Omtale av forskningen på tvangslidelser

Her finner du oppsummert forskning om effekter av ulike behandlingsformer for barn og unge med tvangslidelser.

Det finnes ingen oppdatert nasjonal retningslinje for behandling av barn og unge med tvangslidelser i Norge. Det er imidlertid en utgitt klinisk retningslinje for utredning og behandling av angstlidelser, herunder tvangslidelser i Statens helsetilsyns utredningsserie nr. 4–99. Retningslinjene er basert på tilsvarende svenske retningslinjer, men har i tillegg et avsnitt om agorafobi og spesifikke fobier. Den norske utgaven er basert på ICD-10, mens den svenske hovedsakelig er basert på DSM-4. Disse retningslinjene er hovedsakelig beregnet for voksne pasienter og har ikke blitt oppdatert siden de ble utgitt i 2000. Det er to pakkeforløp av relevans for tvangslidelser. Det ene beskriver pakkeforløp for behandling i psykisk helsevern for barn og unge, og det andre omtaler pakkeforløp for tvangslidelser (OCD) spesifikt. Mer om disse pakkeforløpene er å finne på helsedirektoratets sider:

Som for mange andre psykiske vansker er mye av forskningen gjort på voksne og ikke på barn (1-2). Forskningen omtalt her omfatter kun evalueringer av behandlingsformer i studier med barn og unge under 18 år diagnostisert med tvangslidelse. Oppsummeringen er basert på 7 systematiske oversikter som inkluderer 24 primærstudier (se egen tabell for dokumentasjonsgrunnlaget).

Håndboka oppdateres jevnlig og nye publikasjoner med potensiell relevans blir lagt til i egen tabell (se tabell for oversikter som vil bli vurdert ved neste oppdatering her). Kunnskapsoppsummeringer som har blitt vurdert til å være overflødig er listet opp i egen tabell (se tabell for ekskluderte oversikter her).

Per i dag omfatter forskningen som har sett på effekt av behandlingsformer for barn og unge med tvangslidelser sammenlikninger av psykologisk og medikamentell behandling sammenliknet med vanlig oppfølging i helsetjenesten eller ingen oppfølging (venteliste). Det er få direkte sammenlikninger av behandlingsformer utført på barn og unge med tvangslidelser.

Viktig om initiering av behandling herunder legemidler

Pakkeforløp for behandling og oppfølging i psykisk helsevern for barn og unge understreker at det i startfasen av behandlingen bør være et hovedfokus å etablere en behandlingsrelasjon og engasjere pasienten og/eller foreldre i behandlingen. Ved behov for behandling skal pasienten og/eller foreldre være informert om de ulike behandlingsformene tjenesten tilbyr. Behandlingen skal være kunnskapsbasert og tilpasset pasientens og/eller foreldres ønsker og behov. Behandlingsalternativer, herunder legemiddelbruk skal drøftes med den unge og/eller foresatte og deres preferanser skal lyttes til. Pasientens tidligere erfaringer med bruk av medikamentell behandling må kartlegges og tas hensyn til ved valg av legemidler.

Medikamentell behandling for psykiske lidelser hos barn og unge skal benyttes med varsomhet. Som hovedregel skal andre tiltak være prøvd før medikamentell behandling. Før oppstart med medikamenter, bør det lages en plan for behandlingslengde og vurdering av effekt med medikamentet. Mulige bivirkninger av den medikamentelle behandlingen må primært følges opp av den som er ansvarlig for behandlingen, med mindre annet er avtalt.

Se Statens legemiddelverks sjekkliste for legemiddelgjennomgang her.

Effekt av tiltak evaluert i forskningen

Dette kapittelet omtaler tilgjengelig oppsummert forskning om:

Kognitiv atferdsterapi
Familieinvolvering og familiebasert terapi
Medikamentell behandling

Relatert til dette tilstandskapittelet inngår det også tre støttekapitler:

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er et samlebegrep for terapimetoder hvor endring av lite hensiktsmessig tenkning og atferd tillegges stor betydning. Formålet med kognitiv atferdsterapi er at pasienten blir symptomfri eller vesentlig bedre, og får økt sin livskvalitet. Vesentlige elementer er psykoedukasjon og strategier for å øke innsikt og mestring. Kognitiv atferdsterapi for tvangslidelse er sammensatt av følgende komponenter: alliansedannelse med barnet og foreldrene, motivasjon, problem- og målformulering, psykoedukasjon om tvangslidelse og behandlingen, kartlegging av symptomer, kognitiv trening i mestringsstrategier (for eksempel eksternalisering og omstrukturering av automatiske tanker) og eksponering og responsprevensjon (ERP) som er det viktigste elementet for tvangslidelser.

Eksponering skjer når barnet utsetter seg for eller oppsøker fryktede objekter, situasjoner eller tanker. Responsprevensjon er å hindre ritualer, det vil si å la være å gjøre tvangshandlinger. For å kvalitetssikre denne behandlingen er den ofte manualbasert (4). Nyere manualer vektlegger for eksempel større familiedeltakelse (5) eller andre tilgjengelige behandlingsaspekter, og behandlingstilnærmingen er tilpasset norske forhold (6).

I Norge er det bred faglig enighet om at pasienter med tvangslidelse bør få tilbud om kognitiv atferdsterapi. Behandlingsformen blir i dag gitt av blant annet «OCD-team» i helseforetakene både for voksne og for barn og unge.

Mild tvangslidelse: Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Bakgrunnen for at Sundhedsstyrelsen så på dette spørsmålet var at kognitiv atferdsterapi er en effektiv behandling for barn og unge med moderat til alvorlig tvangslidelse, og at denne terapiformen dermed også kunne være relevant for de med mild tvangslidelse (av Sundhedsstyrelsen definert som en C-YBOCS/Y- BOCS skåre mellom 10-18 og/eller CGI-S ≥2).

Effekter av kognitiv atferdsterapi for barn og unge med mild tvangslidelse er imidlertid usikre da det ikke ble funnet noen studier som har evaluert dette.

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging (venteliste).

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Uhre og kollegaer (16). Oversikten omfatter 10 studier med 701 deltakere som sammenliknet kognitiv atferdsterapi med ingen behandling/ behandling antatt som ikke effektiv mot tvangslidelser. Deltakerne var mellom 4 og 18 år og diagnostisert med tvangslidelse. Tiltakene besto av kognitiv atferdsterapi både individuell, gruppebasert og nettbasert med en varighet på 12 til 16 uker. Effekt ble målt på symptomer på tvangslidelse, alvorlige uønskede hendelser, funksjon, livskvalitet og mangel på tilfriskning, samt uønskede hendelser ved endt behandling.

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig eller ingen oppfølging (venteliste)

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan barn og unge med tvangslidelse muligens forvente å få en stor reduksjon i symptomer enn hvis de ikke hadde fått behandling.

Det er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om nytten av tiltaket for alvorlige uønskede hendelser, funksjon, livskvalitet og mangel på tilfriskning da dokumentasjonsgrunnlaget er av svært lav kvalitet. Det er allikevel verdt å nevne at det var tilnærmet ingen forskjell mellom gruppene når det gjelder uønskede effekter av tiltakene. Langtidseffektene er usikre. Se hele GRADE-tabellen her.

Gruppebasert terapi sammenliknet med individuell terapi

Kognitiv atferdsterapi med ERP-behandling kan anvendes både på individuell basis, men også i et gruppeformat. Ved siden av ressursbesparingen kan deltakelse i en gruppe gi tilleggsgevinster i form av at deltakerne kan bidra til å motivere hverandre for behandlingen, gi gjensidig støtte til hverandre eller få bedre selvtillit ved å dele problemene med andre og dermed relativere dem (7).

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Effekter av gruppebasert kognitiv atferdsterapi sammenliknet med individuell terapi for barn og unge med tvangslidelse er usikre, da det ikke er funnet noen studier som har evaluert dette.

Nettbasert kognitiv atferdsterapi (iCBT) sammenliknet med ingen behandling (venteliste)

iCBT er en form for internett-basert kognitiv atferdsterapi ledet av en profesjonell terapeut gjennom en digital plattform tilgjengelig hvor som helst.

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Babiano-Espinosa og kollegaer (14). Oversikten omfatter 6 studier med barn og unge i alderen 4 til 18 år med tvangslidelse som primær diagnose. I vår analyse (meta-analyse) har vi inkludert to studier (Storch 2011 og Lenhard 2017) som hadde samme studiedesign (RCT) og samme sammenlikning (venteliste). Antall deltakere i de to studiene var 98 barn og unge i alderen 7 til 16 år Det ble målt endring i symptomer på tvangslidelse ved endt behandling.

Den nettbaserte terapien gikk over 12 uker med 12-14 sesjoner. Deltakerne i kontrollgruppen sto på venteliste. Begge inkluderte studier målt ved endt behandling. Tidspunkt for senere oppfølging var kun målt i den ene studien (Lenhard 2017; 3 måneder) og oppfølgingstid er derfor ikke inkludert i analysen.

Effekter av nettbasert kognitiv atferdsterapi (iCBT) sammenliknet med ingen behandling (venteliste).

På grunn av lav kvalitet på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om nytten av nettbasert kognitiv atferdsterapi sammenliknet med ingen behandling. Se hele GRADE-tabellen her.

Intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi

I de senere årene har det vokst frem innovative modifikasjoner av kognitiv atferdsterapi, for eksempel hvor behandlingen blir gitt over et svært kort tidsrom, men med betydelig høy intensitet. Spesielt i Norge har fire dagers intensiv behandling for tvangslidelse blitt svært populært. Behandlingen gis i et gruppeformat med tre til fire deltakere og tilsvarende antall terapeuter som assisterer ved individuelle tilpassede eksponeringer som går over to hele dager. I tillegg blir deltakerne instruert i strategier for hvordan de kan vedlikeholde de oppnådde endringer og være sin egen terapeut.

Dokumentasjonsgrunnlaget består av en systematisk oversikt utført av Jónsson og kollegaer (8). Oversikten omfatter 1 studie med 38 barn og unge mellom 7 og 17 år. Den intensive terapien gikk over 3 uker med 14 sesjoner á 90 minutter. Deltakerne som fikk standard behandling, deltok i 14 sesjoner over 14 uker. Tidspunkt for oppfølging var 3 måneder.

Effekter av intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om nytten av intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi for barn og unge med tvangslidelser. Oversikten inkluderte imidlertid også to studier på voksne, og studien med barn konkluderer i tråd med disse. Overordnet ser intensiv kognitiv atferdsterapi ut til å gi større symptomreduksjon enn standard kognitiv atferdsterapi (Hedges’ g 0,39, 95% KI 0,047 til 0,741). Effekter ble kun rapportert på symptomer (CY-BOCS). Se hele GRADE-tabellen her.

Tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med eksponering og responsprevensjon

De siste årene er det kommet nye behandlingsformer for tvangslidelser som representerer såkalt tredjebølge kognitiv atferdsterapi, herunder metakognitiv terapi (MCT). En viktig årsak til dette er høy forekomst av komorbide tilstander ved tvangslidelser. Derfor har diagnoseoverordnede behandlinger blitt foreslått, såkalt transdiagnostisk behandlingstilnærming, for eksempel i form av metakognitiv terapi (MCT). Andre eksempler er, «mindfullness kognitiv atferdsterapi» og «acceptance and commitment terapi (ACT)».

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Mens forskingen som ligger til grunn for kognitiv atferdsterapi behandling av tvangslidelser er robust, er forskning på tredjebølge kognitiv atferdsterapi svært mangelfull. Oversikten omfatter 1 studie med 10 deltakere under 17 år. Tiltaket var metakognitiv terapi. Sammenlikningsgruppen fikk eksponeringsterapi og responshindring (sentrale elementer i kognitiv atferdsterapi).

Effekter av tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med eksponering og responsprevensjon

På bakgrunn av den tilgjengelige dokumentasjonen er det ikke mulig å konkludere om effekter av tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi.

Behandlingsresistent tvangslidelse: oppfølgende ytterlig behandling med kognitive atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 2 studier med barn og unge mellom 8 og 17 år, vurdert som å ha behandlingsresistent tvangslidelse (definert som <30% reduksjon i symptomer CY-BOCS eller annen manglende symptomreduksjon etter endt behandling). I studiene fikk deltakerne ytterligere behandling i 10 til 37 sesjoner sammenliknet med medikamentell behandling (SSRI) eller ingen oppfølging.

Behandlingsresistent tvangslidelse: effekter av oppfølgende kognitive atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling eller ingen oppfølging

Kognitiv atferdsterapi kan muligens føre til en reduksjon i symptomer og økt remisjon sammenliknet med medikamentell behandling alene eller ingen oppfølging. Se hele GRADE-tabellen her.

Se også utfyllende kapitler:

Familieinvolvering og familiebasert terapi

I behandling av barn med en psykisk lidelse er familieinvolvering viktig. Dette fordi vansker hos barna må sees i sammenheng med konteksten de er i. Familieinvolvering er tilrådd som en del av behandlingsløpet i psykisk helsevern av Helsedirektoratet (9). I standard kognitiv terapi hos barn deltar nesten alltid foreldrene i behandlingen, i den grad det er mulig. Hos yngre barn, og dersom barna og foreldrene har en god samarbeidsrelasjon, deltar vanligvis en eller begge foreldre i timene. Eldre barn og ungdommer kan engasjere seg mer i behandlingen når foreldrene ikke er med i timen. Foreldrene kan da få nødvendig informasjon og innsikt i behandlingsprosessen gjennom egne foreldresamtaler. Grad av - og innholdet i- foreldreinvolvering varierer avhengig av kliniske behov og barnets alder. Familier forholder seg ulikt til barnets symptomer, og foreldresamtalene må tilpasses familienes behov. For noen familier er det tilstrekkelig med psykoedukasjon om tvangslidelsen og behandlingsforløpet. I andre familier inntar foreldrene en mer aktiv rolle som støttespillere for barnet i kampen mot tvangslidelsen. Noen ganger er foreldrene sterkt involvert i barnets symptomer, for eksempel at barnet krever at foreldrene desinfiserer baderommet før bruk eller må si ting i en bestemt rekkefølge. Disse foreldrene vil ofte ha behov for støtte og hjelp til å redusere involveringen under hele behandlingsforløpet.

Familieterapi sammenliknet med individuell terapi

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 2 studier med 70 barn og unge mellom 8 og 17 år. Familieterapien var basert på kognitiv atferdsterapi og gikk over 18 sesjoner. I den ene studien deltok familien i 8 av sesjonene, i den andre studien var familien med i hver sesjon (i 60 av 90 minutter). Kontrollgruppene fikk standard kognitiv terapi med lite familieinvolvering (deltakelse i <3 sesjoner).

Effekter av familieterapi sammenliknet med individuell terapi

Kunnskapsgrunnlaget omfatter kun 2 små studier med stor usikkerhet knyttet til effektestimatene. Det er dermed ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om nytten av familieinvolvering sammenliknet med vanlig kognitiv atferdsterapi for barn og unge med tvangslidelse. Se hele GRADE-tabellen her.

Den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3) bidrar med utfyllende kunnskap på familieinvolvering i form av subgruppeanalyser. Se utfyllende kapittel: Moderatoranalyser av behandlingstilnærminger ved tvangslidelse hos barn og unge.

Se også: Tiltak: Familieterapi og foreldreveiledning

Medikamentell behandling

Medikamenter er sjeldent førstevalg i behandling av barn og unge (10). I Norge er to medikamenter godkjent for behandling av barn med tvangslidelser: sertralin og fluvoksamin. For begge er startdosen 25 mg, med en gradvis økning opp til 200 mg maksimaldose. Hvis sertralin eller fluvoksamin ikke har effekt eller ikke tolereres, kan andre SSRI-medikamenter forsøkes. De kan ha andre doseringer, for eksempel anbefales det for fluoksetin en startdose på 10 mg. Klomipramin brukes i liten grad i Norge.

Selv om medikamentell behandling kan gi symptomlette, har mange av pasientene restsymptomer selv etter adekvat behandling med SSRI (11). I tillegg opplever mange å få tilbakefall, når man trapper ned og slutter med medisin (12). Et annet problem er at ikke alle barn og unge responderer eller har utilstrekkelig respons på medisinering, spesielt barn med ulike komorbide tilstander (13).

Nytten av legemiddelbehandling må derfor avveies mot potensielle uønskede effekter av legemidlene, og vurderes opp mot andre effektive behandlingsformer som kognitiv atferdsterapi.

Du kan lese mer om SSRI-preparater i legemiddelhåndboka.

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kombinasjonsehandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3). Oversikten omfatter 6 studier med barn og unge under 18 år. Det er noe usikkert hvor mange deltakere som var med i studiene. I studiene ble kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kombinasjonsbehandling (kognitiv atferdsterapi og SSRI).

Effekter av kombinasjonsbehandling sammenliknet med kognitiv atferdsterapi

Forskjell i behandlingseffekt ble kun målt på symptomer. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene. Eventuell forskjell i effekt på andre utfallsmål som bivirkninger er ikke kjent. Se hele GRADE-tabellen her.

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3). Oversikten omfatter 5 studier med barn og unge under 18 år. Det er usikkert hvor mange deltakere som var med i studiene. I studiene ble kognitiv atferdsterapi sammenliknet med SSRI (herunder sertralin og klomipramin). Behandlingen gikk over 12 til 16 uker. Effekt ble målt på symptomer på tvangslidelser rett etter endt behandling.

Ved oppdatering av kapittelet i november 2020 ble en ny systematisk oversikt utført av Uhre og kollegaer (16) inkludert. Denne omfatter 3 studier med 146 barn og unge mellom 7 og 17 år, hvorav en av disse er ikke inkludert i Öst og kollegaer (3). Behandlingen gikk over 12 til 16 uker.

Forskjell i behandlingseffekt i oversikten av Öst og kolleager ble kun målt på symptomer (3), oversikten av Uhre og kollegaer (16) rapporterer også effekter på alvorlige uønskede hendelser, funksjon, og mangel på tilfriskning.

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen i de to oversiktene er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene.

For andre utfall er dokumentasjonsgrunnlaget svært usikkert og det er ikke mulig å konkludere om forskjeller i effekt av behandlingsformene. Langtidseffekter er usikre. Se GRADE-tabeller for kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling her: tabell 1 og tabell 2.

Seponering: 16 uker sammenliknet med fortsatt medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 1 studie med 193 barn og unge mellom 8 og 17 år. Seponeringen fant sted etter 16 ukers behandling. I studien ble seponering sammenliknet med fortsatt behandling, og deltakerne var ikke i remisjon når seponeringen fant sted. Det er ikke oppgitt over hvor lang tid seponeringen fant sted.

Effekter av seponering: 16 uker sammenliknet med fortsatt medikamentell behandling

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det ikke mulig å trekke konklusjoner om det optimale tidspunktet for seponering.

Se også utfyllende kapitler:

Behandlingsformene og retningslinjene er omtalt av: Bernhard Weidle, spesialist i pediatri og barne- og ungdomspsykiatri, dr. med. og overlege, BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge.

Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Astrid Dahlgren, redaktør, Ida Sund Morken, rådgiver, Brynhildur Axelsdottir, seniorkonsulent, Lise Mette Eidet, forskningskoordinator, Ingrid Borren forsker, alle RBUP Øst og Sør samt Arild Bjørndal, direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør.

Oppdateringslogg

Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert for oppdatering 19.03.2021 av: Astrid Dahlgren. redaktør Tiltakshåndboka RBUP Øst og Sør. Ingen nye systematiske oversikter ble identifisert.

Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert for oppdatering 10.11.2020 av: Brynhildur Axelsdottir, seniorkonsulent, Lise Mette Eidet, forskningskoordinator, Ingrid Borren, forsker og Astrid Dahlgren, redaktør, alle ved RBUP Øst og Sør. Sju kunnskapsoppsummeringer ble vurdert og fem av disse ble inkludert. Babiano-Espinosa 2019 (nettbasert kognitiv atferdsterapi) og Uhre 2019 (kognitiv atferdsterapi sammenliknet med ingen behandling eller medisiner) ble inkludert i hovedomtalen av forskningen. Kotapati 2019 og Mills 2020 er omtalt i utfyllende kapittel for medikamentell behandling og McGrath 2019 er omtalt i utfyllende kapittel om moderatoranalyser av behandlingstilnærminger.

Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert for oppdateringer 27.6.2019 av: Sølvi Biedilæ, seniorkonsulent RBUP Øst og Sør og Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør. Tre nye litteraturstudier med fokus på PANDAS og PANS ble vurdert for inklusjon, ingen av disse rapporterte effektestimater og kunne derfor ikke GRADE-vurderes. Oversiktene er å finne i tabell over ekskluderte oversikter.

(1) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling av obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) [Internett]. København: Sunhedsstyrelsen; 2016 [hentet 13.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/nkr-ocd

(2) NICE. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. Clinical guideline [CG31] [Internett]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2005 [hentet 13.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg31

(3) Öst, LG, Riise, EN, Wergeland, GJ, Hansen, B. Cognitive behavioral and pharmacological treatments of OCD in children: A systematic review and meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders. 2016;43:58-69.

(4) Jónsson, H., Kristensen, M., Arendt, M. Intensive cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. 2015;(6)83-96

(5) March JS, Mulle K. OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. New York: Guilford Press; 1988.

(6) Piacentini J, Langley A, Roblek T. Cognitive behavioral treatment of childhood OCD: it's only a false alarm: therapist guide. New York, NY: Oxford University Press; 2007.

(7) Weidle B, Christensen K, Dahl K, Englyst I, Hybel KA, Ivarsson T, et al. OCD-behandling for barn og unge. En praksismanual. [OCD treatment in children and adolescents. A practice manual]. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2014.

(8) Farrell L, Waters A, Milliner E, Ollendick T. Comorbidity and treatment response in pediatric obsessive-compulsive disorder: a pilot study of group cognitive-behavioral treatment. Psychiatry Res. 2012;199(2):115-23.

(9) Helsedirektoratet. Veileder i psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene (IS-1405) [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 31.03.2018]. Tilgengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/veileder-i-psykisk-helsearbeid-for-barn-og-unge-i-kommunene

(10) Helsedirektoratet. Bruk av antidepressiva hos barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 31.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/nyheter/bruk-av-antidepressiva-hos-barn-og-unge

(11) The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2004;292(16):1969-76.

(12) Asbahr FR, Castillo AR, Ito LM, Latorre MR, Moreira MN, Lotufo-Neto F. Group cognitive-behavioral therapy versus sertraline for the treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44(11):1128-36.

(13) March JS, Franklin ME, Leonard H, Garcia A, Moore P, Freeman J, et al. Tics moderate treatment outcome with sertraline but not cognitive-behavior therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder. BiolPsychiatry. 2007;61(3):344-7.

(14) Babiano-Espinosa L, Wolters LH, Weidle B, de Beek V, Pedersen SA, Compton S, et al. Acceptability, feasilibity, and efficacy of Internet cocnitive behavioral therapy (iCBT) for pediatric obsessive-compulsive disorder: a systematic review. BMC 2019;8. 284. doi.10.1186/s13643-019-1166-6

(15) Kotapati VP, Khan AM, Dar S, Begum G, Bachu R, et al. The effectiveness of selective serotonin reuptake inhibitors for treatment of obsessive-compulsive disorder in adolescents and children: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychiatry. 2019;10. 523. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00523

(16) Uhre CF, Uhre VF, Lønfeldt NN, Pretzmann L, Vangkilde S, et al. Systematic review and meta-analysis: cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pscyhiatry. 2019; 59(1):64-77. doi: 10.1016/j.jaac.2019.08.480

(17) Locher C, Koechlin H, Zion SR, Werner C, Pine DS, et al. Efficacy and safety of selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, and placebo for common psychiatric disorders among children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2017;74(10):1011-1020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.2432

(18) Maneeton N, Maneeton B, Karawekpanyawong N, Woottiluk P, Putthisri S, & Srisurapanon M. Fluoxetine in acute treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Nordic Journal og Psychiatry. 2020;74(7):461-469. doi: 10.1080/08039488.2020.1744037

(19) McGrath C. & Abbott MJ. Family-based psychological treatment for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: a meta-analysis and systematic review. Clinical Child and Family Psychology Review. 2019;22: 478-501. doi:10.1007/s10567-019-00296-y

(20) Mills JA., & Strawn JR. Antidepressant tolerability in pediatric anxiety and obsessive-compulsive disorders: a Bayesian hierarchical modelling meta-analyse. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2020; 59(11): 1240-1251. doi: 10.1016/j.jaac.2019.10.013