studiene ble tiltaket Youth-Nominated Support Team–Version II (YST-II) evaluert. Tiltaket omhandlet sosial støtte og var basert på helseatferdsmodeller. Deltakerne som fikk YST-II fikk psykoedukasjon og var i kontakt med sykehuset jevnlig 3 måneder etter utskrivelse. Tiltaket ble gitt som et tilbud i tillegg til vanlig oppfølging i helsetjenesten.

 

Effekter av kortvarig selvmordsforebyggende tiltak i tillegg til vanlig oppfølging  (færre enn 3 behandlingssesjoner) sammenliknet med vanlig oppfølging

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det trolig liten eller ingen effekt av å tilby de kortvarige selvmordsforebyggende tiltakene evaluert her i tillegg til vanlig oppfølging i helsetjenesten på selvskade og selvmordsatferd. Effektene på depresjon er usikre. Se hele GRADE-tabellen her.

 

 

Unge med selvskadingsproblematikk: brukerstyrt innleggelse (BRI) på psykiatrisk sykehus sammenliknet med vanlig oppfølging

En brukerstyrt innleggelse betyr at innleggelsen skjer etter initiativ fra pasienten selv. En slik ordning er vanligvis en del av en mer omfattende behandlingsplan. Nasjonale retningslinjer og veiledere inneholder ingen anbefalinger om brukerstyrte innleggelser. For pasienter med kronisk selvmordsatferd anbefales innleggelse kun etter særlig overveielse (1).

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Hawton og kollegaer (15). Oversikten omfatter 1 studie med 105 ungdommer mellom 12 og 16 år innlagt på sykehus etter en episode selvskading eller selvpåført forgiftning. Tiltaket besto av muligheten til å kunne legge seg inn på en barnepsykiatrisk avdeling ved det lokale sykehuset ved behov («emergency green card»), i tillegg til vanlig oppfølging. Hensikten med tiltaket var å forebygge repetisjon av selvskading. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig oppfølging inkludert behandling fra psykisk helsevern for barn og unge. Effekter ble målt på repetisjon av selvskading. Behandlingen gikk over 12 måneder. Tidspunkt for oppfølging var 12 måneder.

 

Effekter av brukerstyrt innleggelse på psykiatrisk sykehus sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget av så lav kvalitet at det ikke er mulig å trekke sikre konklusjoner. Effekter av brukerstyrt innleggelse på psykiatrisk sykehus er derfor ukjente. Den lave kvaliteten skyldes alvorlig risiko for systematiske skjevheter og manglende presisjon (kun 1 studie og få deltakere). Se hele GRADE-tabellen her.

 

Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Tiltakshåndbokas redaksjon
Behandlingsformene og retningslinjene er omtalt av: Ingeborg Lunde, psykologspesialist, og Siri Toven, psykologspesialist – begge ved RVTS Øst

 

Oppdateringslogg
12 nye oversikter ble vurdert for inklusjon i desember 2020 av Lise Mette Eidet (LME), rådgiver, Kristine Ludvigsen (KL), rådgiver, Ingrid Borren (IB), Forsker, og Astrid Dahlgren (AD), redaktør (alle ved RBUP Øst og Sør). Alle forfatterne deltok i inklusjon og omtale av de nye systematiske oversiktene. 4 oversikter ble inkludert Okolie (2020), Pistone (2019), Kohtgassner (2021) og  Yuan (2019). 3 av disse ble lagt til hovedomtalen. Okolie (2020) oppsummerte forskning på forebygging av selvmord i trafikken men fant ingen studier som hadde sett på dette temaet. Pistone (2019) evaluerte skolebaserte tiltak og bekrefter tidligere funn. Kohtgassner (2021) bidrar med kunnskap om effekter av psykologisk terapi overordnet sett samt nye behandlingsformer som interpersonlig terapi, familieterapi og kognitiv analytisk terapi. Denne oversikten har også evaluert kartlegging, kognitiv analytisk terapi, DBT, MBT-A og  gruppeterapi og bidrar derfor med et nyere kunnskapsgrunnlag for behandlingsformer allerede omtalt i Tiltakshåndboka. Yuan (2019) evaluerte tiltak som kan fremme behandlingsengasjement hos ungdom med selvskadingsproblematikk og er omtalt i supplerende kapittel. Øvrige oversikter som ble ekskludert finner du i tabell over ekskluderte oversikter.

(1) Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern

(2) Helsedirektoratet. Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/selvmord-og-selvskading/veiledende-materiell-for-kommunene-om-forebygging-av-selvskading-og-selvmord

(3) Helsedirektoratet. Ivaretakelse av etterlatte ved selvmord [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2011 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/etter-selvmordet-veileder-om-ivaretakelse-av-etterlatte-ved-selvmord

(4) Helsedirektoratet. Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading 2014-2017 [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2014 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/62bf029b047945c89b294f81a7676b04/handlingsplan_selvmord_300414.pdf

(5) Stortinget. Representantforslag om å be regjeringen fremlegge en stortingsmelding om psykisk helsevern [Internett]. Oslo: Stortinget; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Saker/Sak/?p=70762

(6) NICE. Preventing suicide in community and custodial settings [Internett]. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2018 [hentet 18.08.2018] Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng105/evidence

(7) SBU. Skolebaserade program för att förebygga självskadebeteende inklusive suicidförsök [Internett]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2015 [hentet 29.07.2018]. Tilgjengelig fra: http://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/skolbaserade-program-for-att-forebygga-sjalvskadebeteende-inklusive-suicidforsok/

(8) Pressens faglige utvalg. Vær Varsom-plakaten [Internett]. Oslo: Norsk Presseforbund; 2015 [hentet 17.12.18]. Tilgjengelig fra: https://presse.no/pfu/etiske-regler/vaer-varsom-plakaten/

(9) Kriminalomsorgen. Retningslinjer til straffegjennomføringsloven: Forebygging og håndtering av selvskading og selvmord i fengsel [Internett]. Oslo: Kriminalomsorgen; 2018. Hentet fra: https://kriminalomsorgen.custompublish.com/getfile.php/4307005.823.zsnwutmzmmqsqm/Retningslinjer+-+Forebygging+og+h%C3%A5ndtering+av+selvskading%2C+selvmordsfors%C3%B8k+og+selvmord+i+fengsel.pdf

(10) O’Connor, E, Gaynes, BN, Burda, BU, Soh, C. and Whitlock, E. P. Screening for and Treatment of Suicide Risk Relevant to Primary Care: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2013;158(10):741-54.

(11) NICE. Self-harm: The short-term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care. Clinical guideline CG16 [Internett]. London: National Institute for Excellence and Health (NICE); 2004 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg16/evidence

(12) NICE. Self-harm in over 8s: Long-term management. Clinical guideline CG133 [Internett]. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2011 [hentet 20.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg133/evidence

(13) NICE. Appendix A.1: summary of new evidence from 12-year surveillance of self-harm in over 8s: short term management and prevention of recurrence (2004) NICE guideline CG16 [Internett]. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2016 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg16/evidence

(14) NICE. Appendix A.2: summary of new evidence from 4-year surveillance of Self-harm in over 8s: long-term management (2011) NICE guideline CG133. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2016 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg133/evidence

(15) Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL, Arensman E, Gunnell D, Townsend, E, et al. Interventions for self-harm in children and adolescents (review). Cochrane Database of Syst Rev. 2015;12:1-108.

(16) Witt K, Spittal MJ, Carter G, Pirkis J, Hetrick S, Currier D, et al. Effectiveness of online and mobile telephone applications (‘apps’) for the selfmanagement of suicidal ideation and selfharm: a systematic review and metaanalysis. BMC Psychiatry. 2017;17(297):1-18.

(17) Ougrin D, Tranah T, Stahl D, Moran P, Asarnow JR. Therapeutic interventions for suicide attempts and self-harm in adolescents: Systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(2):97–107.

(18) Okolie C, Hawton K, Lloyd K, Price SF, Dennis M, John A. (2020). Means restriction for the prevention of suicide on roads. Cochrane Database of Syst Rev. 2020;9.

(19) Kothgassner OD, Robinson K, Goreis A, Ougrin D, Plener PL. Does treatment method matter? A meta-analysis of the past 20 years of research on therapeutic interventions for self-harm and suicidal ideation in adolescents. Borderline Personal Disord Emot Dysregul. 2020;7:9. https://doi.org/10.1186/s40479-020-00123-9 

(20) Pistone I, Beckman U, Eriksson E, Lagerlöf H, Sager M. The effects of educational interventions on suicide: A systematic review and meta-analysis. Int J of Social Psychiatry. 2019;65(5):399-412. doi:10.1177/0020764019852655