Tilstandsgruppe: ADHD og andre hyperkinetiske forstyrrelser

Hvordan oppleves ADHD?

Barn med ADHD er som andre barn, men kan oppleve ulike utfordringer i livet forbundet med tilstanden sin. Mange kan også ha andre vansker i tillegg til ADHD, som atferdsforstyrrelse, angst, depresjon, tics, motoriske vansker og søvnforstyrrelser. Noen opplever også utfordringer i skolen, både i form av lærevansker, men også i relasjoner til andre.

Hvorfor får noen ADHD?

En rekke studier tyder på at arvelige faktorer er en viktig årsak til ADHD. Gjennomsnittlig arvelighet er beregnet til 76 % basert på tvillingstudier. Miljøfaktorer spiller også inn og er antatt å forklare mellom 12 % og 40 % av variansen. Lav fødselsvekt, mors røyking og alkoholbruk i svangerskapet, fattigdom, eksponering for bly, jernmangel og psykososiale belastninger er miljøfaktorer som er assosiert med utvikling av ADHD.

Hvordan går det med barn og unge som har ADHD?

Barn og unge som diagnostiseres med ADHD kan oppleve at symptomene avtar med alderen, men mange vil måtte leve med tilstanden også i voksen alder. Personer med ADHD har økt risiko for å utvikle andre psykiske vansker, å få psykososiale utfordringer og å utvikle usunne levevaner. Gitt rett oppfølging og tilrettelegging lever imidlertid barn og unge med ADHD gode liv.

Hva skal man tenke på når det gjelder valg av tiltak?

Hva sier forskningen om effekt av tiltak?

Psykoedukasjon / opplæring

En rekke opplærings- og undervisningstiltak ser ut til å ha positiv effekt på ADHD symptomer, atferdsproblemer og sosiale ferdigheter. Ved samtidig medikamentell behandling økes effekten når psykoedukasjon legges til behandlingen. Trening i organisatoriske ferdigheter ser ut til å ha liten til moderat effekt på oppmerksomhet og skoleprestasjoner. De nevnte funnene gjelder både yngre og eldre barn.

Sosial ferdighetstrening

Sosial ferdighetstrening har en liten positiv effekt på sosiale ferdigheter og barnas emosjonelle kompetanse. Tiltaket kan også føre til bedring i atferd og symptomer på ADHD. Langtidseffektene er usikre.

Likemannstiltak

Nedsatt sosial fungering blir sett på som en særlig utfordring for barn med ADHD. Jevnaldrendebaserte tiltak (likemannstiltak) kan gi bedre sosiale ferdigheter (målt fra 2 uker til 14 måneder).

Kognitiv trening

I kognitiv trening får den unge øvelser som er tenkt å bedre arbeidsminne og konsentrasjon. Arbeidsminne kan defineres som det å huske og tenke samtidig, og er en mer aktiv og mentalt krevende prosess enn korttidsminne. Svakt arbeidsminne ses ofte ved ADHD, gjerne som et sentralt element i oppmerksomhetsvanskene. Tilgjengelig forskning peker på at slik trening kan gi noe reduksjon i ADHD-symptomer, samt bedre  oppmerksomhet, eksekutiv funksjon, arbeidsminne, fleksibilitet og inhibisjonskontroll.

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi er en psykologisk behandlingsform som har vært brukt med hell for voksne med ADHD og særlig i tilfeller med andre samtidige psykiske vansker eller rusproblemer. Basert på tilgjengelig forskning ser kognitiv atferdsterapi ut til å være en effektiv behandlingsform også for barn. 

Foreldreveiledning og foreldretiltak

Foreldreveiledning kan føre til en forbedring i foreldrekompetanse, kjernesymptomer ved ADHD, leseferdigheter, barnets funksjonsnivå og foreldrestress. Når foreldreveiledning gis i tillegg til medikamentell behandling ses en bedring i ADHD symptomer.

Skolebaserte tiltak

Skolebaserte tiltak omfatter en rekke forskjellige typer intervensjoner som har til hensikt å styrke organiseringsferdigheter, selvregulering, relasjoner med andre og skoleprestasjoner (eksempelvis ekstra støtte av en mentor, trening på selvregulering i klasserom mm.). Basert på den tilgjengelige forskningen kan tiltak i skolen og skolefritidsordning bidra til symptomlette. 

Digitale tiltak

Digitale tiltak er nettbaserte tiltak, det vil si f.eks. digital terapi, programmer eller apper for mobil eller nettbrett.

Digitale tiltak kan ha en positiv effekt på sosial fungering og oppmerksomhet hos yngre barn, og en liten positiv effekt på kognitiv funksjon og ADHD-symptomer for både barn og unge. Digitale tiltak kan også ha en liten effekt på etterlevelse av medikamentell behandling (SMS-påminnelser om å ta medisiner). Virtuell virkelighet (VR), der barna fikk øve på konsentrasjonsevne i et virtuelt klasserom, kan ha en positiv effekt på utelatelsesfeil og oppfatningsevne.

Nevrofeedback

Elektrisk hjerneaktivitet (EEG - elektroencefalografi) kan være annerledes ved ADHD enn hos personer med «normal» utvikling. Ved nevrofeedback anvendes et relativt enkelt utstyr for registrering av EEG-aktivitet. Gjennom lyd og bilde får man positiv tilbakemelding når EEG-mønsteret er slik det bør være ved fokusert oppmerksomhet. Tanken er altså at man skal lære å bringe seg selv i en slik tilstand. Basert på den tilgjengelige forskningen kan behandling med nevrofeedback gi fordelaktige effekter på ADHD-symptomer, og bedre eksekutiv fungering generelt. I forskning som har sammenliknet nevrofeedback med kognitiv trening i grupper av barn som også har fått stimulerende medisiner, ble det funnet størst behandlingseffekt av kombinasjonen nevrofeedback og stimulerende medisiner. Beta-/theta-betabasert nevrofeedback (en form for EEG-nevrofeedback) kan muligens ha effekt på oppmerksomhet og en oversikt som vurderer tiltak omtalt som EEG-nevrofeedback fant at disse kan ha en liten positiv effekt på ADHD-symptomer.

Søvntiltak

Atferdsmessige søvntiltak (som å redusere skjermbruk og koffeininntak før søvn samt regelmessig døgnrytme) kan ha en positiv effekt på søvn, særlig når tiltaket er individuelt tilpasset. Effektene av melatonin på søvn er usikre, med muligens noen milde bivirkninger.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet uansett form eller hyppighet kan føre til varierende grad av bedring av ADHD-symptomer, eksekutiv fungering (problemløsning / planlegging og gjennomføring av oppgaver), arbeidsminne, sosiale problemer og generell fungering i hverdagen er sett i studier med ulike sammenlikningsgrupper.
 

Oppmerksomt nærvær

Oppmerksomt nærvær (mindfulness) kan muligens gi barn og ungdom en liten bedring i internaliserende vansker. For andre utfall er effekten usikker.

Meditasjonsbaserte tiltak

Meditasjon er en mental praksis hvor oppmerksomheten bevisst rettes mot en ting, lyd, følelse, tanke eller kroppsfornemmelse. Målet med meditasjon kan være å oppnå fysisk og mentalt velvære, økt mental kapasitet, utvidet bevissthet eller åndelig innsikt. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen har meditasjonsbaserte tiltak muligens effekt på ADHD- symptomer.
 

Akupunktur

Akupunktur har utgangspunkt i kinesisk filosofi og er ment å kunne påvirke en ubalanse i kroppen ved at nåler stikkes i kroppens triggerpunkter.

Dokumentasjonsgrunnlaget viser at akupunktur muligens kan ha en liten positiv effekt på total behandlingseffekt. For andre ADHD-utfallsmål er effekten usikker.

Kosthold

Det er mange antakelser om sammenhengen mellom kosthold og ADHD. Basert på forskningen som har vært utført på kosthold, er det kun tilskudd av fettsyrer (fosfatidylserin) som muligens kan gi en liten bedring av ADHD-symptomer. For andre tiltak som inntak av sukker i kosten, tilsetningsstoffer, eliminasjonsdiett, jerntilskudd og omega 3 og omega 6 er effekten usikker.

Andre ikke-medikamentelle tiltak

Nytte og ulempe av behandlingsformer som sanseintegrasjon, musikk under oppgaveløsning, foreldrebasert oppmerksomt nærvær, urtebehandling, sinksupplement, og massasjeterapi er usikre.

Medikamentell behandling (legemidler)

Det er mye forskning på effekter av legemidler sammenliknet med placebo, og i tråd med norske anbefalinger viser forskningen at sentralstimulerende legemidler er det foretrukne alternativet når legemiddelbehandling er aktuelt. Selv om disse legemidlene er forbundet med en rekke uønskede effekter, er forekomsten av alvorlige bivirkninger sjelden. Det meste av forskningen er gjort på barn over 5 år, og for de minste barna er det derfor manglende kunnskap. 

Mange barn og unge med ADHD har søvnvansker, og placebokontrollerte studier viser at melatonin kan gi raskere innsovning og noe lengre søvnvarighet. Kun milde bivirkninger er observert knyttet til melatoninbruk. 

Andre behandlingsformer sammenliknet med legemidler

Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 3 ikke-medikamentelle behandlingsformer: massasjeterapi, nevrofeedback og fysisk aktivitet, alle sammenliknet med metylfenidat. For de to første behandlingsformene er forskjell i effekt sammenliknet med metylfenidat usikker da dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen ser det imidlertid ut til at metylfenidat gir en mer fordelaktig effekt på hyperaktivitet og uoppmerksomhet enn fysisk aktivitet (oppfølgingstid usikker).

Andre tiltak gitt i tillegg til legemidler sammenliknet med bruk av legemidler alene

Andre tiltak gitt i tillegg til legemidler sammenliknet med bruk av legemidler alene er evaluert i 11 sammenlikninger. For flere av disse er resultatene usikre. I studier hvor psykoedukasjon, foreldre-/familietrening, vitamin D og kognitiv atferdsterapi er gitt som tilleggsbehandling synes det en større behandlingseffekt på ADHD symptomer enn ved bruk av legemidler alene (målt ved 8 uker til 12 måneder). 

Legemidler gitt i tillegg til annen behandling sammenliknet med annen behandling alene

Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter 8 sammenlikninger hvor enten metylfenidat eller atomoksetin er gitt som tilleggsbehandling til annen ikke-medikamentell behandling. For flere av disse sammenlikningene er effektene usikre da dokumentasjonen er av svært lav kvalitet.

Forskning viser imidlertid at metylfenidat gitt i tillegg til foreldre/ familietrening kan gi noe større behandlingseffekt på ADHD symptomer sammenliknet med psykologisk behandling alene (målt ved 8 uker til 14 måneder).  

Likeledes finner man at atomoksetin som tilleggsbehandling til foreldre-/familietrening eller psykoedukasjon kan gi større behandlingseffekt sammenliknet med ikke-medikamentell behandling alene.

Metylfenidat eller atomoksetin + kognitiv atferdsterapi sammenliknet med medisin alene kan muligens gi moderat bedring av ADHD-symptomer.

Sentralstimulerende legemidler sammenliknet med andre legemidler

De vanligste legemidlene til bruk ved ADHD er såkalt sentralstimulerende, og ifølge den norske retningslinjen bør sentralstimulerende legemidler være førstevalget dersom det er indikasjon for utprøving av medikamentell behandling. Sentralstimulerende preparater omfatter blant annet metylfenidat, lisdeksamfetamin, deksamfetamin, recemisk amfetamin og modafinil.

Overordnet sett viser forskningen på metylfenidat at det ikke ser ut til å være viktige forskjeller i effekt mellom korttidsvirkende og langtidsvirkende metylfenidat (måletidspunkt ikke rapportert). Direkte sammenlikninger er gjort mellom metylfenidat og preparatene atomoksetin (en noradrenalinopptakshemmer), bupropion (en noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer) og klonidin (en sympatikushemmer). 

Sammenliknet med atomoksetin finner man en liten, men positiv effekt i favør av metylfenidat. Det er dessuten liten eller ingen forskjell i bivirkninger, med unntak av søvnvansker som synes større forbundet med metylfenidat (målt rett etter behandling).

Ved sammenlikning av metylfenidat med bupropion, ser det ut til at det er liten eller ingen forskjell i effekt mellom disse legemidlene på ADHD-symptomer og frafall fra behandlingen (målt ved 6 til 16 uker). 

Effekter av metylfenidat gitt som tilleggsbehandling til klonidin sammenliknet med klonidin alene er usikker. 

Lisdeksamfetamin har blitt sammenliknet med atomoksetin og metylfenidat. Sammenliknet med atomoksetin ses en større behandlingseffekt på ADHD-symptomer av lisdeksamfetamin. Basert på tilgjengelig dokumentasjon er det liten eller ingen forskjell i alvorlige bivirkninger og frafall (måletidspunkt 7 uker). 

Forskjell i effekter mellom lisdeksamfetamin og metylfenidat, samt modafinil og metylfenidat er usikre. 

Noradrenalinreopptakshemmere sammenliknet med andre legemidler

Atomoksetin er en noradrenalinreopptakshemmer og er i Norge ett av flere anbefalte preparater for barn og unge under 18 år diagnostisert med ADHD. I motsetning til preparater som metylfenidat og amfetamin er atomoksetin ikke-sentralstimulerende og dermed ikke klassifisert som et medikament i reseptgruppe A. Dokumentasjonsgrunnlaget omfatter atomoksetin sammenliknet med guanfacin (en selektiv alfa2A-adrenerg reseptoragonist). Basert på den tilgjengelige dokumentasjonen er det en noe større behandlingseffekt av guanfacin målt på totale ADHD-symptomer. For andre utfall, herunder uønskede effekter er effektene usikre (måletidspunkt ved 10–13 uker).

Sympatikushemmere sammenliknet med andre legemidler

Klonidin er en sympatikushemmer opprinnelig brukt for å behandle høyt blodtrykk, men som senere også har blitt benyttet for å behandle ulike angstlidelser samt ADHD. Ved ADHD er klonidin aktuelt for barn og unge som av ulike grunner ikke har nytte av sentralstimulerende medikamenter. Klonidin har ikke ADHD som godkjent indikasjon i Norge, men brukes i særskilte tilfeller og særlig ved tics.

Tilgjengelig forskning omfatter studier som har sammenliknet klonidin med metylfenidat, desipramin (trisyklisk antidepressiva) og karbamazepin (antiepileptika). Effekter av klonidin sammenliknet med metylfenidat og karbamazepin er usikre, da dokumentasjonen er av svært lav kvalitet. Når sammenliknet med desipramin, ser man en mulig fordelaktig effekt på foreldre- og lærerbedømt hyperaktivitet i favør av desipramin (måletidspunkt ved behandlingens slutt: 6 uker). Effekter på uønskede effekter er usikre. 

Klonidin har også vært prøvd ut som tilleggsbehandling til metylfenidat, men også her er effektene usikre.

Annengenerasjons antipsykotika sammenliknet med andre legemidler

Legemidlene i denne gruppen virker blant annet stabiliserende på stemningssvingninger. Her omtales forskning på risperidon. I Norge brukes risperidon som et tillegg til andre medikamenter for ADHD og ofte med indikasjon aggresjon og sterke sinneutbrudd når andre tiltak ikke har hatt tilfredsstillende effekt.

Tilgjengelig forskning omfatter risperidon sammenliknet med metylfenidat, og risperidon gitt som tilleggsbehandling til metylfenidat. For begge disse sammenlikningene er effektene usikre 

Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere sammenliknet med andre legemidler

Selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) er en gruppe antidepressive medikamenter som hemmer reopptaket fra- og dermed inaktiveringen av- serotonin og noradrenalin i synapsene. I Norge er de ikke vanlig å bruke ved diagnostisert ADHD. Forskningsgrunnlaget omfatter venlafaksin og fluoksetin. 

I studiene som foreligger har venlafaksin blitt sammenliknet med metylfenidat, og fluoksetin har blitt prøvd ut som tilleggsbehandling til atomoksetin sammenliknet med atomoksetin alene. For begge disse sammenlikningene er effektene usikre.
 

Direkte sammenlikninger av andre legemidler

Effekter av andre preparater brukt i ADHD-behandling, herunder buspiron og amantadin (begge sammenliknet med metylfenidat) er usikre.

Planlagte medisinpauser

Barn og unge som behandles med legemidler for sine ADHD-symptomer kan ha ønske om å ta planlagte medikamentpauser. Overordnet sett, og studiene vurdert samlet, konkluderer studiene i samsvar med at medisinpauser for barn med antatt god respons på behandling kan ha en klinisk viktig effekt på økning i ADHD-symptomer og tilbakefall samt liten nedgang i livskvalitet. Samtidig ser man en reduksjon av uønskede effekter av medisinbruk (bivirkninger) hos de som ikke lenger står på medisiner. Studiene omfatter medisinstopp av metylfenidat, lisdeksamfetamin og atomoksetin. Effekter av nortriptylin er usikker (trisykliske antidepressiva).

Transkraniell likestrømsbehandling (tDCS)

Transkraniell likestrømsbehandling (mild stimulering av hjernen med likestrøm via elektroder på hodet) kan muligens gi en liten reduksjon av ADHD-symptomer.