Tilstandsgruppe: selvskading og selvmordsatferd

Hvordan går det med barn og unge med selvskading og selvmordsatferd?

Selvskading og selvmordsatferd kan være forbigående eller langvarig. Tidlige og gode tiltak rettet mot de assosierte psykiske vanskene og/eller den unges livssituasjon er avgjørende. En bred kartlegging av tilstand på alle seks akser er nødvendig.

Det er en utpreget tendens til at selvskading gjentas og at den unge etter hvert går over til en kombinasjon av ulike selvskadingsmetoder som øker den medisinske farlighetsgraden. Tidligere selvskading og selvmordsatferd er en sterk prediktor for nye episoder med selvskading og selvmordsatferd. Det er viktig å være klar over at kronisk suicidalitet gjerne oppstår i ungdomsårene og at man i BUP har mulighet til å forebygge et langvarig atferdsmønster med selvskading og selvmordsatferd.

Se også:

Mange barn med selvskading og selvmordsatferd har også annen psykisk lidelse som angst, depresjon, spiseforstyrrelse eller psykose. Tiltak som har vist seg effektive for disse tilstandene, kan være relevante for barn og unge med selvskading og selvmordsatferd. Vennligst se oppsummert forskning om effekt av tiltak for unge med angst, depresjon og psykoselidelse som primærdiagnose.

Hva skal man tenke på når det gjelder valg av tiltak?

Pakkeforløp for behandling og oppfølging i psykisk helsevern, barn og unge understreker at den unge og/eller foresatte skal være informert om de ulike behandlingsformene tjenesten tilbyr. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset den unges og/eller foreldres ønsker og behov. Behandlingsalternativer, herunder legemiddelbruk, skal drøftes med den unge og/eller foresatte og deres preferanser skal lyttes til.

Hva sier forskningen om effekt av tiltak?

Forebyggende tiltak

• Skolebaserte forebyggingstiltak: tilgjengelig forskning viser at skolebaserte selvmordsforebyggende tiltak trolig kan gi en liten reduksjon i selvmordstanker, selvmordsforsøk og muligens gjennomførte selvmord.
• Kartlegging og risikovurdering av selvmordsfare er en av anbefalingene for forsvarlig selvmordsforebyggende arbeid i Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Basert på den tilgjengelige forskningen er det usikkert hvilke framgangsmåter som er best og gir minst ulempe ved kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko. Dette gjelder både på befolkningsnivå (barn og unge uten kjent risiko) og ved vurdering av selvmordsrisiko hos unge med historikk av minst én episode med selvskading og/eller selvmordsatferd. 
• Det finnes lite forskning på effekt av forebyggende tiltak ved sammenfallende selvmord («selvmordsklynger»), og hvilke tiltak som er best egnet er usikkert.
• Medias omtale av selvmord: Det er ikke gjort studier på barn og unge når det gjelder effekter av medias omtale av selvmord. På befolkningsnivå er visse typer medierapportering forbundet med en økning av selvmord. Retningslinjer rettet mot media om hvordan selvmord skal rapporteres kan virke forebyggende.
• Det er heller ikke gjort studier spesifikt på barn og unge når det gjelder effekter av strukturelle tiltak som å redusere tilgang til selvmordsmidler (fysiske barrierer på broer/bygg, våpenskap og begrensninger mtp. medikamenter osv.). God dokumentasjon fra forskning på voksne og befolkningen generelt indikerer imidlertid at slike tiltak kan redusere selvmord.
• Det mangler også forskning på hvorvidt tiltak i kriminalomsorgen eller oppfølging av barn som etterlatte kan ha en effekt.
   

Tiltak ved kjent selvskading og selvmordsatferd

• Psykologisk behandling basert på en integrasjon av flere ulike metoder kan trolig gi en liten reduksjon i selvskading, selvmordsforsøk og depresjon hos ungdom. Det er imidlertid få og små studier som har sett på behandling av unge med selvskading og/eller selvmordsatferd og det påvirker tilliten til forskningen.
• Familieterapi kan trolig gi en moderat reduksjon i selvmordstanker, men har liten eller ingen effekt på gjentakelse av selvskading, depresjon eller håpløshet hos ungdom. Det er flere barn og unge med selvskading som gjennomfører behandling med familieterapi sammenliknet med vanlig eller annen aktiv behandling.
• Dialektisk atferdsterapi har muligens stor effekt på reduksjon i selvskading hos ungdommer.
• Dialektisk atferdsterapi tilpasset ungdom (DBT-A): for ungdom med flere episoder med selvskading viser DBT-A muligens en moderat reduksjon i selvskading sammenliknet med annen behandling. DBT-A ser også ut til å gi en moderat reduksjon i selvmordstanker, depresjon og håpløshet.
• Individuell kognitiv atferdsterapi kan muligens gi en liten reduksjon i depresjonssymptomer og muligens liten til ingen reduksjon i selvmordstanker hos ungdom sammenliknet med annen aktiv behandling.
• Noe forskning har også sammenliknet effekter av gruppeterapi bestående av ulike psykoterapiformer sammenliknet med annen terapi uten oppfølging i gruppe når det gjelder ungdom som er kommet til sykehus etter en episode selvskading. Overordnet sett er det trolig liten eller ingen viktig forskjell i behandlingseffekt mellom gruppeterapi og annen terapi målt på selvskading, depresjon og selvmordstanker.
• Medikamentell behandling (SSRI) sammenliknet med annen aktiv behandling viser ingen relevant forskjell i behandlingsformene for unge med ikke-suicidal selvskadingsatferd.
• Manglende motivasjon og interesse for behandling kan være en viktig barriere for at ungdom opplever bedring av sine symptomer. Forskning på ungdom viser at psykologisk terapi kan øke behandlingsengasjement.
• Det er ikke funnet studier som sammenlikner effekter av ulike former for medikamentell behandling for selvskading, kombinasjonsbehandling eller kostholdstiltak
• Effekter av følgende tiltak er usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet: interpersonlig terapi, mentaliseringsbasert terapi, kognitiv analytisk terapi, digitale selvhjelpsprogrammer, postkortintervensjon (postkort med selvhjelpsstrategier sendt til unge som har vært innlagt med forgiftning), organisering av tjenester/tiltak for å fremme etterlevelse, hjemmebasert familieterapi og brukerstyrt innleggelse.

Et langvarig atferdsmønster med selvmordstanker, selvskading og/eller selvmordsforsøk og annen selvdestruktiv atferd betegnes som kronisk suicidalitet. Dette til forskjell fra akutt suicidalitet, som er tidsavgrenset, for eksempel knyttet til en krise, depressiv episode eller psykoselidelse. Begrepet kronisk suicidalitet er assosiert med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, tidlig traumatisering og ruslidelser (1;2). Begrepet er noe omdiskutert, og skillet mellom akutt og kronisk suicidalitet er heller ikke tydelig. Skillet brukes imidlertid i retningslinjer og i forskningslitteratur.

Hva er årsaker til selvskading og selvmordsatferd?

Selvskading og selvmordsatferd er forsøk på å løse en vanskelig situasjon. Hva som ligger bak selvskading og selvmordsatferd, varierer. Selvskading og selvmordsatferd er ofte et uttrykk for underliggende psykiske helseproblemer. Atferden kan være del av symptombildet ved for eksempel angst, depresjon, traumelidelser, autismespekterlidelser, personlighetsforstyrrelser, ADHD, psykose, rusmisbruk og bipolaritet (3;4). Mange som skader seg selv har erfart traumer som fysiske og/eller seksuelle overgrep, psykisk mishandling eller omsorgssvikt. I en del tilfeller er denne typen belastninger fortsatt til stede i den unges liv.

Der atferden varer ved, kan den komme til å fylle mange viktige funksjoner (5). Selvskading og selvmordsatferd vil ofte begynne som en strategi for å håndtere og regulere vonde og overveldende følelser, for eksempel angst, sinne eller tristhet. Men deretter hender det at atferden generaliseres, og får flere ulike funksjoner for den unge. Selvskading og selvmordsatferd kan være en måte å kommunisere med omgivelsene på, for eksempel en måte å be om støtte eller omsorg på, eller å unngå urimelige eller uønskede krav. Motiver som å straffe seg selv eller oppnå positive følelser oppgis også. Denne funksjonelle kompleksiteten kan være noe av årsaken til at det er vanskelig å slutte med selvskading. Den unge kan kjenne seg ambivalent med tanke på å miste denne problemløsningsstrategien før alternative mestringsmåter er lært og underliggende problemer tatt tak i. 

Den vanligste metoden for selvskading er kutting med skarpe gjenstander som barberblader eller glasskår. Å brenne, skålde, slå eller stikke seg selv er andre vanlige metoder. Den som selvskader kan bruke en eller mange metoder, og den medisinske farlighetsgraden varierer fra overfladiske småskader til livstruende skader. Undersøkelser viser en sammenheng mellom selvskading og andre typer selvdestruktivitet som spiseforstyrrelser, skadelig rusmiddelbruk eller annen risikoatferd (6). Typisk debutalder er 12–15 år, men selvskading kan også oppstå senere eller tidligere (7). Vanligste selvmordsmetode hos barn og unge er henging/kvelning. Vanligste metode for selvmordsforsøk er intoksikasjon (8;9).

I enkelte ungdomsmiljøer kan man se såkalt sosial overføring eller «smitte» av selvskading og/eller selvmordsatferd, det vil si at ungdoms selvskading eller selvmordsatferd utløses eller forverres av at man ser eller hører om andres selvskading og/eller selvmordsatferd (10;11).

Hva er forekomsten av selvskading og selvmordsatferd?

I forrige tiår ble det rapportert om en økning i selvskading, men det er usikkert om dette skyldtes en reell økning, økt oppmerksomhet om fenomenet, eller mer forskning og bedre registrering (7). I en stor norsk undersøkelse av ungdom mellom 14 og 17 år publisert 2013, oppga 10 % at de hadde skadet seg selv med vilje, én eller flere ganger. Av disse hadde rundt en tredjedel av dem selvskadet, en tredjedel utført et selvmordsforsøk, og en tredjedel hadde utført både selvskading og selvmordsforsøk (12). En norsk undersøkelse av forekomst over tid, viste en økning av villet egenskade fra 4,1 % i 2002 til 16,2 % i 2018. Økning av depressive plager i ungdomsbefolkningen kunne bare delvis forklare økningen, og hvilke andre faktorer som har bidratt til økning er fortsatt uklart (13). Internasjonale tall på tvers av studier viser at 18 % av ungdom mellom 12 og 18 år oppgir én eller flere episoder med villet egenskade. I tenårene er forekomsten høyest hos jenter, men gutter skader seg også (7). Noen undersøkelser tyder på at kjønnsforskjellen er mindre enn man har trodd, og at gutter ofte skader seg på andre måter enn jenter (6). Mens jenter ofte kutter seg selv, velger gutter å slå seg selv. Dette kan gjøre det vanskeligere å oppdage gutters selvskading.

Selvmord hos barn under 10 år er et svært sjeldent fenomen. Tall fra Dødsårsaksregisteret viser at det i Norge har vært registrert tre selvmord hos barn de siste 25 årene (14). Blant 10- til 14-åringer har det de siste årene vært 1–2 selvmord i året i Norge. Forekomsten øker fra 15 års alder. De senere årene har det vært registrert fra 11 til 33 selvmord i året hos 15- til 19-åringer. Kjønnsforskjellen er ikke så stor hos de yngste barna, men øker med alderen, hvor selvmord blir vanligere hos gutter enn hos jenter.

Hvordan går det med barn og unge med selvskading og selvmordsatferd?

Problematikken kan være forbigående eller langvarig (7). Det er en utpreget tendens til at selvskading gjentas og at personen etter hvert går over til en kombinasjon av ulike selvskadingsmetoder som øker den medisinske farlighetsgraden (15). Tidligere selvskading og selvmordsatferd er en sterk prediktor for nye episoder med selvskading og selvmordsatferd (16;17). Et langvarig atferdsmønster med selvmordstanker, selvskading og/eller selvmordsforsøk og annen selvdestruktiv atferd, betegnes som kronisk suicidalitet (1;2). Dette i motsetning til akutt suicidalitet, som er tidsavgrenset, for eksempel knyttet til en krise eller depressiv episode. Det er viktig å være klar over at et mønster med kronisk suicidalitet gjerne oppstår i ungdomsårene, og at man i BUP har mulighet til å avdekke og behandle selvskading og selvmordsatferd på et tidlig stadium. 

Hvem er i risikogruppen for å ta sitt eget liv?

Årsakene til at en person tar sitt eget liv er sammensatte. Mange opplever en kombinasjon av flere forhold samtidig, som fører til en opplevelse av håpløshet, der selvmord ses som løsning. Andre kan ha akutte tilstander som fører til impulsive handlinger. 

Det er viktig å huske på at det store flertallet av barn og unge som erfarer å ha én eller flere risikofaktorer til stede i livet sitt, ikke tar sitt eget liv. Risikofaktorer for selvmordsatferd hos barn og unge er psykisk lidelse, tidligere selvskading og selvmordsforsøk, selvmordsatferd og psykopatologi i familien, dårlig kommunikasjon mellom foreldre og barn, negative livshendelser, overgrep og omsorgssvikt, og skolerelaterte faktorer som mobbing (18).

En stor norsk studie av barn i 15-årsalderen og yngre som hadde tatt sitt eget liv, viste at barna ikke skilte seg nevneverdig ut fra sine jevnaldrende. Kun 25 % hadde mottatt hjelp fra psykisk helsevern (BUP) i forkant. De hadde imidlertid noe oftere vært i en konflikt i forkant av selvmordet, en konflikt som av de voksne rundt ikke hadde blitt oppfattet som en stor ting. Dette kunne f.eks. dreie seg om å bli tatt i nasking, bli beskyldt for noe man ikke hadde gjort på skolen e.l. Barna hadde også noe oftere vist interesse for temaet selvmord, og oftere opplevd tap av én de var glad i (19). Walby og medarbeidere fant i sin registerstudie av selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling mellom 2008 og 2015 at 37,9 % av barn og unge under 18 år hadde hatt kontakt med spesialisthelsetjenesten i året før selvmordet (20).

Utredning av selvskading og selvmordsatferd 

Framgangsmåter for utredning av selvskading og selvmordsatferd

• Hvordan skader du deg selv?
• Hvor dypt kutter du deg?
• Kutter du noen ganger mer eller dypere enn du hadde tenkt på forhånd? (eventuelt inntar flere tabletter, slår deg selv mer og hardere)
• Har du skadet deg selv eller gjort selvmordsforsøk tidligere?
• Når skadet du deg første gang?
• Hvor ofte skader du deg?
• Var det noe spesielt som hadde skjedd som gjorde at du skadet deg første gang?
• Hva tror du kan ha utløst at du skadet deg?
• Hva ville du oppnå med å skade deg?
• Hvilke tanker, følelser og kroppssensasjoner trigger trangen til å skade seg?
• Hvordan føler du deg før du skader deg?
• Hvordan føler du deg rett etterpå?
• Hindrer det å skade seg vonde følelser?
• Ønsker du å dø av skaden? Hvorfor?

Framgangsmåter for kartlegging og vurdering av selvmordsfare

• Har du tanker om å ta livet ditt?
• Har du hatt slike tanker ofte den siste tiden?
• Er tankene der hele tiden?
• Har du stemmer i hodet som ikke er din egen? Hva sier stemmene konkret?
• Har du tenkt på hvilken måte du kan ta livet ditt?
• Har du tilgang til (metoden) nå?

• Traumeerfaringer (mobbing, omsorgssvikt, overgrep, vold) 
• Annen psykisk lidelse hos den unge
• Faktorer knyttet til familie og oppvekst (herunder selvmordsproblematikk i egen familie eller nettverk)
• Levevaner (herunder rusmiddelbruk)

Oppfølging av unge med risiko for selvmord

Om diagnostisering 

Alle anbefalinger om tiltak gjengitt i dette kapittelet er hentet fra den nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1). Retningslinjen gir anbefalinger om kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko, behandling og forebygging av selvmord, samt ivaretakelse av pårørende og etterlatte. Det finnes ikke en egen retningslinje rettet mot barn og unge, og det finnes heller ikke en nasjonal retningslinje for selvskading. Andre retningslinjer og veiledere, blant annet rettet mot førstelinjetjenesten (2) og etterlatte (3), er lagt inn der det er relevant. Det finnes også en nasjonal handlingsplan for forebygging av selvskading og selvmord 2014 til 2017 (4). Stortinget har også vedtatt at det skal utarbeides en ny handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading, inkludert forebygging blant pasienter innlagt i eller nylig utskrevet fra psykisk helsevern (5). Forøvrig henviser vi til pakkeforløp for behandling i psykisk helsevern for barn og unge på Helsedirektoratets sider.

Konklusjoner om effekt av kartlegging, risikovurdering, behandlingsformer og forebyggende tiltak i dette kapittelet er hentet fra 23 kunnskapsoppsummeringer (6;7,10-12,15-32). Det er verdt å nevne at retningslinjene fra NICE, CG16 (11;13) og CG133 (12;14) nå er oppdatert med NG225 (21). Dokumentasjonsgrunnlaget i NG225 baserer seg på Cochrane-oversikten utført av Witt og kollegaer (27). Vi har oppdatert tidligere dokumentasjonsgrunnlag med den nyeste forskningen (se egen tabell for inkluderte oversikter her). Forskningen omfatter studier utført på barn og unge under 18 år. I noen tilfeller har studiene også inkludert unge voksne under 25 år.

Det meste av forskningen på selvskading og selvmord har vært utført på voksne, og det er få og små studier som har vært utført på barn og unge under 18 år. Dette gjør at det er stor usikkerhet knyttet til nytten og ulempene ved de ulike tiltakene overfor barn og unge, og det følger at norske og internasjonale retningslinjer også baserer sine vurderinger på kunnskap fra forskning på voksne. Videre er det viktig å være oppmerksom på at Tiltakshåndboka kun formidler oppsummert forskning. Dette betyr at det kan være primærstudier som har blitt publisert i ettertid.

Tiltakshåndboka oppdateres jevnlig, og nye systematiske oversikter med potensiell relevans hentes fra IN SUM-databasen. Disse vurderes for inklusjon ved neste oppdatering av kapittelet. Systematiske oversikter som har blitt vurdert til å være overflødige er listet opp i egen tabell (se egen tabell for ekskluderte oversikter her).

Viktig om initiering av behandling, herunder legemidler

Effekt av tiltak evaluert i forskningen

Dette kapittelet omtaler tilgjengelig forskning om:

• Forebyggende tiltak
• Strukturelle tiltak
• Lokale samfunnsbaserte tiltak
• Tiltak formidlet via massemedia
• Tiltak i kriminalomsorgen
• Oppfølging av barn og unge som etterlatte
• Kartlegging og risikovurdering
• Psykoedukasjon, veiledning og annen opplæring
• Psykologisk terapi
• Familieterapi
• Interpersonlig terapi
• Mentaliseringsbasert terapi
• Dialektisk atferdsterapi
• Kognitiv atferdsterapi
• Kognitiv analytisk terapi
• Gruppeterapi
• Andre tiltak
• Kosthold
• Medikamentell behandling
• Tiltak for å fremme etterlevelse av behandling
• Organisering av tjenester

Tilknyttet dette kapittelet vil du finne to støttekapitler:

• Mer om medikamentell behandling av barn og unge med selvskading og selvmordsatferd
• Indirekte sammenlikninger av behandlingsformer for barn og unge med selvskading og selvmordsatferd
• Psykologisk terapi for å øke motivasjon og interesse for å delta i behandling hos ungdom med selvskadingsproblematikk

Forebyggende tiltak

Skolebaserte tiltak kan være mange ulike ting, fra universelle forebyggingsprogrammer som eksempelvis tilbyr barn og unge undervisning om livsmestring og psykisk helse, til screeningsystemer og klassebaserte intervensjoner.

Det veiledende materiellet til kommunene for forebygging av selvmord og selvskading nevner skolen spesielt, som et sted der barn og unge tilbringer mye tid (2). Mulighetene for tiltak er mangfoldige, med kompetente voksne, stabile relasjoner og tilgang til helsetjenester som viktige ressurser.

Skolebaserte selvmordsforebyggende tiltak sammenliknet med venteliste, enklere informasjon (postere i klasserommet), vanlig undervisning eller ingen tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra de systematiske oversiktene utført av NICE om forebygging av selvmord (6) og av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (7). Oversiktene rapporterer resultater fra 13 studier med >337 221 deltakere. I 12 av studiene var deltakerne skoleelever, mens i 1 av studiene (N = 320 500) var deltakerne innbyggere i fylkene der forebyggingsprogrammet ble innført («Garrett Lee Smith Youth Suicide Prevention Program», GLS), inkludert skoleelever. Deltakerne inkluderte barn og unge mellom 10 og 23 år. De fleste av tiltakene var rene skolebaserte forebyggende tiltak, både universelle, selektive og indikerte, rettet spesifikt mot reduksjon av selvmord. GLS er rettet både mot skolepersonell og personell som jobber med unge i andre deler av lokalsamfunnet. I forebyggingsprogrammene var fokus blant annet på å øke vennskaps- og samarbeidsklima i klasserommet, øke kunnskap om selvmord, inkludert oppdagelse av tegn på selvmordsrisiko og kartlegging, samt bedre problemløsningsferdigheter (strategier med utgangspunkt i teorier som operant læringsteori, mestringstro og betydning av følelser). Deltakerne i sammenlikningsgruppene sto enten på venteliste, fikk ingen tiltak, en enklere form for informasjon som for eksempel postere i klasserommet, eller vanlig undervisning. Tidspunkt for oppfølging var mellom 3 måneder og 15 år.

Ved oppdatering av kunnskapsgrunnlaget i 2020 ble en ny systematisk oversikt utført av Pistone og kollegaer identifisert (20). Denne oversikten bekrefter funnene i det opprinnelige kunnskapsgrunnlaget.

Ved oppdatering i 2022 ble 4 nye systematiske oversikter identifisert (22, 23, 24 og 25)

Oversikten utført av SBU (22) er en oppdatert versjon av tidligere oversikt (7), den oppsummerer kun nye studier som har kommet til etter den tidligere versjonen. Oversikten omfatter 2 studier med 1 132 barn og unge i alderen 11 til 14 år. Tiltakene er manualbaserte forebyggingsprogrammer; Signs of Suicide og Familias Unidas. Den førstnevnte ble utført på 11 skoler med 1 sesjon på 50 minutter. Den andre inneholdt 8 økter: fire gruppesesjoner for foreldre og fire hvor barna også deltok. Sammenlikningsgruppene fikk vanlig undervisning eller opplæring om sunn seksuell atferd. Effekter ble målt på selvmordsforsøk og oppfølgingstid var 3, 6,18 og 30 måneder etter endt tiltak.

Oversikten av Walsh og kollegaer (23) omfatter 12 studier med 33 155 barn og unge i alderen 11 til 18 år. Overordnet sett var de fleste tiltakene universalforebyggende, men oversikten inkluderer også 3 selekterte tiltak og 4 indikerte tiltak. Sammenlikningsgruppene fikk enten undervisning, ingen oppfølging eller et annet aktivt tiltak. Varighet av tiltakene varierte fra 2 dager til 2 år. Effekter ble målt på selvmordstanker og selvmordsforsøk.

Oversikten av Gijzen og kollegaer (24) inkluderer fire av de fem studiene som inngår i dokumentasjonsgrunnlaget fra før (6, 7). Oversikten av Breet og kollegaer (25) inkluderer 14 studier på universelle skolebaserte forebyggingsprogrammer hvorav flertallet er inkludert i dokumentasjonsgrunnlaget fra før.  

Effekter av skolebaserte selvmordsforebyggende tiltak sammenliknet med venteliste, enklere informasjon (postere i klasserommet), vanlig undervisning eller ingen tiltak

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget (6, 7) kan skolebaserte tiltak trolig gi en liten reduksjon i selvmordstanker og selvmordsforsøk, målt mellom 3 og 12 måneder etter at tiltaket ble avsluttet. Når det gjelder selvmordsforsøk konkluderer 3 studier (2 observasjonsstudier og 1 liten RCT) i samme retning ved mellom 6 og 12 måneders oppfølging. Dokumentasjonen peker mot at effekten muligens holder seg ved 2 og hele 15 års oppfølging. Videre kan skolebaserte tiltak muligens gi en reduksjon i gjennomførte selvmord ved 3 års oppfølging. Effekter av skolebaserte tiltak på oppsøking av hjelpetjenester er usikre, da dokumentasjonsgrunnlaget for disse utfallene er av svært lav kvalitet.

Oversikten utført av SBU (7) oppsummerte også mulige uønskede effekter av skolebaserte tiltak. Forfatterne konkluderte med at resultatene er motstridende og at det er lite kunnskap om mulige uønskede effekter av slike tiltak. Se hele GRADE-tabellen her.

Oversikten til Gijzen og kollegaer konkluderer i tråd med tidligere funn og bekrefter dermed resultatene i det opprinnelige dokumentasjonsgrunnlaget. På grunn av mangelfull rapportering i oversikten er det dessverre ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om resultatene i oversikten utført av Breet og kollegaer (25).

Den oppdaterte oversikten utført av SBU (22) oppsummerte effekter av manualbaserte forebyggingsprogrammer. Det familiebaserte tiltaket Familias Unidas viser muligens ingen effekt på antall selvmordsforsøk. Det er ikke mulig å konkludere om Signs of Suicide, da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

Dokumentasjonsgrunnlaget fra Walsh og kollegaer (23) viser at skolebaserte tiltak trolig kan gi en liten reduksjon i selvmordstanker og selvmordsforsøk. Se hele GRADE-tabellen her.
 

Se også: likemannstiltak

Strukturelle tiltak

Strukturelle tiltak innebærer tiltak med målsetning om å begrense tilgang til metoder for selvskading og selvmord. Dette kan f. eks være sikring av bygg og broer, våpenskap, begrensning av mengde tabletter i forpakninger med smertestillende eller liknende. Likeledes sikring av sengeposter innen psykisk helsevern ved å begrense ligaturpunkter, prosedyrer for gjennomgang av gjenstander barnet eller den unge får ta med inn i avdelingen eller liknende. På denne måten vil man hindre spesielt den impulsive selvskadingen og selvmordsatferden.

Denne typen av tiltak er beskrevet og anbefalt både i det veiledende materiellet til kommunene for forebygging av selvskading og selvmord (2) og i de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1).

Universell selvmordsforebygging: tiltak for å påvirke eller redusere tilgang til selvmordsmidler sammenliknet med andre tiltak eller ingen tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversiktsforfatterne fant ingen studier med barn og unge under 18 år.

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effekter av tiltak som begrenser tilgang på selvmordsmidler usikre for barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

God dokumentasjon fra forskning på voksne og blandingspopulasjoner indikerer imidlertid at fysiske barrierer kan redusere selvmord (6).

Universell selvmordsforebygging: tiltak mot selvmord i trafikken

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Okolie og kollegaer (18). Selvmord i trafikken forekommer relativt ofte, men det er utfordrende å skille mellom dødsulykker og faktisk villet selvmord. Det finnes derfor ikke offisielle tall for dette. Å begrense muligheter for å begå selvmord i trafikken er en viktig universell tilnærming til selvmordsforebygging, men dette er ikke godt etablert i dag. Oversiktsforfatterne gjennomførte en systematisk oversikt for å vurdere effekten av å begrense muligheten til å begå selvmord i trafikken. Ingen studier som evaluerte denne typen tiltak ble funnet. Hvilke tiltak som kan være effektive for å forebygge selvmord i trafikken er dermed usikre. 

Lokale samfunnsbaserte tiltak

Samfunnsbaserte lokale tiltak er tiltak rettet mot hele befolkningen i et lokalmiljø. Gjennom denne typen tiltak vil man forebygge bredt, og nå risikogrupper samtidig som man forebygger at noen kommer i en risikogruppe.

Veiledende materiell til kommunene for forebygging av selvskading og selvmord (2) beskriver ulike anbefalte lokale samfunnsbaserte tiltak. Herunder nevnes blant annet en anbefaling om at kommunene skal ha en plan for forebygging i sin kommune. Kommunen skal forebygge på ulike arenaer og bør sikre møteplasser som fremmer tilhørighet og motvirker isolasjon. Kommunen bør ha en oversikt over ulike tilgjengelige hjelpetiltak lokalt, og denne oversikten bør gjøres kjent både for ansatte i ulike deler av tjenesteapparatet og allmennheten.

Universell selvmordsforebygging: lokale selvmordsforebyggingsplaner sammenliknet med ingen eller andre tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversiktsforfatterne fant ingen studier med barn og unge opptil 18 år. 

Effekter av lokale selvmordsforebyggingsplaner (inkludert selvmordsrevisjon) rettet mot barn og unge under 18 år med selvskadings- og selvmordsproblematikk er usikre. Det finnes heller ingen sikker forskning fra studier på befolkningen generelt.

Universell selvmordsforebygging: lokal respons til sammenfallende selvmord («suicide-clusters») (historisk sammenlikning)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversikten omfatter 3 studier med barn og unge i skolealder / mellom 10 og 24 år. Tiltakene inkluderte måten offentlig helsevesen responderte etter sammenfallende selvmord, inkludert «debriefing» utøvd av klinikere for å gi informasjon, identifisere individer med høy risiko for selvskading, individuell screening for å henvise videre og kriseevaluering. Andre tiltak var støttetjenester som involverte pårørende, helsepersonell med bakgrunn i psykisk helse og lærere, fritidsprogrammer for ungdommer og tiltak utøvd via media og utdanning i skolen. Den siste studien hadde kriseintervensjoner som debriefing like etter sammenfallende selvmord i skolen, etterfulgt av en mer utstrakt psykologisk debriefing utøvd av fagperson med bakgrunn innen psykisk helse. Tidspunkt for oppfølging var 4 år.

Effekter av lokal respons til sammenfallende selvmord (historisk sammenlikning)

Dokumentasjonsgrunnlaget for effekter av måter offentlig helsevesen responderer på etter sammenfallende selvmord er mangelfullt. Studiene som er utført, er for små til å kunne fange opp en mulig forskjell på nye selvmord og selvmordsforsøk etter at disse tiltakene var iverksatt. I tillegg er innholdet i tiltakene samt resultatene mangelfullt rapportert i studiene. Se hele GRADE-tabellen her.

Tiltak formidlet via massemedia

Folkeopplysning om selvskading og selvmordsatferd gjennom massemedia kan bidra til mindre tabu og til å senke terskelen for at mennesker med selvskading og selvmordsatferd eller deres pårørende søker hjelp. Det er imidlertid fare for at man ved å omtale fenomenene på romantiserende, sensasjonspregede eller detaljerte måter bidrar til såkalt smitte og økning i forekomst.

I Norge må pressen følge vær-varsom-plakaten i sin omtale av selvskading og selvmordsatferd (8).

Universell selvmordsforebygging: rapportering om selvmord i lokale aviser, på internett eller i digitale medier sammenliknet med ingen rapportering eller annen rapportering

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversikten omfatter 2 studier, men disse rapporterer ikke funn på barn og unge spesielt. Tiltakene omfattet effekter av medias rapportering av selvmord. Den ene studien så på antall selvmord før og etter nyhetsoppslaget, den andre studien var en eksperimentell studie som så på effekter av å innføre retningslinjer for media om hvordan de skal rapportere om selvmord.

Effekter av rapportering om selvmord eller selvmordsatferd i lokale aviser, internett eller digitale media sammenliknet med ingen rapportering eller annen rapportering

Effekter av rapportering om selvmord i lokale medier er usikre for barn og unge da det ikke finnes studier på dette.

På befolkningsnivå er slik rapportering forbundet med en økning av selvmord. Videre ser retningslinjer rettet mot media om hvordan selvmord skal rapporteres ut til å føre til en reduksjon (6).

Universell selvmordsforebygging: lokale selvmordsforebyggende kampanjer for å øke bevissthet rundt selvmord i befolkningen generelt sammenliknet med vanlig oppfølging eller andre tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversiktsforfatterne fant ingen studier med barn og unge opptil 18 år.

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effekter av selvmordsforebyggende kampanjer for å motvirke selvmordsatferd hos barn og unge usikre.

Tiltak i kriminalomsorgen

Innsatte i fengsel har høyere forekomst av selvskading og selvmordsatferd enn øvrig befolkning. Mange sliter med psykiske problemer og rusmiddelmisbruk, som kan øke risikoen. Risikoen er særlig høy i varetektsperioden, og en stor andel av selvmordene skjer i kort tid etter innsettelse.

Tiltak i kriminalomsorgen som kartlegging og vurdering av risiko ved innsettelse og under oppholdet, samhandling med helsetjenestene, sikringstiltak med mer nevnes i kriminalomsorgens egne retningslinjer (9), men ikke i retningslinjer eller veiledere for forebygging av selvskading og selvmord.

Unge i risikogruppen: selvmordsforebyggende tiltak i kriminalomsorgen sammenliknet med ingen eller andre tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversiktsforfatterne fant ingen studier på tiltak rettet mot barn og unge under 18 år.

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effekter av selvmordsforebyggende tiltak i kriminalomsorgen usikre for barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

Oppfølging av barn og unge som etterlatte

Etterlatte ved selvmord har økt risiko for psykiske lidelser som depresjon, PTSD og komplisert sorg samt egen selvmordsatferd (3). Selvmord er fortsatt forbundet med tabu og stigma, og mange etterlatte sliter med skam, skyld og en følelse av avvisning. Når en forelder eller et søsken dør i selvmord, er det ikke uvanlig at familien har problemer med å snakke om og bearbeide selvmordet i etterkant. Små barn kan ha vansker med å forstå døden og selvmord som fenomen. Hjelp til sorgarbeidet og eventuelle sosiale problemer og/eller psykiske helseproblemer er viktig.

I Norge har vi en egen veileder for ivaretakelse av etterlatte ved selvmord (3).

Unge i risikogruppen: selvmordsforebyggende tiltak rettet mot barn og unge i etterkant av selvmord i nær krets sammenliknet med vanlig oppfølging eller historisk sammenlikning

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om forebygging av selvmord (6). Oversikten omfatter 2 studier. Tiltakene besto av en sorggruppeintervensjon, 10 ukentlige sesjoner av varighet 1,5 timer hver gang, ledet av en psykolog. Psykoedukative komponenter var fokusert på barns begrep om døden, å identifisere følelser av sorg, definere hva et selvmord er, diskutere hvorfor noen tar livet sitt, forebygge lyst til å ta livet sitt, og å fremme problemløsningferdigheter. Støttekomponenter fremmet barns uttrykk for sorg og var fokusert på å motvirke håpløshet, fremme optimisme, håndtere traumatiske tanker og stigma rundt selvmord,og å utvikle nye støttende relasjoner. Psykoedukative komponenter for foreldre hjalp dem å forstå barns sorg, være åpen for barns sorguttrykk, diskutere selvmord og fremme barns emosjonelle og sosiale fungering. Støtte ble gitt til foreldre for å bearbeide egen sorg. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig oppfølging eller historisk sammenlikning. Tidspunkt for oppfølging var mellom 12 uker og 3 år.

Effekter av tiltak rettet mot etterlatte sammenliknet med vanlig oppfølging eller historisk sammenlikning

Effekter av selvmordsforebyggende tiltak rettet mot barn og unge i etterkant av selvmord i nær krets er usikre da dette kun har vært evaluert i 1 liten studie med uklar risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.

Se også: Tiltak: familieterapi og foreldreveiledning

Kartlegging og risikovurdering

Kartlegging og risikovurdering av suicidalitet er en av anbefalingene for forsvarlig selvmordsforebyggende arbeid i Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1). Det skilles mellom kartlegging og vurdering: kartlegging av selvmordsrisiko innebærer å spørre alle pasienter om de har eller har hatt selvmordstanker eller selvmordsplaner og om de noen gang har gjort selvmordsforsøk. Hensikten med dette er å øke sannsynligheten for å oppdage selvmordsrisiko hos barn og unge. Vurdering av selvmordsrisiko gjøres ved at statistiske risikofaktorer for selvmord vurderes i sammenheng med informasjon og inntrykk fra et klinisk intervju. Hensikten er å ta beslutninger om forsvarlige tiltak for å hjelpe barnet eller ungdommen, på en slik måte at tiltakene henger faglig godt sammen med vurderingen. De enkelte helseforetakene har gjerne utviklet egne, mer detaljerte prosedyrer for hvordan dette skal gjøres i tråd med forskriften.

Universell selvmordsforebygging: screening for selvmordsrisiko sammenliknet med ingen screening

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av O`Connor og kollegaer (10).

Oversiktsforfatterne fant ingen studier om fordelaktige effekter av screening av barn og unge under 18 år. Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er fordelaktige effekter av screening for barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk usikre.

Videre omfatter oversikten 2 studier om uønskede effekter av screening med 2650 ungdommer mellom 13 og 19 år. Screeningen i disse studiene besto i selvrapport av depresjonssymptomer, psykologisk ubehag og historikk av selvskading, selvmordstanker og selvmordsforsøk.

Studiene inngår også i dokumentasjonsgrunnlaget for skolebaserte forebyggingsprogrammer.

Effekter av screening for selvmordsrisiko sammenliknet med ingen screening

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet, så det er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om uønskede effekter av screening. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter (ikke rapportert), mangel på presisjon (få hendelser), mangelfull rapportering av tall og ukjent studiedesign. Se hele GRADE-tabellen her.

Unge med selvskadingsproblematikk: ulike former vurdering av barn og unge som har kommet til akuttmottak etter en episode med selvskading og/eller et selvmordsforsøk

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om korttidsoppfølging (11) og langtidsoppfølging (12) ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, inkludert oppdaterte søk (13;14).

Det ble det søkt etter studier som undersøkte effekter av å vurdere om den unge hadde behov for videre oppfølging etter en selvskadingsepisode (12;14). En slik vurdering skulle innebære kartlegging av personlige (psykologiske) og miljøbetingede (sosiale) faktorer som kan ha bidratt til selvskadingsepisoden, og skulle ligge til grunn for en behandlingsplan.

Videre ble det søkt etter studier som har undersøkt effekter av formell/standardisert risikovurdering sammenliknet med ikke-standardisert risikovurdering (10-12). En ikke-standardisert risikovurdering ble beskrevet som en detaljert klinisk vurdering som inkluderer evaluering av en rekke biologiske, sosiale og psykologiske faktorer som er relevant for å vurdere framtidig risiko for selvskadings- og selvmordsproblematikk. En formell risikovurdering ble beskrevet som kartlegging av risikofaktorer for selvskadings- og selvmordsproblematikk som bruk av verktøy og skalaer, vanligvis sjekklister, som ble utfylt av kliniker eller den unge for å gi en grov indikasjon på risiko.

Det ble også søkt etter studier som har undersøkt effekter av psykososial vurdering etter minst én episode med selvskading (12;14). En psykososial vurdering ble beskrevet som en omfattende vurdering av personens omstendigheter, sosiale kontekst, og mentale tilstand, og en samlet vurdering av risiko og behov for videre oppfølging.

Til slutt ble det søkt etter studier som har undersøkt effekter av spesialistvurdering sammenliknet med vurdering utført av ikke-spesialist (11-13).

Det ble ikke funnet studier rettet mot barn og unge under 18 år vedrørende effekter av vurdering av behov for videre oppfølging, formell risikovurdering, psykososial vurdering eller spesialistvurdering, etter episode med selvskading. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effektene av overnevnte former for vurdering usikre for barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

Unge med selvskadingsproblematikk: kartleggingssamtale og risikovurdering med innslag av psykoterapeutiske elementer sammenliknet med en utvidet kartleggingssamtale og risikovurdering

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Hawton og kollegaer (15). Oversikten omfatter 1 studie med 70 ungdommer mellom 12 og 18 år med historikk av minst en episode selvskading.

Tiltaket besto i en standard psykososial vurdering med anamnese og kartlegging av risikofaktorer for selvmord, terapeutiske elementer basert på kognitiv terapi og terapeutiske elementer som å identifisere hovedproblemer, diskutere motivasjon for og måte å endre dem på, utforske alternative løsninger på problemene, og å forfatte et brev om disse temaene som deretter ble sendt til ungdommens familie. Hensikten med tiltaket var å forebygge repetisjon av selvskading. Tiltaket ble sammenliknet med en psykososial historikk- og selvmordsrisikovurdering. Effekter ble målt på repetisjon av selvskading, oppmøte til første behandlingstime etter utskrivelse og gjennomført selvmord. Tidspunkt for oppfølging var 12 og 24 måneder.

Ved oppdatering av Tiltakshåndboka i 2020 ble en ny systematisk oversikt av Kothgassner og kollegaer inkludert (19), denne fant en ny publikasjon på samme studie som inngår i Hawton og kollegaer (15). Ved oppdatering av dokumentasjonsgrunnlaget i 2022 identifiserte vi en ny og oppdatert Cochrane-oversikt utført av Witt og kollegaer (27). Den sammenfatter både tidligere dokumentasjonsgrunnlag (15) og nye studier som har kommet til siden forrige oversikt ble publisert. Witt og kollegaer fant imidlertid ingen nye studier på denne sammenlikningen. 

Effekter av kartleggingssamtale og risikovurdering med innslag av psykoterapeutiske elementer sammenliknet med en utvidet kartleggingssamtale og risikovurdering

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet og det er derfor ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om effekter av kartleggingssamtale med innslag av psykoterapeutiske elementer. Den lave kvaliteten skyldes risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere og kun 1 studie). Se hele GRADE-tabellen her.

Funnene i oversikten av Kothgassner (19) støtter det eksisterende kunnskapsgrunnlaget om at resultatene av tiltaket er usikkert. Den nyeste oversikten av Witt (27) tilførte ingen nye studier, og konklusjonene forblir dermed uendret.

Psykoedukasjon, veiledning og annen opplæring

Psykoedukasjon betyr at pasienten og/eller pårørende mottar undervisning om pasientens psykiske lidelse eller symptomer. Dette kan skje individuelt eller i gruppe. Veiledning betyr å samtale med pasient og/eller pårørende på en måte som stimulerer til refleksjon, og hjelper personen å finne egne svar. Det å lære om egne symptomer gjennom psykoedukasjon, veiledning eller annen opplæring kan bidra til at man forstår sin egen lidelse bedre, og dermed opplever bedre mestring av den. Psykoedukasjon er ikke nevnt som eget tiltak i retningslinjer og veiledere for forebygging av selvskading og selvmord. Visse behandlingsformer for selvskading og selvmordsatferd, f.eks. dialektisk atferdsterapi, har imidlertid elementer av psykoedukasjon i seg. Å hjelpe foreldre og/eller pasienten med å forstå hvilken funksjon selvskading og selvmordsatferd har for barnet/ungdommen, eller hvilken smerte eller lidelse som ligger bak, står her sentralt.

Unge med selvskadingsproblematikk: psykoedukasjon sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om korttidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, oppdatert søk (13). Oversiktsforfatterne fant ikke studier på barn og unge under 18 år.

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effektene av psykoedukasjon for barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk usikre.

Psykologisk terapi

Psykologisk terapi er en samlebetegnelse på ulike behandlingsformer. Innholdet i behandlingen varierer, og tiltakene tilpasses den enkelte pasients symptomer, preferanse og kontekst. Eksempler er familieterapi og kognitiv terapi. 

Unge med selvskadingsproblematikk: psykologiske og andre terapeutiske tiltak mot selvmordstanker og selvskading sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Kothgassner og kollegaer (19). Oversikten omfatter 25 studier, med totalt 2962 deltakere. I studiene ble tiltakene sammenliknet med vanlig oppfølging i helsetjenesten eller andre aktive behandlingsformer, samt rapporterte resultater for selvskading og/eller selvmordstanker hos ungdom i alderen 12 til 19 år. I de inkluderte studiene hadde flertallet av deltakerne rapportert minst ett tilfelle av selvskading. De viktigste utfallsmålene var hyppigheten av episoder med selvskading og episoder med selvmordstanker, med symptomer på depresjon som sekundært utfallsmål, hvis rapportert. Behandlingen gikk over 1–12 måneder avhengig av type tiltak. 

Tiltakene som ble undersøkt omfattet familieterapi eller gruppeterapi (basert på kognitiv atferdsterapi, tilknytningsteori eller annet teoretisk grunnlag), kognitiv atferdsterapi, psykoedukasjon, dialektisk aferdsterapi, mentaliseringsterapi, emosjonsregulering, interpersonlig psykoterapi , og motiverende intervju. Flertallet av sammenlikningsgruppene fikk vanlig oppfølging (13 studier), forsterket oppfølging (7 studier) eller andre aktive behandlingsformer (6 studier).

Effekter av terapeutiske tiltak mot selvmordstanker og selvskading sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging

Overordnet sett gir psykologiske og andre terapeutiske tiltak trolig en liten reduksjon i forekomst av selvskade og depresjon, og fører muligens til en liten til moderat reduksjon i selvmordstanker. Se hele GRADE-tabellen her.

Unge med selvskadingsproblematikk: psykologiske og andre terapeutiske tiltak mot selvmordstanker, selvskading og selvmordsforsøk sammenliknet med vanlig, aktiv eller ingen oppfølging

Ved oppdatering i 2022 ble dokumentasjonsgrunnlaget utfylt med en systematisk oversikt utført av Itzhaky og kollegaer (26). Oversikten omfatter 30 studier (29 primærartikler) med 15 249 barn og unge i alderen 10 til 19 år, både barn og unge med og uten selvskadingsproblematikk. Tiltakene besto av ulike psykologiske/psykososiale tiltak hvor formålet var å redusere risiko for selvskading, selvmordsatferd og selvmordsforsøk. Tiltakene var basert på flere ulike tilnærminger som kognitiv atferdsterapi, interpersonlig terapi, dialektisk terapi samt opplærings- og støttetilnærminger. Sammenlikningsgruppene fikk enten vanlig, aktiv eller ingen oppfølging. Varighet og antall sesjoner varierte fra 2 uker til 1 år med 2-36 økter per gang. Utfall ble målt etter endt behandling og oppfølgingstid varierte fra 4 uker til 2 år.

Effekter av psykologiske tiltak mot selvmordstanker, selvskading og selvmordsforsøk sammenliknet med vanlig, aktiv eller ingen oppfølging

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget (26) er det muligens liten effekt av psykologiske tiltak på selvskadingsatferd og selvmordsforsøk hos barn og unge med og uten selvskadingsproblematikk. For øvrige utfall er det ikke mulig å konkludere da det er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

Familieterapi

Familieterapi er en samlebetegnelse på terapiformer der endringsarbeidet rettes mot familien som enhet, ikke kun mot et individ.  Begrunnelsen for familieterapeutisk behandling av villet egenskade er at disse vanskene ofte er assosiert med  problematisk samspill og relasjonelle utfordringer i familien, mellom ungdom og foreldre. De ulike familieterapeutiske tilnærmingene innbefatter gjerne intervensjoner for å styrke og støtte kommunikasjon og tilknytning innad i familien, samt elementer som psykoedukasjon (opplæring) og utvikling av felles emosjonelle reguleringsferdigheter. Familieterapi er ikke omtalt spesifikt i norske retningslinjer (1,2).

Familieterapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller annen behandling

Effekter av familieterapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller annen behandling

Se også: Tiltak: familieterapi og foreldreveiledning

Interpersonlig terapi

Interpersonlig terapi er en strukturert og tidsavgrenset dynamisk form for psykoterapi. Terapiformen fokuserer på pasientens relasjoner til andre. Interpersonlig terapi er ikke omtalt spesifikt i norske retningslinjer (1,2).

Unge med selvskadingsproblematikk: intensiv interpersonlig terapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Kothgassner og kollegaer (19). Oversikten omfatter 1 studie med 73 deltakere i alderen 12 til 18 år med moderat til alvorlig depresjon eller angst med selvmordstanker eller tidligere selvmordsforsøk bak seg. Deltakerne i denne studien fikk intensiv interpersonlig terapi og ble sammenliknet med en gruppe ungdom som fikk vanlig oppfølging. Oppfølgingstiden var 15 måneder.

Effekter av interpersonlig terapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effektene av intensiv interpersonlig terapi for barn og unge med selvmordstanker og depresjon usikre. Se hele GRADE-tabellen her.

Mentaliseringsbasert terapi

Mentaliseringsbasert terapi (MBT) er en behandlingsmetode for personer som har selvskading og selvmordsatferd som en del av symptombildet ved emosjonell ustabilitet. Utgangspunktet er en antakelse om at pasientens problematikk springer ut fra manglende evne til mentalisering – det vil si evnen til å kunne tenke omkring eget og andres indre liv: tanker og følelser, motiver og reaksjoner. Tanken er at manglende mentaliseringsevne svekker muligheten til følelsesmessig ivaretakelse og kontroll. Dette øker igjen risiko for selvskading og selvmordsatferd, som forsøk på å regulere svært sterke og smertefulle følelser. I MBT oppøves pasientens mentaliseringsevne, i individualsamtaler med terapeut og/eller i terapigrupper. Med fundament i en trygg relasjon til terapeuten kan eget og andres sinn utforskes, slik at mening og sammenheng trer fram.

Mentaliseringsbasert terapi er én av behandlingsmetodene som anbefales i det veiledende materiellet for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord (2).

Unge med selvskadingsproblematikk: mentaliseringsbasert terapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av av Hawton og kollegaer (15). Oversikten omfatter 1 studie med 80 ungdommer mellom 12 og 17 år som kom i kontakt med akuttmottak eller tjenester innen psykisk helse i kommunen etter minst én episode med selvskading, uavhengig av om motivasjonen var å ta livet sitt eller ikke.

Tiltaket besto av mentaliseringsbasert terapi tilpasset ungdommer; en manualisert psykodynamisk psykoterapi for ungdommen og ungdommens familie. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig individuell oppfølging (rådgivning, generelle støtteintervensjoner, kognitiv atferdsterapi eller psykodynamisk terapi, kombinasjon av individuell og familieterapi, eller kun én kartleggingssamtale). Effekter ble målt på repetisjon av selvskading, antall ungdommer som fullførte hele behandlingen, depresjonssymptomer og gjennomførte selvmord. Tiltaket gikk over 12 måneder, med målinger underveis ved 3-måneders intervaller. Tidspunkt for oppfølging var 12 måneder.

Ved oppdatering av kapittelet i 2020 ble en ny systematisk oversikt av Kothgassner (19) inkludert som også evaluerte mentaliseringsbasert terapi, og ved oppdatering i 2022 ble dokumentasjonsgrunnlaget utfylt med en Cochrane-oversikt utført av Witt og kollegaer (27). Den sammenfatter både tidligere dokumentasjonsgrunnlag og det som har kommet til siden forrige versjon. For denne sammenlikningen omfattet oversikten 2 studier (hvorav den ene er inkludert i dokumentasjonsgrunnlaget fra før (15)). 

Effekter av mentaliseringsbasert terapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonen av så lav kvalitet at det ikke er mulig å trekke sikre konklusjoner om noen av utfallene. Effekter av mentaliseringsbasert terapi er derfor ukjent. Den lave kvaliteten skyldes høy risiko for systematiske skjevheter og mangel på presisjon (få deltakere/hendelser og kun 1 studie). Se hele GRADE-tabellen her.

Hverken Kothgassners (19) eller Witts (27) oversikt bidro med kunnskapsgrunnlag som kunne redusere denne usikkerheten. 

Se også: Tiltak: familieterapi og foreldreveiledning

Dialektisk atferdsterapi

Dialektisk atferdsterapi (DBT) er en behandlingsform spesifikt rettet mot selvskading og selvmordsatferd. Den er satt sammen av elementer fra atferdsterapi, oppmerksomt nærvær og dialektisk filosofi. Behandlingen består av individualterapi, ferdighetstrening i gruppe og tilgang til telefonkonsultasjon. Behandleren arbeider i team og får veiledning av teamet sitt. Sentralt i DBT står forståelsen av at selvskading og selvmordsatferd handler om å mestre vanskelige følelser eller situasjoner man ikke klarer å mestre på andre måter. I DBT hjelper man pasienten med å utvikle ferdigheter i å regulere følelser uten selvskading og selvmordsatferd.

DBT er omtalt som et anbefalt tiltak i det veiledende materiellet til kommunene for forebygging av selvskading og selvmord (2), og i de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1).

Unge med selvskadingsproblematikk: dialektisk atferdsterapi (DBT) sammenliknet med vanlig eller aktiv oppfølging

Ved oppdatering i 2022 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med 2 nye systematiske oversikter utført av Hunnicutt Hollenbaugh og kollegaer (29) og Griffiths og kollegaer (30). Den førstnevnte oversikten omfatter 8 studier med 456 ungdommer med gjennomsnittlig alder på 15 år, hvorav de fleste var jenter (74 %). Tiltaket besto av dialektisk atferdsterapi i halvparten av studiene, de andre brukte mentaliseringsbasert terapi, emosjonsregulerende terapi eller gruppeterapi. Varighet av tiltakene er ikke oppgitt i oversikten, men antall sesjoner varierte mellom 6 og 64. Reduksjon i selvskading ble målt etter endt behandling. Ingen oppfølgingstid var oppgitt.

En oversikt av Griffiths og kollegaer (30) med samme sammenlikning og samme utfall ble også vurdert ved oppdateringen i 2022. Denne rapporterte imidlertid ikke sammenslåtte resultater og kunne derfor ikke bli vurdert for effekt. 

Effekter av dialektisk atferdsterapi (DBT) sammenliknet med vanlig eller aktiv oppfølging

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen (29) har dialektisk atferdsterapi muligens en stor effekt på reduksjon i selvskading hos ungdommer. Se hele GRADE-tabellen her.

Unge med selvskadingsproblematikk: dialektisk atferdsterapi tilpasset ungdom (DBT-A) sammenliknet med vanlig oppfølging eller annen behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra av den systematiske oversikten utført av Hawton og kollegaer (15) og oversikten utført av NICE om langtidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, oppdatert søk (14). Oversiktene omfatter 2 studier med 106 ungdom mellom 12 og 19 år med historikk av flere episoder selvskading. Ved oppdatering av kapittelet i 2020 ble dokumentasjonsgrunnlaget supplert med oversikten av Kothgassner og kollegaer (19). Oversikten omfattet 3 studier (270 deltakere), 1 av disse studiene inngår i det opprinnelige kunnskapsgrunnlaget (15).

Tiltaket i studiene besto av dialektisk atferdsterapi tilpasset ungdom (DBT-A), bestående av individuell terapi, gruppebasert ferdighetstrening, familieterapi, og telefonoppfølging. DBT-A ble sammenliknet med individuell terapi, familieterapi, Mode Deactivation Therapy (MDT) og vanlig oppfølging i helsetjenesten. Effekter ble målt på repetisjon av selvskading, hyppighet av selvskading, antall oppmøter til terapi, antall oppmøter til møter om medikamentell behandling og antall telefonkontakter fra ungdommene. Videre ble utfall målt på depresjonssymptomer, håpløshet, selvmordstanker og gjennomførte selvmord. Tidspunkt for oppfølging var fra 16 uker til 12 måneder.

Ved oppdatering i 2022 ble dokumentasjonsgrunnlaget utfylt med en Cochrane-oversikt utført av Witt og kollegaer (27). Den sammenfatter både tidligere dokumentasjonsgrunnlag og nye studier som har kommet til siden forrige versjon. Denne oversikten utgjør dokumentasjonsgrunnlaget for den oppdaterte NICE retningslinjen (21). For DBT-A omfattet oversikten 4 studier (hvorav tre er inkludert i dokumentasjonsgrunnlaget fra før (15,19). Studiene omfattet 314 ungdom i alderen 12 til18 år. Tiltaket besto av dialektisk atferdsterapi tilpasset ungdom (DBT-A), inkludert individuell terapi, familieterapi og telefonrådgivning. Varigheten av tiltaket var fra 16 ukentlige sesjoner opptil 12 måneder. Effekter ble målt på gjentakelse og frekvensen av selvskading, behandlingsgjennomføring, depresjon, håpløshet, allmenn fungering, selvmordstanker og selvmord. Tidspunkt for oppfølging var fra 16 uker til 18 måneder. 

Effekter av dialektisk atferdsterapi tilpasset ungdom (DBT-A) sammenliknet med vanlig oppfølging eller annen behandling

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen i oversiktene kan dialektisk atferdsterapi redusere selvskading og gi en moderat reduksjon i selvmordstanker. Terapiformen ser ut til å ha liten eller ingen effekt på depresjon.

På resterende utfall er dokumentasjonsgrunnlaget av så lav kvalitet at det ikke er mulig å trekke sikre konklusjoner. Den lave kvaliteten skyldes uklar risiko for systematiske skjevheter, mangel på presisjon (få deltakere/hendelser, svært bredt konfidensintervall og kun 1 studie) samt heterogenitet. Se GRADE-tabell for Hawton her.  Se GRADE-tabell for Kohtgassner her.

Kunnskapsoppsummeringen av NICE inkluderte oppfølgingsmåling ved 1 år på 1 av de 2 inkluderte studiene. Denne studien konkluderer i tråd med tidligere funn.

Witt og kollegaer (27) konkluderer i tråd med tidligere dokumentasjonsgrunnlag og bekrefter funnene deres for alle utfall bortsett fra depresjon og håpløshet.  De konkluderer med at dialektisk atferdsterapi muligens gir moderat reduksjon i depresjon og håpløshet, målt etter 16 til 19 uker med behandling. Se hele GRADE-tabellen her.

Se også: Tiltak: familieterapi og foreldreveiledning

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er en terapiform hvor man utgår fra teorien om at dysfunksjonelle tanker skaper psykiske helseproblemer. Ved å jobbe med hvordan man tolker situasjoner, og erstatte dysfunksjonelle tanker med mer hensiktsmessige tanker, vil man påvirke hvordan barnet/ungdommen føler og handler, og dermed også den psykiske helsen. Ved siden av å kartlegge og realitetsteste tanker gjennom såkalt sokratisk spørreteknikk (åpne spørsmål), vil man ofte også gjøre atferdseksperimenter for å gi den unge nye erfaringer som vil påvirke tankemønsteret. Kognitiv atferdsterapi er en spesielt mye brukt behandlingsform for angstlidelser og depresjon, som er viktige risikofaktorer for selvskading og selvmordsatferd hos barn og unge.

Terapiformen er nevnt som et behandlingsalternativ i de nasjonale retningslinjene for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (1).

Unge med selvskadingsproblematikk: individuell kognitiv atferdsterapi sammenliknet med annet aktivt tiltak

Ved oppdatering i 2022 ble dokumentasjonsgrunnlaget utfylt med en Cochrane-oversikt utført av Witt og kollegaer (27). For denne sammenlikningen omfattet oversikten 2 studier med 63 ungdommer med gjennomsnittsalder på 16 år. Tiltaket var individuell kognitiv atferdsterapi og sammenlikningsgruppene fikk annen aktiv terapi og/eller medisiner. Varigheten av tiltakene var fra 15 uker til 6 måneder med 10 ukentlige 45 minutters sesjoner i den ene studien, i tillegg til 3 booster-sesjoner gitt over 12 måneder. I den andre studien fikk deltakerne seks individuelle behandlinger annenhver måned i tillegg til 1 familiesesjon, deretter tre individuelle sesjoner hver måned. Effekter var målt på gjentakelse av selvskading, behandlingsgjennomføring, depresjon og selvmordstanker. Tidspunkt for oppfølging var ved 12 måneder i én av studiene.
 

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med annet aktivt tiltak

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget (27) gir individuell kognitiv atferdsterapi muligens en liten reduksjon av depresjon og litt mindre behandlingsgjennomføring hos ungdommer, samt liten til ingen effekt på selvmordstanker sammenliknet med annen aktiv behandling. Det er ikke mulig å konkludere om andre utfall da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se hele GRADE-tabellen her.

Kognitiv analytisk terapi

Kognitiv analytisk terapi er en korttidsterapi hvor man har integrert elementer fra både kognitiv terapi og analytisk terapi. Man søker både å jobbe med personens tankemønster, og ubevisste følelser og tema. Relasjonen mellom terapeut og klient står sentralt i terapiformen. Dette tiltaket er ikke i utbredt bruk i Norge. Terapiformen er ikke omtalt spesifikt i norske retningslinjer (1,2).

Kognitiv analytisk terapi sammenliknet med vanlig oppfølging («good clinical care»)

Effekter av kognitiv analytisk terapi sammenliknet med klinisk oppfølging 

Gruppeterapi 

Gruppeterapi er en samlebetegnelse på terapier der pasientene behandles sammen med andre pasienter, ikke individuelt. De aktuelle tilnærmingene inkluderer gjerne elementer fra andre virksomme terapier. Gruppeterapi for unge med selvskadings- og suicidalitetsproblematikk kan inkludere ferdighetstrening og terapeutisk arbeid med tema som er sentrale for ungdom  – som problemer i forholdet til jevnaldrende, vanskelige familierelasjoner og mobbing. Gruppeterapi er ikke omtalt spesifikt i norske retningslinjer (1,2).

Unge med selvskadingsproblematikk og selvmordstanker: gruppeterapi sammenliknet med annet aktivt tiltak vanlig eller annen oppfølging

Effekter av gruppeterapi bestående av elementer fra ulike terapiformer («developmental group therapy») sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging

Digitale tiltak

Digitale tiltak er vanligvis selvhjelpsprogrammer som er tilgjengelige på internett eller som apper til mobiltelefoner og nettbrett. Begrunnelsen for å tilby slike tiltak er at de kan gjøre det lettere å nå unge mennesker. De bruker generelt oftere digitale verktøy i sin hverdag, behersker teknologien godt og er vant til dette formatet. Ungdom kan være vanskeligere å nå med tradisjonelle behandlingstilbud, på grunn av skam og stigma knyttet til å bruke hjelpetjenester.

Nasjonale veiledere og retningslinjer inneholder ingen anbefalinger om slike tiltak.

Unge med selvskadingsproblematikk: digitale selvhjelpsprogrammer sammenliknet med vanlig oppfølging, psykoedukasjon eller historisk sammenlikning

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Witt og kollegaer (16). Oversikten omfatter 3 studier med 184 ungdommer med selvrapporterte selvmordstanker og/eller som mottok behandling for depresjon. Tiltaket i en av studiene besto av et selvhjelpsprogram på internett basert på kognitiv atferdsterapi (iCBT) som besto av 8 moduler gitt over 8 uker. Tiltaket i en annen studie besto av et selvhjelpsprogram på internett (CATCH-IT) bestående av 14 moduler gitt over 12 uker. Tiltaket i en tredje studie besto av et selvhjelpsprogram på internett (LEAP) bestående av 2 moduler gitt over 2 uker. Tiltakene ble sammenliknet med psykoedukasjon eller historisk sammenlikning. Tidspunkt for oppfølging var ved endt studie.

Ved oppdatering i 2022 ble 1 ny systematisk oversikt funnet, utført av Jimenez-Munoz og kollegaer (31). Oversikten omfatter 27 studier hvorav vi kun omtaler 3 av studiene som har inkludert og rapportert resultater for 130 ungdommer (12 til 18 år). To av studiene gjorde før- og etter-målinger, mens den andre var en randomisert kontrollert studie. Tiltakene var ulike, men hadde til felles at de var gitt digitalt. Et av tiltakene var basert på kognitiv atferdsterapi og dialektisk atferdsterapi, mens de to andre var basert på sikkerhetsplan (safety plan er en skriftlig liste over mestringsstrategier og kilder til støtte for pasienter som har blitt vurdert å ha høy risiko for selvmord). Sammenlikningsgruppen i RCT-en fikk vanlig oppfølging. Varigheten av tiltakene var mellom 6 og 24 uker. Effekter ble målt på reduksjon i selvskadingsatferd og selvmordstanker rett etter endt tiltak. 
 

Effekter av digitale selvhjelpsprogrammer sammenliknet med vanlig oppfølging, psykoedukasjon eller historisk sammenlikning

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen (16, 31) er effekter av digitale selvhjelpsprogrammer på selvmordstanker og selvskadingsatferd usikre da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Se GRADE-tabell for Witt her. og se GRADE-tabell for Jimenez-Munoz her.
 

Se også: Tiltak: e-helse

Postkort

Å sende postkort til pasienter er ment å skulle forebygge selvmordsatferd etter utskrivning. Hensikten er å gi ungdommen en opplevelse av sosial støtte, at noen bryr seg og husker på en, og at relasjonen som ble etablert var virkelig og betydningsfull. Sosial støtte kan hjelpe personen til å komme seg gjennom nye, tunge perioder.

Nasjonale veiledere og retningslinjer inneholder ingen anbefalinger om slike tiltak.

Unge med selvskadingsproblematikk: utsendelse av postkort for å forebygge repetisjon av selvskading etter utskrivelse sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om langtidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, oppdatert søk (14) og oversikten utført av O`Connor og kollegaer (10).

Oversikten utført av NICE (14) omfatter 1 studie med 2300 ungdommer og unge voksne over 12 år som hadde vært innlagt på et spesialistsykehus etter selvpåført forgiftning. Tiltaket besto av vanlig oppfølging i tillegg til en postkort-intervensjon der det ble sendt ut kort 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 og 12 måneder etter utskrivelse fra sykehuset, og på deltakerens bursdag. Hensikten med tiltaket var å forebygge repetisjon av selvskading. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig oppfølging.

Oversikten utført av O`Connor og kollegaer (10) omfatter 1 studie med 165 ungdom og unge voksne mellom 15 og 24 år med historikk av selvmordstrusler, selvmordstanker, selvmordsforsøk og/eller selvskading som ikke møtte kriteriene for å få hjelp i psykisk helsevern fordi de ikke var dårlige nok eller fordi de fikk hjelp andre steder. Tiltaket besto i månedlige postkort sendt over 12 måneder som uttrykte interesse for personens velvære og påminnelser om steder det var mulig å søke hjelp ved behov. Det var også beskrevet 1 av 6 roterende selvhjelpsstrategier i postkortet, som fysisk aktivitet, selvhjelpsbøker og nettsider. Hensikten med tiltaket var å redusere selvmordsrisiko. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig oppfølging (for eksempel støttesamtale med rådgiver på skolen).

Effekter av postkort sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet grunnet uklar risiko for systematiske skjevheter, mulig mangelfull overførbarhet (store deler av dokumentasjonen kommer fra ungdommer i Teheran) samt mangelfull rapportering av effektestimater og mål på usikkerhet. Effektene av denne typen intervensjon for barn og unge er dermed svært usikker. Se hele GRADE-tabellen her.

Andre tiltak

Unge med selvskadingsproblematikk: andre psykoterapiformer sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Hawton og kollegaer og kunnskapsoppsummeringer utført av NICE om korttidsoppfølging og langtidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, samt oppdaterte søk. I oversiktene ble det søkt bredt etter andre terapiformer, herunder: problemløsningsterapi, støttegrupper, rådgivning, psykodynamisk terapi, og multisystemisk terapi (MST). Oversiktsforfatterne fant ikke oppsummert forskning rettet mot barn og unge under 18 år.

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effektene av andre overnevnte terapiformer usikre når det gjelder barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

Unge med selvskadingsproblematikk: andre psykososiale tiltak

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra de systematiske oversiktene utført av NICE om korttidsoppfølging (11) og langtidsoppfølging (12) ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, samt oppdaterte søk (13;14). Det ble søkt etter oppdatert forskning på effekter av psykososiale tiltak som selvhjelp, organisert hjelp til omsorgspersoner («respite care»), ambulant virksomhet på spesialisthelsetjenestenivå («assertive outreach»), kriseintervensjoner, likemannstiltak, nettverksarbeid og det å få rådgivning fra frivillige. Det ble ikke funnet studier med barn og unge under 18 år.

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er effektene av overnevnte psykososiale tiltak usikre når det gjelder barn og unge med selvskading og selvmordsatferd.

Kosthold

Ulike psykiske helseplager kan gi risiko for selvskading og selvmordsatferd. For de som sliter med psykiske lidelser som f.eks. depresjon, kan tap av appetitt, eller økt appetitt, være et problem. Ernæringsfysiologer vil noen ganger brukes i behandling av ulike psykiske helseplager. De vil kunne veilede pasienten mht. hvordan kostholdet påvirker den psykiske helsetilstanden, og sørge for en diett med nødvendige næringsstoffer. Et godt kosthold antas å påvirke humør, søvn, energi og konsentrasjon.

Kostholdstiltak vil noen ganger inngå som del av en behandlingsplan for psykiske lidelser, men er ikke nevnt i veiledere eller retningslinjer for forebygging av selvskading og selvmordsatferd.

Unge med selvskadingsproblematikk: kostholdstiltak sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Hawton og kollegaer (15). Denne systematiske oversikten fant ingen studier med barn og unge under 18 år.

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effektene av kostholdstiltak usikre når det gjelder barn og unge under 18 år med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

Ved oppdatering i 2022 identifiserte vi en ny og oppdatert Cochrane-oversikt utført av Witt og kollegaer (27). Den sammenfatter både tidligere dokumentasjonsgrunnlag (15) og nye studier som har kommet til siden den ble publisert. Witt og kollegaer fant imidlertid ingen nye studier på denne sammenlikningen.

Medikamentell behandling

Medikamentell behandling blir først og fremst vurdert der pasienten har en moderat til alvorlig depresjon i tilknytning til sin selvmords- /selvskadingsproblematikk. Det framgår av nasjonale retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern at medikamentell behandling ikke er førstevalg i behandling av barn og unge med selvskadings/selvmordsproblematikk, heller ikke der depresjon er hoveddiagnose (1).

Imidlertid kan fluoksetin vurderes som medikamentell behandling av barn under 15 år diagnostisert med moderat eller alvorlig depresjon (1).

Unge med selvskadingsproblematikk: medikamentell behandling sammenliknet med vanlig eller annen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om langtidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk (12), inkludert oppdatert søk (14), en systematisk oversikt utført av Hawton og kollegaer (15) og en systematisk oversikt utført av Ougrin og kollegaer (17). Forfatterne av de ulike oversiktene fant ingen studier med barn og unge under 18 år.

Ved oppdatering i 2022 identifiserte vi en ny og oppdatert Cochrane-oversikt utført av Witt og kollegaer (27). Den sammenfatter både tidligere dokumentasjonsgrunnlag (15) og nye studier som har kommet til siden forrige versjon. Oversikten inngår som dokumentasjonsgrunnlag for den nye og oppdaterte NICE retningslinjen (21). Witt og kollegaer fant imidlertid ingen studier på medikamentell behandling for selvskade hos barn og unge.

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effektene av medikamentell behandling usikre når det gjelder barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

Unge med selvskadingsproblematikk: kombinasjonsbehandling sammenliknet med medikamentell behandling eller psykoterapi alene

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om langtidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, inkludert oppdatert søk (10;12).

Ingen studier er identifisert med barn og unge under 18 år med historikk av minst en episode selvskading. Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er effektene av kombinasjonsbehandling usikre når det gjelder barn og unge med selvskadings- og selvmordsproblematikk.

Unge med ikke-suicidal selvskadingsproblematikk (NSSI): medikamentell behandling sammenliknet med annet medikament, kogntiv atferdsterapi eller ingen behandling (placebo)

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Eggart og kollegaer (32) inkludert i oppdateringen 2022. Oversikten omfatter 7 studier hvorav fire er randomiserte kontrollerte studier omtalt i denne sammenlikningen. De fire studiene omfatter 1 193 barn og unge i alderen 7 til 18 år, med ulike diagnoser som depresjon, separasjonsangst eller sosial fobi. Tiltaket var medikamentell behandling; SSRI som sertralin, fluoksetin og escitalopram. Sammenlikningsgruppa fikk andre medisiner som venlafaksin, sertralin, kognitiv atferdsterapi eller placebo. Varigheten av behandlingen og oppfølgingstid er ikke oppgitt i oversikten. Effekter ble målt på reduksjon i ikke-suicidal selvskading (NSSI).
 

Effekter av medikamentell behandling sammenliknet med annet medikament, kognitiv atferdsterapi eller ingen behandling (placebo)

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen (32) viser medikamentell behandling muligens liten eller ingen effekt på reduksjon i ikke-suicidal selvskading sammenliknet med annen aktiv behandling. Se hele GRADE-tabell her.

Tiltak for å fremme etterlevelse av behandling

Unge med selvskadingsproblematikk: tiltak for å øke etterlevelse av planlagt behandling etter utskrivelse fra akuttmottak sammenliknet med vanlig eller forsterket planlegging av oppfølging etter utskrivelse

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av NICE om korttidsoppfølging ved selvskadings- og selvmordsproblematikk, oppdatert søk (13) og en systematisk oversikt utført av Hawton og kollegaer (15).

Oversikten av NICE omfatter 1 studie med 181 barn og ungdom mellom 10 og 18 år (13). Tiltaket var en samtale basert på prinsipper fra familiebasert kognitiv atferdsterapi, i tillegg til telefonoppfølging etter utskrivelse fra akuttavdeling. Sammenlikningsgruppen fikk forsterket oppfølging av personell som hadde fått ekstra opplæring i hvordan planlegge oppfølging etter utskrivelse, begrense tilgang til selvmordsmidler og om den økte risikoen ved stoffmisbruk.

Hawton og kollegaer (15) omfatter 1 studie med 76 ungdom mellom 12 og 19 år som var lagt inn på akuttmottak etter en episode med selvskading. Tiltaket besto i en samtale der ungdommen og en behandler gjennomgikk ungdommens forventninger til behandling etter utskrivelse, samt adresserte faktorer som sannsynligvis ville hindre oppmøte til behandling og misforståelser relatert til behandling. I tillegg ble både ungdommen og dens foresatte oppmuntret til å lage en verbal kontrakt om å delta i alle behandlingstimene. Ungdommene ble også kontaktet per telefon 1, 2, 4 og 8 uker etter utskrivelse for å følge opp om de deltok opp behandlingen. Tiltaket ble sammenliknet med vanlig planlegging av oppfølging etter utskrivelse basert på en behovsvurdering.

Ved oppdatering i 2022 identifiserte vi en ny og oppdatert Cochrane-oversikt utført av Witt og kollegaer (27). Den sammenfatter både tidligere dokumentasjonsgrunnlag (15) og det som har kommet til siden den ble publisert. Witt og kollegaer fant imidlertid ingen nye studier på denne sammenlikningen.

Effekter av tiltak for å øke etterlevelse av planlagt behandling etter utskrivelse fra akuttmottak sammenliknet med vanlig eller forsterket planlegging av oppfølging etter utskrivelse

Effekter av tiltak for å øke etterlevelse av planlagt behandling etter utskrivelse fra akuttmottak er usikre grunnet få og små studier med risiko for systematiske skjevheter. Se hele GRADE-tabellen her.

Organisering av tjenester

Unge med selvskadingsproblematikk: hjemmebaserte familietiltak sammenliknet med vanlig oppfølging

Hjemmebasert familieterapi er behandlingsformer der barnet/ungdommen mottar behandlingen sammen med andre familiemedlemmer, vanligvis foresatte. Utgangspunktet er en antakelse om at barnets problematikk henger sammen med utfordringer i familien – vanskelige relasjoner, dårlig kommunikasjon og/eller uhensiktsmessige samspill. Selvskading og selvmordsatferd kan sees som en reaksjon på dette og som en kommunikasjonsform. En annen begrunnelse for familieterapeutiske tiltak er at barnets vansker også vil påvirke familiens funksjon. Støtte til familien kan hjelpe til med å styrke og bevare en utviklingsfremmende familiesituasjon, når familien er under press på grunn av alvorlige vansker hos et familiemedlem.

Både nasjonal retningslinje for forebygging av selvmord og psykisk helsevern og veiledende materiell til kommunene understreker pårørendes store betydning som ressurser og som aktive støttespillere for pasienten, og dette er selvsagt i enda større grad gyldig når pasienten er et barn (1;2).

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra en systematisk oversikt utført av Hawton og kollegaer (15). Oversikten omfatter 1 studie med 162 barn og ungdommer opptil 16 år med historikk av minst én episode selvpåført forgiftning og deres familier. Tiltaket besto av hjemmebasert familieterapi som involverte 1 kartleggingstime og 4 hjemmebesøk i tillegg til vanlig oppfølging. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig oppfølging. Effekter ble målt på repetisjon av selvskading, fullført behandling, håpløshet, selvmordstanker, problemløsningsferdigheter og gjennomført selvmord. Tidspunkt for oppfølging var ved endt behandling og etter 6 måneder.

Ved oppdatering i 2022 identifiserte vi en ny og oppdatert Cochrane-oversikt utført av Witt og kollegaer (27). Den sammenfatter både tidligere dokumentasjonsgrunnlag (15) og det som har kommet til siden den ble publisert. Witt og kollegaer fant imidlertid ingen nye studier på denne sammenlikningen.

Effekter av hjemmebaserte familietiltak sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er av så lav kvalitet at det ikke er mulig å trekke sikre konklusjoner (se hele GRADE-tabellen her.)

Kortvarig selvmordsforebyggende tiltak i tillegg til vanlig oppfølging (færre enn 3 behandlingssesjoner) sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Kothgassner og kollegaer (19). Oversikten omfatter 4 studier som har evaluert kortvarig behandling. Studiene besto av til sammen 697 ungdommer i alderen 12 til 19 år. Deltakerne i sammenlikningsgruppene fikk vanlig oppfølging. Tiltakene evaluert her omfatter svært forskjellige type tiltak hvor fellestrekk er at de har til hensikt å redusere selvskading og er relativt kortvarig (færre enn 3 behandlingssesjoner). I den ene studien tested forskerne effekt av et 3- timers program med fokus på emosjonsregulering (As Safe As Possible Program (ASAP) samt en app for å forebygge selvmordsatferd etter utskrivelse fra sykehus, i de resterende tre studiene ble tiltaket Youth-Nominated Support Team–Version II (YST-II) evaluert. Tiltaket omhandlet sosial støtte og var basert på helseatferdsmodeller. Deltakerne som fikk YST-II fikk psykoedukasjon og var i kontakt med sykehuset jevnlig 3 måneder etter utskrivelse. Tiltaket ble gitt som et tilbud i tillegg til vanlig oppfølging i helsetjenesten.

Effekter av kortvarig selvmordsforebyggende tiltak i tillegg til vanlig oppfølging  (færre enn 3 behandlingssesjoner) sammenliknet med vanlig oppfølging

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det trolig liten eller ingen effekt av å tilby de kortvarige selvmordsforebyggende tiltakene evaluert her i tillegg til vanlig oppfølging i helsetjenesten på selvskade og selvmordsatferd. Effektene på depresjon er usikre. Se hele GRADE-tabellen her.

Unge med selvskadingsproblematikk: brukerstyrt innleggelse (BRI) på psykiatrisk sykehus sammenliknet med vanlig oppfølging

En brukerstyrt innleggelse betyr at innleggelsen skjer etter initiativ fra pasienten selv. En slik ordning er vanligvis en del av en mer omfattende behandlingsplan. Nasjonale retningslinjer og veiledere inneholder ingen anbefalinger om brukerstyrte innleggelser. For pasienter med kronisk selvmordsatferd anbefales innleggelse kun etter særlig overveielse (1).

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Hawton og kollegaer (15). Oversikten omfatter 1 studie med 105 ungdommer mellom 12 og 16 år innlagt på sykehus etter en episode selvskading eller selvpåført forgiftning. Tiltaket besto av muligheten til å kunne legge seg inn på en barnepsykiatrisk avdeling ved det lokale sykehuset ved behov («emergency green card»), i tillegg til vanlig oppfølging. Hensikten med tiltaket var å forebygge repetisjon av selvskading. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig oppfølging inkludert behandling fra psykisk helsevern for barn og unge. Effekter ble målt på repetisjon av selvskading. Behandlingen gikk over 12 måneder. Tidspunkt for oppfølging var 12 måneder.

Ved oppdatering i 2022 identifiserte vi en ny og oppdatert Cochrane-oversikt utført av Witt og kollegaer (27). Den sammenfatter både tidligere dokumentasjonsgrunnlag (15) og det som har kommet til siden den ble publisert. Witt og kollegaer fant imidlertid ingen nye studier på denne sammenlikningen.

Effekter av brukerstyrt innleggelse på psykiatrisk sykehus sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget av så lav kvalitet at det ikke er mulig å trekke sikre konklusjoner. Effekter av brukerstyrt innleggelse på psykiatrisk sykehus er derfor ukjente. Den lave kvaliteten skyldes alvorlig risiko for systematiske skjevheter og manglende presisjon (kun 1 studie og få deltakere). Se hele GRADE-tabellen her.

Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Tiltakshåndbokas redaksjon
Behandlingsformene og retningslinjene er omtalt av: Ingeborg Lunde, psykologspesialist, og Siri Toven, psykologspesialist – begge ved RVTS Øst

(1) Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern

(2) Helsedirektoratet. Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/selvmord-og-selvskading/veiledende-materiell-for-kommunene-om-forebygging-av-selvskading-og-selvmord

(3) Helsedirektoratet. Ivaretakelse av etterlatte ved selvmord [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2011 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/etter-selvmordet-veileder-om-ivaretakelse-av-etterlatte-ved-selvmord

(4) Helsedirektoratet. Handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading 2014-2017 [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2014 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/62bf029b047945c89b294f81a7676b04/handlingsplan_selvmord_300414.pdf

(5) Stortinget. Representantforslag om å be regjeringen fremlegge en stortingsmelding om psykisk helsevern [Internett]. Oslo: Stortinget; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Saker/Sak/?p=70762

(6) NICE. Preventing suicide in community and custodial settings [Internett]. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2018 [hentet 18.08.2018] Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng105/evidence

(7) SBU. Skolebaserade program för att förebygga självskadebeteende inklusive suicidförsök [Internett]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2015 [hentet 29.07.2018]. Tilgjengelig fra: http://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/skolbaserade-program-for-att-forebygga-sjalvskadebeteende-inklusive-suicidforsok/

(8) Pressens faglige utvalg. Vær Varsom-plakaten [Internett]. Oslo: Norsk Presseforbund; 2015 [hentet 17.12.18]. Tilgjengelig fra: https://presse.no/pfu/etiske-regler/vaer-varsom-plakaten/

(9) Kriminalomsorgen. Retningslinjer til straffegjennomføringsloven: Forebygging og håndtering av selvskading og selvmord i fengsel [Internett]. Oslo: Kriminalomsorgen; 2018. Hentet fra: https://kriminalomsorgen.custompublish.com/getfile.php/4307005.823.zsnwutmzmmqsqm/Retningslinjer+-+Forebygging+og+h%C3%A5ndtering+av+selvskading%2C+selvmordsfors%C3%B8k+og+selvmord+i+fengsel.pdf

(10) O’Connor, E, Gaynes, BN, Burda, BU, Soh, C. and Whitlock, E. P. Screening for and Treatment of Suicide Risk Relevant to Primary Care: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2013;158(10):741-54.

(11) NICE. Self-harm: The short-term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care. Clinical guideline CG16 [Internett]. London: National Institute for Excellence and Health (NICE); 2004 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg16/evidence

(12) NICE. Self-harm in over 8s: Long-term management. Clinical guideline CG133 [Internett]. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2011 [hentet 20.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg133/evidence

(13) NICE. Appendix A.1: summary of new evidence from 12-year surveillance of self-harm in over 8s: short term management and prevention of recurrence (2004) NICE guideline CG16 [Internett]. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2016 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg16/evidence

(14) NICE. Appendix A.2: summary of new evidence from 4-year surveillance of Self-harm in over 8s: long-term management (2011) NICE guideline CG133. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2016 [hentet 29.06.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg133/evidence

(15) Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL, Arensman E, Gunnell D, Townsend, E, et al. Interventions for self-harm in children and adolescents (review). Cochrane Database of Syst Rev. 2015;12:1-108.

(16) Witt K, Spittal MJ, Carter G, Pirkis J, Hetrick S, Currier D, et al. Effectiveness of online and mobile telephone applications (‘apps’) for the selfmanagement of suicidal ideation and selfharm: a systematic review and metaanalysis. BMC Psychiatry. 2017;17(297):1-18.

(17) Ougrin D, Tranah T, Stahl D, Moran P, Asarnow JR. Therapeutic interventions for suicide attempts and self-harm in adolescents: Systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(2):97–107.

(18) Okolie C, Hawton K, Lloyd K, Price SF, Dennis M, John A. (2020). Means restriction for the prevention of suicide on roads. Cochrane Database of Syst Rev. 2020;9.

(19) Kothgassner OD, Robinson K, Goreis A, Ougrin D, Plener PL. Does treatment method matter? A meta-analysis of the past 20 years of research on therapeutic interventions for self-harm and suicidal ideation in adolescents. Borderline Personal Disord Emot Dysregul. 2020;7:9. https://doi.org/10.1186/s40479-020-00123-9 

(20) Pistone I, Beckman U, Eriksson E, Lagerlöf H, Sager M. The effects of educational interventions on suicide: A systematic review and meta-analysis. Int J of Social Psychiatry. 2019;65(5):399-412. doi:10.1177/0020764019852655

(21) NICE. Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. Clinical guideline NG225. London: National Institute for Excellence and Health (NICE); 2022 [hentet 21.10.2022]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/ng225

(22) Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Program för att förebygga suicid och suicidförsök hos barn: En systematisk översikt med utvärdering av effekter och hälsoekonomiska aspekter. 2021. [hentet 21.10.2022]. Tilgjengelig fra: https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/program-for-att-forebygga-suicid-och-suicidforsok-hos-barn/

(23) Walsh EH, McMahon J, Herring MP. Research Review: The effect of school-based suicide prevention on suicidal ideation and suicide attempts and the role of intervention and contextual factors among adolescents: a meta-analysis and meta-regression. J Child Psychol Psychiatry. 2022;15:15.

(24) Gijzen MWM, Rasing SPA, Creemers DHM, Engels RCME, Smit F. Effectiveness of school-based preventive programs in suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis. J Affect Disord. 2022;Part A. 298:408-20.

(25) Breet E, Matooane M, Tomlinson M, Bantjes J. Systematic review and narrative synthesis of suicide prevention in high-schools and universities: a research agenda for evidence-based practice. BMC Public Health. 2021;21(1):1116.

(26) Itzhaky L, Davaasambuu S, Ellis SP, Cisneros-Trujillo S, Hannett K, Scolaro K, et al. Twenty-six years of psychosocial interventions to reduce suicide risk in adolescents: Systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2022;300:511-31

(27) Witt KG, Hetrick SE, Rajaram G, Hazell P, L. TST, Townsend E, et al. Interventions for self‐harm in children and adolescents. Cochrane Database of Syst Rev. 2021.

(28) Fox KR, Huang X, Guzman EM, Funsch KM, Cha CB, Ribeiro JD, et al. Interventions for suicide and self-injury: A meta-analysis of randomized controlled trials across nearly 50 years of research. Psychol Bull. 2020;29:29.(29) Hunnicutt Hollenbaugh K, Lenz A, Mincey KA, Dyurich A. Preliminary analysis of the effectiveness of self-injury treatments for adolescents. J Child Adolesc Couns. 2020;6(1):54-69.

(29) Hunnicutt Hollenbaugh KM, Lenz AS, Mincey KA, Dyurich A. Preliminary Analysis of the Effectiveness of Self-Injury Treatments for Adolescents. J Child Adolsc Couns. 2020;6:54-69.

(30) Griffiths R, Dawber A, McDougall T, Midgley S, Baker J. Non-restrictive interventions to reduce self-harm amongst children in mental health inpatient settings: Systematic review and narrative synthesis. Int J Ment Health Nurs. 2021:

(31) Jimenez-Munoz L, Penuelas-Calvo I, Diaz-Olivan I, Gutierrez-Rojas L, Baca-Garcia E, Porras-Segovia A. Suicide Prevention in Your Pocket: A Systematic Review of Ecological Momentary Interventions for the Management of Suicidal Thoughts and Behaviors. Harv Rev Psychiatry. 2022;30(2):85-99.

(32) Eggart V, Cordier S, Hasan A, Wagner E. Psychotropic drugs for the treatment of non-suicidal self-injury in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2022:

(33) Bahji A, Pierce M, Wong J, Roberge JN, Ortega I, Patten S. Comparative Efficacy and Acceptability of Psychotherapies for Self-harm and Suicidal Behavior among Children and Adolescents: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021;4 (4):(e216614).