Tilstandsgruppe: tvangslidelser

Hvordan oppleves tvangslidelser?

Det å ha en tvangslidelse kan oppleves som svært ubehagelig og forstyrrende i det daglige liv. Ungdom og eldre barn forstår vanligvis at tankene som leder til tvangshandlingene er noe som bare finnes «i eget hode» og ikke er en reell fare. Den indre trangen til å utføre handlingen er imidlertid så sterk at det er vanskelig eller umulig å stå imot. 

Hvorfor får noen tvangslidelser?

Årsaker til at noen utvikler tvangslidelse er sammensatt, og det er vanskelig å peke på én enkelt faktor. Forskning tyder på at tvangslidelser opptrer oftere i noen familier. Tvangslidelser kan også forklares som et resultat av feiltolkning av situasjoner og hendelser. Personlighet kan også ha en betydning. Barn og unge med tvangslidelse kjennetegnes ofte av økt perfeksjonisme, overdrevent behov for sikkerhet og kontroll, urealistisk vurdering av tankers betydning, overdreven ansvarlighet og overvurdering av faresituasjoner. Det er også antatt at infeksjoner forårsaket av streptokokker kan føre til tvangslidelse (opptil 5 % av barn diagnostisert med tvangslidelser).

Hvordan går det med barn og unge som har en tvangslidelse?

Anslagene for forekomst av tvangslidelse hos barn og ungdom varierer mellom 0,2 til 4 %. Av voksne diagnostisert med tvangslidelse beskriver mer enn halvparten at lidelsen debuterte i barndom eller ungdomstiden. Fordelingen for debutalder har en topp i tiårsalderen og en ny topp i tidlig voksen alder. Uten behandling fører tvangslidelse til redusert fungering i hverdagen og nedsatt livskvalitet. Tilstanden blir kronisk hos 40–60 % av de som er rammet.

Hva skal man tenke på når det gjelder valg av tiltak?

Hva sier forskningen om effekter av tiltak?

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan barn og unge diagnostisert med tvangslidelse sannsynligvis forvente å få en stor reduksjon i symptomer hvis de får kognitiv atferdsterapi. Kognitiv atferdsterapi har også effekt som nettbasert behandling. For barn og unge vurdert som å ha behandlingsresistent tvangslidelse, kan ytterligere behandling med kognitiv atferdsterapi øke sannsynligheten for symptomreduksjon og tilfriskning. Nytte og ulempe forbundet med gruppebasert terapi, intensiv kognitiv terapi og tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi er usikker da dette er lite forsket på.

Kognitiv atferdsterapi alene ser ut til å ha tilsvarende effekt på symptomer som kombinasjonsbehandling (medikamenter gitt sammen med kognitiv atferdsterapi) og medikamenter alene. Eventuelle forskjeller på andre utfallsmål som bivirkninger er imidlertid ukjent.

Det er mangelfull forskning på barn og unge om effekter av annen psykologisk behandling enn kognitiv atferdsterapi. 

Sammenliknet med placebo viser studier at SSRI har en moderat effekt på symptomer (Varigheten av behandlingen var fra åtte til 20 uker).

For trikotillomani (hårnappingslidelse) viste behandling med kosttilskudd (melketistelekstrakt med antiokisdantegenskaper (silymarin)) sammenliknet med placebo liten eller ingen forskjell i effekt.

Moderatoranalyser ser på faktorer ved behandlingen eller barnet som kan påvirke (moderere) behandlingseffekten. I kognitiv atferdsterapi og medikamentell behandling ser alder ikke ut til å være betydningsfull faktor i forhold til respons av behandlingen. Det er også usikkert om økt grad av tvangslidelser påvirker effekten av behandlingen, ei heller andre samtidige vansker (komorbiditet) med unntak av angst. Forskjellen i behandlingseffekt mellom familiebasert og standard kognitiv atferdsterapi er usikker. Men jo flere antall målrettede familiefaktorer (som kommunikasjon, konflikt, problemløsing og kritikk) som adresseres i kognitiv atferdsterapi, jo større er reduksjonen av usunn familiedynamikk (familiy accommodation). Det fremhever viktigheten av å ta opp en rekke familiefaktorer i behandling av tvangslidelser hos barn og unge for å oppnå bedre resultater.

ICD-10 deler obsessiv-kompulsiv lidelse i tre undergrupper: F42.0 Hovedsakelig tvangstanker eller tvangsgrubling, F42.1 Hovedsakelig tvangshandlinger og F42.2 Blandete tvangstanker og tvangshandlinger. 

Tvangssymptomene oppleves vanligvis som svært ubehagelige og forstyrrende. Tvangshandlinger er som regel knyttet til tanker om å forhindre en (ikke reell) fare, og det utløses ubehag hvis de ikke fullføres. Angsten eller ubehagsfølelsen øker hvis tvangshandlingen motstås. Ungdom og eldre barn har vanligvis en erkjennelse av at tankene oppstår i eget hode og er urealistiske. Yngre barn kan være usikre på det siste, men de fleste opplever tvangstankene innerst inne som urimelige og overdrevne. Det er ikke uvanlig at et barn er redd for å bli «gal», når han eller hun erkjenner det irrasjonale eller absurde i tankene, men samtidig opplever en så sterk indre trang til å utføre handlingen, at det er vanskelig eller umulig å stå imot.

Årsaker til tvangslidelser

Familiestudier har vist en opphopning av tvangslidelse i familier (1).  Studier som har brukt funksjonell MR har funnet høyere aktivering i bestemte hjerneregioner (orbitofrontal cortex, cortex cingularis og nucleus caudatus) hos pasienter med tvangslidelse sammenliknet med kontroller. Funnene tolkes i retning av at nettverksbaner mellom frontalhjernen, basalgangliene og thalamus spiller en rolle i utviklingen av tvangslidelse (2).

Nevrobiologien bak tvangslidelse er ikke fullstendig kartlagt, men sannsynligvis har hjernens nevrotransmittere (spesielt dopamin, serotonin og glutamatsystemet) betydning for sykdomsutviklingen. Ved siden av de nevrobiologiske forklaringsmodellene finnes det også empirisk belegg for psykologiske modeller som forklarer tvangslidelse med utvikling av dysfunksjonelle antakelser der situasjoner og hendelser feiltolkes (kognitiv forvrengning) (3).

Barn og unge med tvangslidelse har ofte økt perfeksjonisme, overdrevent behov for sikkerhet og kontroll, urealistisk vurdering av tankers betydning (ofte kalt tanke-handling-fusjon), overdreven ansvarlighet og overvurdering av faresituasjoner (4). Selv om de fleste empiriske studiene på dette området er gjennomført med voksne, er det klare indikasjoner på at disse kognitive modellene kan anvendes hos barn og unge (5;6). Samlet sett kan utvikling og vedlikehold av symptomer dermed betraktes i et mer generelt stress- eller sårbarhetsperspektiv, hvor genetiske faktorer, nevrobiologiske faktorer, psykologiske faktorer og omgivelsesfaktorer har betydning for utviklingen av symptombildet hos det enkelte barn (7). For eksempel er «negativ forsterkning,» en viktig psykologisk faktor for å opprettholde tvangssymptomene. Læringspsykologien beskriver som negativ forsterkning som at en aversiv stimulus (angsten eller ubehaget som utløses av tvangstankene) reduseres når tvangshandlingen gjennomføres eller situasjonen unngås. Dermed opprettholdes denne type atferd.  

Swedo og medarbeidere har beskrevet at infeksjoner med streptokokker kan føre til tvangslidelse (og tics), såkalt PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) eller PANS (Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome) (8). Tilstanden er karakterisert av akutt start (som et lynnedslag) med alvorlig tvangslidelse og nevrologiske symptomer. Hvor hyppig den forekommer er omdiskutert, men opp til 5 % av barn med tvangslidelse kan være rammet (9;10). Årsakssammenheng er ikke avklart, muligens kan ulike utløsende faktorer trigge en nevroimmunologisk prosess som leder til de kliniske symptomene (11).

Forekomst og prognose tvangslidelser

Tvangslidelse har en livstidsprevalens på 2–3 % (12;13). Prevalenstall hos barn og ungdom varierer mellom 0,2 og 4 % (14). Forskning viser videre en eksponentiell økning av forekomsten med økende alder (21). I aldersgruppen 5–7 år hadde 0,026 % tvangslidelse, i aldersgruppene 8–10 var det 0,14 %, i gruppen 11–12 år var det 0,21 %, mens forekomsten i aldersgruppen 13–15 år var steget til 0,63 % (21). Av voksne diagnostisert med tvangslidelse beskriver mer enn halvparten at lidelsen debuterte i barndom eller ungdomstiden (15). Debutalder har en topp i tiårsalderen og en ny en i tidlig voksen alder (16). 

Uten behandling fører tvangslidelse til redusert fungering i hverdagen, nedsatt livskvalitet og til et kronisk langvarig forløp hos 40–60 % av de som er rammet (17-20).

Forfattet av: Bernhard Weidle, spesialist i pediatri og barne- og ungdomspsykiatri, dr. med. og overlege, BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge.

Redigert av: Astrid Dahlgren, tidligere seksjonsleder RBUP Øst og Sør / tidligere redaktør Tiltakshåndboka ​

(1) Mataix-Cols D, Boman M, Monzani B, Ruck C, Serlachius E, Langstrom N, et al. Population-based, multigenerational family clustering study of obsessive-compulsive disorder. JAMA Psychiatry. 2013;70(7):709-17.

(2) Maia TV, Cooney RE, Peterson BS. The neural bases of obsessive-compulsive disorder in children and adults. Dev Psychopathol. 2008;20(4):1251-83.

(3) Abramowitz JS, Taylor S, McKay D. Obsessive-compulsive disorder. Lancet. 2009;374(9688):491-9.

(4) Group OCCW. Cognitive assessment of obsessive-compulsive disorder. Obsessive Compulsive Cognitions Working Group. Behav Res Ther. 1997;35(7):667-81.

(5) Reynolds S, Reeves J. Do Cognitive Models of Obsessive Compulsive Disorder Apply to Children and Adolescents? Behav Cogn Psychother. 2008;36(4):463-71.

(6) Turner CM. Cognitive-behavioural theory and therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: current status and future directions. Clin Psychol Rev. 2006;26(7):912-38.

(7) Carr A. The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach. 3rd ed. London: Taylor & Francis; 2015.

(8) Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen AJ, Perlmutter S, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry. 1998;155(2):264-71.

(9) Kilbertus S, Brannan R, Sell E, Doja A. No Cases of PANDAS on Follow-Up of Patients Referred to a Pediatric Movement Disorders Clinic. Front Pediatr. 2014;2(104):1-3.

(10) Jaspers-Fayer F, Han SHJ, Chan E, McKenney K, Simpson A, Boyle A, et al. Prevalence of Acute-Onset Subtypes in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2017;27(4):332-41.

(11) Murphy TK, Gerardi DM, Leckman JF. Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome. Psychiatr Clin North Am. 2014;37(3):353-74.

(12) Horwath E, Weissman MM. The epidemiology and cross-national presentation of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am. 2000;23(3):493-507.

(13) Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen HU. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. Int J Methods Psychiatr Res. 2012;21(3):169-84.

(14) Fontenelle LF, Mendlowicz MV, Versiani M. The descriptive epidemiology of obsessive–compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;30(3):327-37.

(15) Pinto A, Mancebo MC, Eisen JL, Pagano ME, Rasmussen SA. The Brown Longitudinal Obsessive Compulsive Study: clinical features and symptoms of the sample at intake. J Clin Psychiatry. 2006;67(5):703-11.

(16) Geller DA. Obsessive-compulsive and spectrum disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am. 2006;29(2):353-70.

(17) Piacentini J, Bergman RL, Keller M, McCracken J. Functional impairment in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Child Adoles Psychopharmacol. 2003;13:61-9.

(18) Weidle B, Ivarsson T, Thomsen PH, Lydersen S, Jozefiak T. Quality of life in children with OCD before and after treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2015;24(9):1061-74.

(19) Eisen JL, Sibrava NJ, Boisseau CL, Mancebo MC, Stout RL, Pinto A, et al. Five-year course of obsessive-compulsive disorder: predictors of remission and relapse. J Clin Psychiatry. 2013;74(3):233-9.

(20) Stewart SE, Geller DA, Jenike M, Pauls D, Shaw D, Mullin B, et al. Long-term outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatr Scand. 2004;110(1):4-13.

(21) Heyman I, Fombonne E, Simmons H, Ford T, Meltzer H, Goodman, R. Prevalence of obsessive-compulsive disorder in the British nationwide survey of child mental health. Br J Psychiatry. 2001; 179(4):324-9.

Framgangsmåter for utredning av tvangslidelser

De hyppigste symptomer forbundet med tvangslidelser hos barn og unge er bekymring for skitt eller smitte og vaskeritualer (1). Barna kan være redd for alvorlige sykdommer som påføres ved indirekte kontakt på nærmest magisk vis, og hvor smitteveiene er preget av overdreven angst og ikke av kjent kunnskap. Nest hyppigst er sjekkeritualer for eksempel at dører er lukket eller at elektriske apparater er slått av. Mange barn må gjenta dagligdagse handlinger, for eksempel å gå gjennom døren så ofte til det blir «riktig», å bevege seg i et spesielt mønster, å gjennomføre kompliserte mentale ritualer i form av telling eller ordregler for å nøytralisere tvangstankene og å avverge at noe fryktelig kan skje med en selv eller et nært familiemedlem. Hos enkelte barn er behov for symmetri framtredende, de må for eksempel rette på bilder, balansere riktig antall gjenstander eller ha spesielle ordensrutiner. Vanligvis opptrer ulike tvangssymptomer samtidig, og tema og ritualer forandres ofte over tid. 

Utredning kan innebære et bredt spekter av metoder. Basis for utredningen er en generell anamnese. I tillegg kartlegges detaljert tvangstanker, tvangshandlinger og unngåelsesatferd samt symptomenes debut, utvikling, intensitet, varighet og innvirkning på eget og familiens funksjonsnivå i hverdagen. Som grunnutredning i klinisk praksis anbefales et strukturert intervju for kartlegging av symptomene, et mål for familienes reaksjon på barnets tvangslidelse og funksjonssvikten som tvangslidelsen påfører, samt eventuelt et instrument for vurdering av livskvalitet.  

I tillegg til vanlige samtaler anbefaler Helsedirektoratet systematisk bruk av standardiserte instrumenter i utredningen. Slike instrumenter kan selvfølgelig ikke erstatte klinisk skjønn, men kan være nyttige hjelpemidler i den diagnostiske vurderingen. Les mer om standardiserte instrumenter her. I menyene til venstre finner du verktøy som kan være relevante for barn og unge med tvangslidelser. 

Forekomst av komorbide tilstander er hyppig ved tvangslidelser og angis med 76–80 % i ulike studier, spesielt angstlidelser (26–70 %), ticslidelser (17–59 %), depresjon (10–73 %) og ADHD (9–50 %) (2;3 + Heyman et al. 2001). Det er viktig å utrede og eventuelt behandle komorbide tilstander, ettersom de kan påvirke behandlingsresultater både av kognitiv terapi og medikamentell behandling i negativ retning (3). Liknende symptomer kan sees ved flere andre psykiske lidelser, og differensialdiagnostisk avveining er nødvendig mot tilstander som psykose, depresjon, fobier, andre angstlidelser, posttraumatisk stressreaksjon, anoreksi, bulimi, ticslidelser og autismespekterforstyrrelser. For avklaring av aktuelle differensialdiagnoser og kartlegging av komorbide tilstander kan det være nyttig å gjennomføre et Kiddie-SADS-intervju – Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children (4). Et annet hyppig brukt utredningsinstrument er ADIS – Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (5). I motsetning til Kiddie-SADS, som gir en generell utredning av ulike psykiske lidelser hos barn, er ADIS utviklet for evaluering av ulike angsttilstander og komorbiditet ved angstlidelser.

Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) er det mest brukte instrumentet for kartlegging av alvorlighetsgrad og innhold av tvangssymptomer (6). CY-BOCS kan brukes for vurdering av behandlingseffekt og oppfølging av utviklingen hos samme barn/ungdom over tid, men også for sammenlikning av ulike barn/unge i forskning.

Familienes holdning til og reaksjon på barnets tvangslidelse er informasjon som er viktige for behandlingen. Family Accommodation Scale (FAS) er et intervju med foreldrene som kartlegger hvordan familien tilpasser seg barnets tvangssymptomer (7). 

Funksjonssvikten som tvangslidelse påfører kan for eksempel vurderes med Children’s OCD Impact Scale (COIS) (8). Spørsmålene dekker både hjemmesituasjonen, skoleaktiviteter og sosiale aktiviteter. 

For å måle subjektiv oppfatning av livskvalitet er det utviklet en rekke instrumenter med ulikt omfang, se tabell i venstre meny. 

Ved uklar diagnose, atypisk akutt debut eller mistanke om infeksjonssykdom eller alvorlig hjerneorganisk patologi bør barnet undersøkes medisinsk og henvises til barnenevrolog. EEG eller cerebral MR må overveies.  

Om diagnostisering

For å fylle diagnosekriteriene i ICD-10 skal «enten tvangstanker eller tvangshandlinger eller begge deler være tilstede i en slik grad at de forårsaker lidelse eller påvirker daglige aktiviteter, vanligvis i form av å kaste bort tid. Pasientene må ha en erkjennelse av at det er egne tanker, at disse ikke er påført av noen eller noe utenfor dem selv og at tvangssymptomene er overdrevne eller urimelige.» Den amerikanske diagnosemanualen DSM-5 krever bare at pasienten har erkjent tvangssymptomene som overdrevne eller urimelige på et eller annet tidspunkt i forløpet. DSM-5 spesifiserer at det siste ikke gjelder for barn, og har også en underkategori «OCD med liten innsikt» for tilfeller hvor pasienten i liten grad opplever symptomene som overdrevne eller urimelige. Nivå av innsikt kan graderes fra god eller rimelig bra innsikt til manglende innsikt, dvs. en total overbevisning om at tvangstankene og OCD-atferd er riktig og ikke overdreven. I DSM-5 klassifiseres OCD ikke lenger under angstlidelser, men i en egen gruppe (Obsessive-Compulsive and Related Disorders) sammen med trikotillomani (tvangsmessig hårnapping), skin picking disorder (tvangsmessig hudplukking), kroppsdysmorf lidelse (ekstrem bekymring for en imaginær defekt i utseende eller kroppsfasong) og samlemani (hoarding disorder).

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. Ifølge Helsedirektoratet (9) bør diagnoser settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting. I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (9):

Akse I: Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II: Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III: Psykisk utviklingshemning

Akse IV: Somatiske tilstander

Akse V: Avvikende psykososiale forhold

Akse VI: Global vurdering av funksjonsnivå 

Det finnes ingen oppdatert nasjonal retningslinje for behandling av barn og unge med tvangslidelser i Norge. Det er imidlertid utgitt en klinisk retningslinje for utredning og behandling av angstlidelser, herunder tvangslidelser i Statens helsetilsyns utredningsserie nr. 4–99. Retningslinjene er basert på tilsvarende svenske retningslinjer, men har i tillegg et avsnitt om agorafobi og spesifikke fobier. Den norske utgaven er basert på ICD-10, mens den svenske hovedsakelig er basert på DSM-4. Disse retningslinjene er hovedsakelig beregnet for voksne pasienter og har ikke blitt oppdatert siden de ble utgitt i 2000. Det er to pakkeforløp av relevans for tvangslidelser. Det ene beskriver pakkeforløp for behandling i psykisk helsevern for barn og unge, og det andre omtaler pakkeforløp for tvangslidelser (OCD) spesifikt. Mer om disse pakkeforløpene er å finne på Helsedirektoratets sider:

• Behandling og oppfølging i psykisk helsevern, barn og unge (pakkeforløp)
• Utredning og behandling av tvangslidelse (OCD) (pakkeforløp) 

Som for mange andre psykiske vansker, er mye av forskningen gjort på voksne og ikke på barn (1;2). Forskningen omtalt her omfatter kun evalueringer av behandlingsformer i studier med barn og unge under 18 år diagnostisert med tvangslidelse. Oppsummeringen er basert på 8 systematiske oversikter (1, 3-4, 14-22). (se egen tabell for dokumentasjonsgrunnlaget). 

Tiltakshåndboka oppdateres jevnlig, og nye systematiske oversikter med potensiell relevans hentes fra IN SUM-databasen. Disse vurderes for inklusjon ved neste oppdatering av kapittelet. Systematiske oversikter som har blitt vurdert til å være overflødige, er listet opp i egen tabell (se tabell for ekskluderte oversikter her). 

Per i dag omfatter forskningen som har sett på effekter av behandlingsformer for barn og unge med tvangslidelser, sammenlikninger av psykologisk og medikamentell behandling med vanlig oppfølging i helsetjenesten eller ingen oppfølging (venteliste). Det er få direkte sammenlikninger av behandlingsformer utført på barn og unge med tvangslidelser. 

Viktig om initiering av behandling herunder legemidler

Effekt av tiltak evaluert i forskningen

Dette kapittelet omtaler tilgjengelig oppsummert forskning om:

• Kognitiv atferdsterapi
• Familieinvolvering og familiebasert terapi
• Kosttilskudd
• Medikamentell behandling

Relatert til dette tilstandskapittelet inngår det også tre støttekapitler:

• Mer om medikamentell behandling av tvangslidelse hos barn og unge
• Indirekte sammenlikninger av behandlingsformer ved tvangslidelse hos barn og unge
• Moderatoranalyser av behandlingsformer ved tvangslidelse hos barn og unge

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er et samlebegrep for terapimetoder hvor endring av lite hensiktsmessig tenkning og atferd tillegges stor betydning. Formålet med kognitiv atferdsterapi er at barnet/ungdommen blir symptomfri eller vesentlig bedre, og får økt sin livskvalitet. Vesentlige elementer er psykoedukasjon og strategier for å øke innsikt og mestring. Kognitiv atferdsterapi for tvangslidelse er sammensatt av følgende komponenter: alliansedannelse med barnet og foreldrene, motivasjon, problem- og målformulering, psykoedukasjon om tvangslidelse og behandlingen, kartlegging av symptomer, kognitiv trening i mestringsstrategier (for eksempel eksternalisering og omstrukturering av automatiske tanker) og eksponering og responsprevensjon (ERP) som er det viktigste elementet for tvangslidelser.

Eksponering skjer når barnet utsetter seg for eller oppsøker fryktede objekter, situasjoner eller tanker. Responsprevensjon er å hindre ritualer, det vil si å la være å gjøre tvangshandlinger. For å kvalitetssikre denne behandlingen er den ofte manualbasert (4). Nyere manualer vektlegger for eksempel større familiedeltakelse (5) eller andre tilgjengelige behandlingsaspekter, og behandlingsformen er tilpasset norske forhold (6).

I Norge er det bred faglig enighet om at pasienter med tvangslidelse bør få tilbud om kognitiv atferdsterapi. Behandlingsformen blir i dag gitt av blant annet «OCD-team» i helseforetakene både for voksne og for barn og unge.

Mild tvangslidelse: effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Bakgrunnen for at Sundhedsstyrelsen så på dette spørsmålet var at kognitiv atferdsterapi er en effektiv behandling for barn og unge med moderat til alvorlig tvangslidelse, og at denne terapiformen dermed også kunne være relevant for de med mild tvangslidelse (av Sundhedsstyrelsen definert som en C-YBOCS/Y-BOCS-skåre mellom 10–18 og/eller CGI-S ≥ 2). 

Effekter av kognitiv atferdsterapi for barn og unge med mild tvangslidelse er imidlertid usikre da det ikke ble funnet noen studier som har evaluert dette.

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller venteliste

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3). Oversikten omfatter 7 studier med barn og unge under 18 år diagnostisert med tvangslidelse. Tiltaket besto av kognitiv atferdsterapi over 7 til 12 uker. Sammenlikningsgruppen fikk vanlig oppfølging eller sto på venteliste. Tidspunkt for oppfølging var fra 3 til 18 måneder.

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med vanlig oppfølging eller venteliste

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen kan barn og unge med tvangslidelse muligens forvente å få en stor reduksjon i symptomer enn hvis de ikke hadde fått behandling. Oversikten rapporterte også effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med placebo. Her var det også en bedring i favør av de som fikk kognitivatferdsterapi, men noe lavere enn sammenliknet med venteliste (Hedges’ g 0,93, 95% KI 0,47 til 1,38). Sammenliknet med placebo, ga dessuten kognitiv atferdsterapi en større reduksjon i symptomer sammenliknet med SSRI. Ingen andre utfall ble evaluert i den systematiske oversikten. Se hele GRADE-tabellen her

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med ingen behandling eller venteliste

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med ingen behandling eller venteliste

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen (16) støttes konklusjonen til Öst (3) (over) om mulig reduksjon i symptomer på tvangslidelse sammenliknet med ingen behandling. Det er ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om nytten av tiltaket for alvorlige uønskede hendelser, funksjon, livskvalitet og mangel på tilfriskning da dokumentasjonsgrunnlaget er av lav eller svært lav kvalitet. Det var tilnærmet ingen forskjell mellom gruppene når det gjelder uønskede effekter av tiltakene. Se hele GRADE-tabellen her.

Gruppebasert terapi sammenliknet med individuell terapi

Kognitiv atferdsterapi med ERP-behandling kan anvendes både på individuell basis, men også i et gruppeformat. Ved siden av ressursbesparingen kan deltakelse i en gruppe gi tilleggsgevinster i form av at deltakerne kan bidra til å motivere hverandre for behandlingen, gi gjensidig støtte til hverandre eller få bedre selvtillit ved å dele problemene med andre og dermed relativere dem (7). 

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Effekter av gruppebasert kognitiv atferdsterapi sammenliknet med individuell terapi for barn og unge med tvangslidelse er usikre, da det ikke er funnet noen studier som har evaluert dette.

Nettbasert kognitiv atferdsterapi (iCBT) sammenliknet med venteliste eller vanlig familiebasert kognitiv atferdsterapi

iCBT er en form for internett-basert kognitiv atferdsterapi ledet av en profesjonell terapeut gjennom en digital plattform tilgjengelig hvor som helst.

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet ved oppdatering i 2020, fra systematisk oversikt utført av Babiano-Espinosa og kollegaer (14). Oversikten omfatter 6 studier, med 96 barn og unge i alderen 4–18 år med tvangslidelse som primær diagnose. Den nettbaserte terapien gikk over 12 til 14 uker med like mange sesjoner. Deltakerne i kontrollgruppen sto på venteliste eller fikk familiebasert kognitiv atferdsterapi. Det ble målt endring i selvrapporterte og foreldrerapporterte symptomer på tvangslidelse ved endt behandling og ved 3 og 6 måneders oppfølging. Andre utfall var: depresjon, angst, psykiske vansker, funksjon, psykososial funksjon, familiens tilpasning av barnets symptomer, livskvalitet, fornøydhet med behandling, allianse med terapeut og frafall. 

Effekter av nettbasert kognitiv atferdsterapi (iCBT) sammenliknet med venteliste/vanlig familiebasert KAT.

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget fører nettbasert kognitiv atferdsterapi sammenliknet med venteliste eller vanlig familiebasert kognitiv atferdsterapi muligens til en reduksjon i selvrapporterte symptomer på tvangslidelse (målt med CY-BOCS) og klinikerrapporterte symptomer på tvangslidelse (målt med ADIS-IV-P). I tillegg til noe bedre funksjon (målt på COIS-R Child og foreldrerapportert funksjon (målt på COIS-R Parent / CGAS). Dette gjelder også klinikervurdert psykososial funksjon (målt med CGAS) og familiens tilpasning av barnets symptomer (målt med FAS). Med utgangspunkt i hvordan resultatene er rapportert i denne oversikten er det vanskelig å bedømme størrelsen på det samlede effektestimatet for disse utfallene og den kliniske relevansen av funnene. For alle andre utfall er dokumentasjonsgrunnlaget av svært lav kvalitet og effektene er dermed usikre. Se GRADE-tabell 1 og GRADE-tabell 2 

Intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi

I de senere årene har det vokst fram innovative modifikasjoner av kognitiv atferdsterapi, for eksempel hvor behandlingen blir gitt over et svært kort tidsrom, men med betydelig høy intensitet. Spesielt i Norge har 4 dagers intensiv behandling for tvangslidelse blitt svært populært. Behandlingen gis i et gruppeformat med 4 til 4 deltakere og tilsvarende antall terapeuter som assisterer ved individuelle tilpassede eksponeringer som går over 2 hele dager. I tillegg blir deltakerne instruert i strategier for hvordan de kan vedlikeholde de oppnådde endringer og være sin egen terapeut.

Dokumentasjonsgrunnlaget består av en systematisk oversikt utført av Jónsson og kollegaer (4). Oversikten omfatter 1 studie med 38 barn og unge mellom 7 og 17 år. Den intensive terapien gikk over 3 uker med 14 sesjoner à 90 minutter. Deltakerne som fikk standard behandling, deltok i 14 sesjoner over 14 uker. Tidspunkt for oppfølging var 3 måneder.

Effekter av intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi

Basert på det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget er det ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om nytten av intensiv kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi for barn og unge med tvangslidelser. Oversikten inkluderte imidlertid også 2 studier på voksne, og studien med barn konkluderer i tråd med disse. Overordnet ser intensiv kognitiv atferdsterapi ut til å gi større symptomreduksjon enn standard kognitiv atferdsterapi (Hedges’ g 0,39, 95 % KI 0,047 til 0,741). Effekter ble kun rapportert på symptomer (CY-BOCS). Se hele GRADE-tabellen her.

Tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med eksponering og responsprevensjon

De siste årene er det kommet nye behandlingsformer for tvangslidelser som representerer såkalt tredjebølge kognitiv atferdsterapi, herunder metakognitiv terapi (MCT). En viktig årsak til dette er høy forekomst av komorbide tilstander ved tvangslidelser. Derfor har diagnoseoverordnede behandlinger blitt foreslått, såkalt transdiagnostisk behandlingsform, for eksempel i form av metakognitiv terapi (MCT). Andre eksempler er «mindfullness kognitiv atferdsterapi» og «acceptance and commitment terapi (ACT)».

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Mens forskningen som ligger til grunn for kognitiv atferdsterapi for tvangslidelser er robust, er forskning på tredjebølge kognitiv atferdsterapi svært mangelfull. Oversikten omfatter 1 studie med 10 deltakere under 17 år. Tiltaket var metakognitiv terapi. Sammenlikningsgruppen fikk eksponeringsterapi og responshindring (sentrale elementer i kognitiv atferdsterapi).

Effekter av tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med eksponering og responsprevensjon

På bakgrunn av den tilgjengelige dokumentasjonen er det ikke mulig å konkludere om effekter av tredjebølge kognitiv atferdsterapi sammenliknet med standard kognitiv atferdsterapi. Se hele GRADE-tabellen her.

Behandlingsresistent tvangslidelse: oppfølgende ytterlig behandling med kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling eller ingen oppfølging

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 2 studier med barn og unge mellom 8 og 17 år, vurdert som å ha behandlingsresistent tvangslidelse (definert som < 30 % reduksjon i symptomer CY-BOCS eller annen manglende symptomreduksjon etter endt behandling). I studiene fikk deltakerne ytterligere behandling i 10 til 37 sesjoner sammenliknet med medikamentell behandling (SSRI) eller ingen oppfølging.

Behandlingsresistent tvangslidelse: effekter av oppfølgende kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling eller ingen oppfølging

Kognitiv atferdsterapi kan muligens føre til en reduksjon i symptomer og økt remisjon sammenliknet med medikamentell behandling alene eller ingen oppfølging. Se hele GRADE-tabellen her.

Se også utfyllende kapitler:

• Indirekte sammenlikninger av behandlingsformer ved tvangslidelse hos barn og unge
• Moderatoranalyser av behandlingsformer ved tvangslidelse hos barn og unge

Familieinvolvering og familiebasert terapi

I behandling av barn med en psykisk lidelse er familieinvolvering viktig. Dette fordi vansker hos barna må sees i sammenheng med konteksten de er i. Familieinvolvering er tilrådd som en del av behandlingsløpet i psykisk helsevern av Helsedirektoratet (9). I standard kognitiv terapi hos barn deltar nesten alltid foreldrene i behandlingen, i den grad det er mulig. Hos yngre barn, og dersom barna og foreldrene har en god samarbeidsrelasjon, deltar vanligvis en eller begge foreldre i timene. Eldre barn og ungdommer kan engasjere seg mer i behandlingen når foreldrene ikke er med i timen. Foreldrene kan da få nødvendig informasjon og innsikt i behandlingsprosessen gjennom egne foreldresamtaler. Grad av – og innholdet i – foreldreinvolvering varierer avhengig av kliniske behov og barnets alder. Familier forholder seg ulikt til barnets symptomer, og foreldresamtalene må tilpasses familienes behov. For noen familier er det tilstrekkelig med psykoedukasjon om tvangslidelsen og behandlingsforløpet. I andre familier inntar foreldrene en mer aktiv rolle som støttespillere for barnet i kampen mot tvangslidelsen. Noen ganger er foreldrene sterkt involvert i barnets symptomer, for eksempel at barnet krever at foreldrene desinfiserer baderommet før bruk eller må si ting i en bestemt rekkefølge. Disse foreldrene vil ofte ha behov for støtte og hjelp til å redusere involveringen under hele behandlingsforløpet.

Familieterapi sammenliknet med individuell terapi

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 2 studier med 70 barn og unge mellom 8 og 17 år. Familieterapien var basert på kognitiv atferdsterapi og gikk over 18 sesjoner. I den ene studien deltok familien i 8 av sesjonene, i den andre studien var familien med i hver sesjon (i 60 av 90 minutter). Kontrollgruppene fikk standard kognitiv terapi med lite familieinvolvering (deltakelse i < 3 sesjoner).

Effekter av familieterapi sammenliknet med individuell terapi

Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter kun 2 små studier med stor usikkerhet knyttet til effektestimatene. Det er dermed ikke mulig å trekke sikre konklusjoner om nytten av familieinvolvering sammenliknet med vanlig kognitiv atferdsterapi for barn og unge med tvangslidelse. Se hele GRADE-tabellen her.

Den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3) bidrar med utfyllende kunnskap om familieinvolvering i form av subgruppeanalyser. Se utfyllende kapittel: Moderatoranalyser av behandlingsformer ved tvangslidelse hos barn og unge.

Se også: Tiltak: familieterapi og foreldreveiledning

Kosttilskudd

Silymarin er et melketistelderivat med antioksidant- og antiinflammatoriske egenskaper, som kan ha en gunstig effekt på dopaminfunksjonen ifølge Cochrane oversikten (21).
 

Melketistelekstrakt med antioksidantegenskaper (silymarin) sammenliknet med placebo

Ved oppdatering i 2022 identifiserte vi en ny systematisk oversikt utført av Hoffman og kollegaer (21). Oversikten omfatter 12 studier hvorav 2 av de med 43 barn og unge diagnostisert med trikotillomani (hårnappingslidelse). Behandlingsformene besto av ulike medikamentelle behandlinger og kosttilskudd.

Sammenlikningen som omtales her er basert på 1 studie med 4 ungdommer der behandlingen besto av melketistelekstrakt (silymarin). Den ble gitt som 150 mg to ganger daglig sammenliknet med placebo i 6 uker, etterfulgt av 1 ukes utvaskingsperiode og oppstart med neste behandling (melketistelekstrakt eller placebo) i 6 uker. Varighet av behandlingen var 13 uker. Effekter var målt på behandlingsrespons, reduksjon i symptomer av trikotillomani (målt med flere ulike kartleggingsverktøy), reduksjon i komorbiditet av depresjon, livskvalitet og frafall fra behandling. Oppfølgingstid var 6 uker etter endt behandling.

Effekter av melketistelekstrakt (silymarin) sammenliknet med placebo

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen (21) viste ungdommene liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene når det kom til behandlingsrespons målt med CGI-I skalaen. Det var 2 av 4 deltakere (50 %) i melketistelekstraktgruppen som viste respons på behandlingen sammenliknet med 1 av 4 (25 %) i placebogruppen. For reduksjon i symptomer av trikotillomani, symptomer av depresjon og livskvalitet viste resultatene liten eller ingen forskjell mellom gruppene. Ingen tilfeller av frafall var rapportert. Se hele GRADE-tabellen her.
 

Se også støttekapittel for indirekte sammenlikninger av behandlingsformer ved tvangslidelse hos barn og unge.

Medikamentell behandling

Medikamenter er sjeldent førstevalg i behandling av barn og unge (10). I Norge er 2 medikamenter godkjent for behandling av barn med tvangslidelser: sertralin og fluvoksamin. For begge er startdosen 25 mg, med en gradvis økning opp til 200 mg maksimaldose. Hvis sertralin eller fluvoksamin ikke har effekt eller ikke tolereres, kan andre SSRI-medikamenter forsøkes. De kan ha andre doseringer, for eksempel anbefales det for fluoksetin en startdose på 10 mg. Klomipramin brukes i liten grad i Norge.

Selv om medikamentell behandling kan gi symptomlette, har mange av pasientene restsymptomer selv etter adekvat behandling med SSRI (11). I tillegg opplever mange å få tilbakefall, når man trapper ned og slutter med medisin (12). Et annet problem er at ikke alle barn og unge responderer eller har utilstrekkelig respons på medisinering, spesielt barn med ulike komorbide tilstander (13).

Nytten av medikamentell behandling må derfor avveies mot potensielle uønskede effekter av legemidlene, og vurderes opp mot andre effektive behandlingsformer som kognitiv atferdsterapi.  

Du kan lese mer om SSRI-preparater i legemiddelhåndboka.

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kombinasjonsbehandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3). Oversikten omfatter 6 studier med barn og unge under 18 år. Det er noe usikkert hvor mange deltakere som var med i studiene. I studiene ble kognitiv atferdsterapi sammenliknet med kombinasjonsbehandling (kognitiv atferdsterapi og SSRI). 

Effekter av kombinasjonsbehandling sammenliknet med kognitiv atferdsterapi

Forskjell i behandlingseffekter ble kun målt på symptomer. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene. Eventuell forskjell i effekter på andre utfallsmål som bivirkninger, er ikke kjent. Se hele GRADE-tabellen her.

Kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Öst og kollegaer (3). Oversikten omfatter 5 studier med barn og unge under 18 år. Det er usikkert hvor mange deltakere som var med i studiene. I studiene ble kognitiv atferdsterapi sammenliknet med SSRI (herunder sertralin og klomipramin). Behandlingen gikk over 12 til 16 uker. Effekt ble målt på symptomer på tvangslidelser rett etter endt behandling.

Ved oppdatering av kapittelet i november 2020 ble en ny systematisk oversikt utført av Uhre og kollegaer (16) inkludert. Denne omfatter 3 studier med 146 barn og unge mellom 7 og 17 år, hvorav en av disse er ikke inkludert i Öst og kollegaer (3). Behandlingen gikk over 12 til 16 uker.

Forskjell i behandlingseffekt i oversikten av Öst og kollegaer ble kun målt på symptomer (3), oversikten av Uhre og kollegaer (16) rapporterer også effekter på alvorlige uønskede hendelser, funksjon, og mangel på tilfriskning.

Effekter av kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling

Forskjell i behandlingseffekt i studien av Öst og kollegaer ble kun målt på symptomer (3). Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det muligens liten eller ingen forskjell mellom behandlingsformene. Eventuell forskjell i effekter på andre utfallsmål som bivirkninger, er ikke kjent.  Se hele GRADE-tabellen her.

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen i Uhres studie støttes den tidligere konklusjon til Öst (3): kognitiv atferdsterapi kan muligens ha en effekt på livskvalitet, men hvor stor denne effekten vil være overført til praksis er usikker da konfidensintervallet inneholder både liten eller ingen forskjell og en stor forbedring i livskvalitet. For andre utfall er dokumentasjonsgrunnlaget svært usikkert og det er ikke mulig å konkludere om forskjeller i effekt av behandlingsformene. Langtidseffekter er usikre. Se GRADE-tabeller for kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medikamentell behandling. Se GRADE tabell 1 og tabell 2. 

Seponering: 16 uker sammenliknet med fortsatt medikamentell behandling

Dokumentasjonsgrunnlaget er hentet fra den systematiske oversikten utført av Sundhedsstyrelsen (1). Oversikten omfatter 1 studie med 193 barn og unge mellom 8 og 17 år. Seponeringen fant sted etter 16 ukers behandling. I studien ble seponering sammenliknet med fortsatt behandling, og deltakerne var ikke i remisjon når seponeringen fant sted. Det er ikke oppgitt over hvor lang tid seponeringen fant sted.

Effekter av seponering: 16 uker sammenliknet med fortsatt medikamentell behandling

Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det ikke mulig å trekke konklusjoner om det optimale tidspunktet for seponering.

Se også utfyllende kapitler:

• Mer om medikamentell behandling av tvangslidelse hos barn og unge
• Indirekte sammenlikninger av behandlingsformer ved tvangslidelse hos barn og unge

(1) Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for behandling av obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) [Internett]. København: Sunhedsstyrelsen; 2016 [hentet 13.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/nkr-ocd

(2) NICE. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. Clinical guideline [CG31] [Internett]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2005 [hentet 13.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg31

(3) Öst LG, Riise EN, Wergeland GJ, Hansen B. Cognitive behavioral and pharmacological treatments of OCD in children: A systematic review and meta-analysis. J Anxiety Disord. 2016;43:58-69.

(4) Jónsson H, Kristensen M., Arendt M. Intensive cognitive behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. J Obsessive Compuls Relat Disord. 2015;(6)83-96.

(5) March JS, Mulle K. OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. New York: Guilford Press; 1988.

(6) Piacentini J, Langley A, Roblek T. Cognitive behavioral treatment of childhood OCD: it's only a false alarm: therapist guide. New York, NY: Oxford University Press; 2007.

(7) Weidle B, Christensen K, Dahl K, Englyst I, Hybel KA, Ivarsson T, et al. OCD-behandling for barn og unge. En praksismanual. [OCD treatment in children and adolescents. A practice manual]. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2014.

(8) Farrell L, Waters A, Milliner E, Ollendick T. Comorbidity and treatment response in pediatric obsessive-compulsive disorder: a pilot study of group cognitive-behavioral treatment. Psychiatry Res. 2012;199(2):115-23.

(9) Helsedirektoratet. Veileder i psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene (IS-1405) [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 31.03.2018]. Tilgengelig fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/is-1405_14898a.pdf

(10) Helsedirektoratet. Bruk av antidepressiva hos barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 31.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/horinger/bruk-av-psykofarmaka-hos-barn-og-unge

(11) The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(16):1969-76.

(12) Asbahr FR, Castillo AR, Ito LM, Latorre MR, Moreira MN, Lotufo-Neto F. Group cognitive-behavioral therapy versus sertraline for the treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44(11):1128-36.

(13) March JS, Franklin ME, Leonard H, Garcia A, Moore P, Freeman J, et al. Tics moderate treatment outcome with sertraline but not cognitive-behavior therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder. BiolPsychiatry. 2007;61(3):344-7.

(14) Babiano-Espinosa L, Wolters LH, Weidle B, Op de Beek V, Pedersen SA, Compton S, et al. Acceptability, feasibility, and efficacy of Internet cognitive behavioral therapy (iCBT) for pediatric obsessive-compulsive disorder: a systematic review. Syst Rev. 2019;8(1):284. doi.10.1186/s13643-019-1166-6

(15) Kotapati VP, Khan AM, Dar S, Begum G, Bachu R, Adnan M, et al. The effectiveness of selective serotonin reuptake inhibitors for treatment of obsessive-compulsive disorder in adolescents and children: a systematic review and meta-analysis. Front Psychiatry. 2019;10:523. doi: 10.3389/fpsyt.2019.00523

(16) Uhre CF, Uhre VF, Lønfeldt NN, Pretzmann L, Vangkilde S, Plessen KJ, et al. Systematic review and meta-analysis: cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child and Adolesc Pscyhiatry. 2020;59(1):64-77. doi: 10.1016/j.jaac.2019.08.480.

(17) Locher C, Koechlin H, Zion SR, Werner C, Pine DS,Kirsch I, et al. Efficacy and safety of selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, and placebo for common psychiatric disorders among children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2017;74(10):1011-1020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.2432.

(18) Maneeton N, Maneeton B, Karawekpanyawong N, Woottiluk P, Putthisri S, & Srisurapanon M. Fluoxetine in acute treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Nord J Psychiatry. 2020;74(7):461-469. doi: 10.1080/08039488.2020.1744037.

(19) McGrath CA, Abbott MJ. Family-based psychological treatment for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: a meta-analysis and systematic review. Clinical Child and Family Psychology Review. 2019;22(4):478-501. doi:10.1007/s10567-019-00296-y.

(20) Mills JA, Strawn JR. Antidepressant tolerability in pediatric anxiety and obsessive-compulsive disorders: a Bayesian hierarchical modelling meta-analyse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2020; 59(11): 1240-1251. doi: 10.1016/j.jaac.2019.10.013.

(21) Hoffman J, Williams T, Rothbart R, Ipser JC, Fineberg N, Chamberlain SR et al. Pharmacotherapy for trichotillomania. Cochrane Database Syst Rev. 2021,9(9): CD007662. doi: 10.1002/14651858.CD007662.pub3

(22) Tao Y, Li H, Li L, Zhang H, Xu H, Zhang H et al. Comparing the efficacy of pharmacologicial and psychological treatment, alone and in combination, in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: A network meta-analysis. J Psych Res. 2022,148:95-102. https://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3882525