Tilstandsgruppe: risikoatferd

Utredning av risikoatferd

I møte med risikoatferd reagerer, forstår og handler vi ut fra våre erfaringer, vår viten, kunnskap og vår kulturelle kompetanse – og forhåpentligvis ut fra erkjennelsen av at dette alltid vil være litt utilstrekkelig. I en utredningsprosess står det sentralt å utforske hva barnets situasjon er, og – kanskje enda viktigere – barnets egen opplevelse av sitt eget liv.

Risikoatferd lar seg vanskelig avgrense og endelig definere, fordi uttrykket og årsaken angår og aktiverer omgivelsene på ulike måter. Handlinger og atferd som bryter med sentralt lov- og regelverk, gir en generell og alminnelig definisjon av risikoatferd: Handlingen er tydelig og på forhånd definert som normbrytende, og er i ulik grad straffbar . Gjennom å ta høyde for Zuckermans (1) perspektiv om at bakenforliggende elementer til spenningssøking kan være både spenningsopplevelse samt elementer av visuell, sosial og antisosial art, kan vi utforske risikoatferden sammen med barnet.

Man kan gi en mer kontekstavhengig definisjon av risikoatferd for eksempel innad i et familiesystem der en ungdom gir uttrykk for identitet og behov som innebærer brudd med familiens normer. I disse tilfellene kan man tenke seg at ulike former for sanksjoner eller straff inntreffer innad i familien. Denne reaksjonen kan i neste ledd vurderes av andre å være rimelig eller urimelig. Vi kan se for oss at det i enkelte kriminelle grupperinger vil kunne gi betydelig mer risiko for den enkelte å bryte med gruppens normer enn å bryte med samfunnets.

At normbrytende risikoatferd straffes, betyr med andre ord ikke nødvendigvis at den kvalifiseres som straffbar. Heller ikke at den kan defineres som en generell risikoatferd. Videre vil en helt generell definisjon av risikoatferd mangle det situasjonsmessige aspektet som må tas til følge. I en utredningssituasjon vil vurderingen av alvorlighet nødvendigvis bli påvirket av hvordan utrederen tolker og av grensene utredningsinstrumenter setter for å iverksette tiltak. Dersom barnets samlede lidelse er høy, bør man vurdere å iverksette tiltak, selv om tiltaksgrensen innenfor en diagnose ikke oppnås.

Barn og unge oppmuntres til å utforske sine omgivelser og seg selv (2) innenfor aldersadekvate tilpassede og kulturelle rammer. Dette innebærer at vi alltid må tolke definisjonen av grenseoverskridende risikoatferd innenfor en kontekst.

Når man utreder barn og unge med risikoatferd, er det et sterkt behov for å møte personen bak uttrykket med åpenhet og en ikke-dømmende interesse for hvem barnet er og hvordan det forstår seg selv i sine omgivelser og nettverk. Dette vil alltid være et styrende etisk prinsipp i enhver hjelperrolle overfor et barn. Dette etiske prinsippet vil erfaringsmessig bli ekstra utfordret i møte med barn og unge vi opplever er i fare, ved at de gjør noe vi mener er galt.
 

Hvem gjør hva når?

Det vil kunne være store lokale og personlige variasjoner når det gjelder hvilke offentlige tjenester og instanser som er involvert, i og med at vi må forstå risikoatferd ut fra både personlig, samfunnsmessig og kulturell kontekst. Første avklaring må gjøres med tanke på hvorvidt bekymringen er formidlet til barnet eller den unge, og om dette har blitt gjort på en måte som gir barnet mulighet til å forstå. Vi vet at det å gi barnet en opplevelse av sammenheng, vil være en positiv faktor for barnets helse (3).

I møte med barn og unges risikoatferd blir våre verdisystem og normsett aktivert. Noen ganger skjer dette med voldsom kraft og hast fordi vi opplever at barnet kommer i fare om vi ikke forhindrer atferden. Dette vil gjelde alle som har en bekymring for barnet, og vår bekymring kan være mer eller mindre reell. Denne bekymringen møter ikke alltid sitt motstykke i det offentlige tiltaksapparatet (4) og kan ytterligere forsterke omgivelsenes reaksjoner. Omgivelsenes reaksjoner kan skape større avstand i relasjonen til barnet som vil beskytte seg selv og sine mestringsstrategier. Vi kan ikke forvente at barn melder bekymring angående seg selv til voksne på den måten voksne melder sin bekymring til barnet, og vi vet at barn kan gi opp forsøk på å fortelle voksne om vanskelige opplevelser (5).

Behovet for en tydelig avklart og kommunisert rolleavklaring og ansvarsfordeling melder seg

raskt for å ivareta barnets ve og vel og for å dempe et eventuelt trykk på situasjonen rundt barnet. Dette innebærer at man tidlig i forløpet – og gjennom hele prosessen – holder barnet, dets omsorgspersoner og andre involverte informert om hvem som gjør hva, samt hvilke rettigheter barnet og involverte parter har.

En god huskeregel i møte med alle barn og unge er å alltid spørre om barnet vet hvorfor du snakker med det nå. Barnet vil kanskje si at det vet, ungdommen vil ganske sikkert si at det vet, men det er voksenpersoners ansvar å redegjøre for det likevel.
 

Metoder

Utredning av barn og unge med ulik risikoatferd innebærer innhenting av informasjon fra barnets ulike arenaer. Dette kan være barnehage, skole, familie, helsestasjon/lege, fritidsaktiviteter, politi samt andre offentlige instanser, avhengig av på hvilket nivå i en potensiell tiltakskjede bekymringsmeldingen foreligger.

Ulik risikoatferd utløser ulike metoder. Felles for prosessene er informasjonsinnhenting, samtaler og observasjon. Tverrsektorielt samarbeid bør også løftes som en viktig dimensjon ved arbeidet både overordnet i kommunen og i enkeltsaker. Slik kan hele nettverket bidra i den enkeltes utvikling, jamfør Bronfenbrenners utviklingsøkologiske modell (6). Denne modellen beskriver hvordan vi som enkeltindivider sosialiseres, hvordan kontekst og kultur bidrar inn i dette og hvordan psykologien ikke kan jobbe med individer løsrevet fra konteksten og nettverkene de lever i.

Barn og unge med ulik risikoatferd står i fare for å ikke motta tilstrekkelig og tilpasset hjelp fordi omgivelsene ikke oppfatter deres helhetlige livssituasjon og summen av belastning. Det kan være hensiktsmessig å framheve betydningen av selvrefleksjon over egen praksis i denne sammenheng. Det er også viktig å stille spørsmål ved hvorvidt vi og andre i møte med den unges risikoatferd forstår atferden som egenskaper ved barnet, eller som et resultat av barnet i sine omgivelser.

 

 

Framgangsmåter for utredning av barn og unge med ulik risikoatferd

Diagnostisering

Diagnostisering av risikoatferd kan være utfordrende, da det kan være flere ulike former for risikoatferd som overlapper hverandre, og ulike årsaker til samme type risikoatferd. Den generelle betegnelsen «ulik risikoatferd» står i fare for å bli en sekkebetegnelse.  Hvis et nivå for iverksetting av tiltak er nådd, er det også en fare for at vi ikke går videre med å avdekke ytterligere problematikk og dermed overser opphoping av risikoatferd.

Det er også fare for at barnet blir feildiagnostisert i den hensikt å gi barnet rett på nødvendig hjelp, fordi atferden i seg selv ikke utløser tiltak i systemet (eksempelvis vil ikke en utfordring som skolevegring alene gi rett til hjelp). Igjen trer behovet for tverrsektorielt samarbeid tydelig fram samt betydningen av en oppriktig vurdering av hvorvidt man er i posisjon til å foreta en god nok utredning.

Vi forutsetter ofte at barnet er tilgjengelig for utredning og diagnostisering. Det er ikke nødvendigvis tilfelle. Hvis behandler ikke kommer i posisjon til å utrede eller diagnostisere, er det lurt å søke i barnets nettverk etter ressurspersoner som kan hjelpe behandler til å komme i posisjon. Disse kan for eksempel delta i samtaler mellom barnet og utreder, slik at barnet opplever trygge rammer for samtalen.

 

Instrumenter

Siden kategoriseringen ikke er endelig avgrenset, er det behov for en eklektisk tilnærming til hvilke kliniske instrumenter man tar i bruk for å utrede og diagnostisere. En eklektisk tilnærming vil si at man velger verktøy fra ulike metoder avhengig av hva som er nyttig for pasienten. Grunnleggende kan en tilnærming basert på en hverdagslivssamtale (7) være et godt utgangspunkt. Her kan barnet eller den unge sette egne ord på sitt liv framfor å tilpasse sin opplevde verden til vårt kliniske begrepsapparat. Vi må la deres stemme få bære inn i definisjonen av situasjonen. Slik kan vi få mulighet til en innsikt i hvorfor barnet handler som det gjør – og videre utfordres vi til å endre både situasjonen og atferden (8).

Dette perspektivet og vektleggingen av barnet eller ungdommens egen begrunnelse for risikoatferden er vesentlig for å unngå fremmedgjøring og tap av barnets egen drivkraft ved at utreder i for stor grad fortolker og forfatter deres definisjon. Barnets eller den unges motivasjon for risikoatferd er ikke nødvendigvis den samme som årsaken til den. Hjelperens merforståelse hjelper ikke dersom man ikke finner ut hvor barnet eller den unge er (9), eller ikke hjelper barnet med å målbære sin egen selvfortelling.

 

 

Om diagnostisering av barn og unge med ulike risikoatferd

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. Ifølge Helsedirektoratet bør diagnoser settes av psykologspesialist og/eller psykiater på grunnlag av en tverrfaglig drøfting.

I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (Helsedirektoratet, 2008b):

Akse I:                        Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II:                       Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III:                      Psykisk utviklingshemning

Akse IV:                      Somatiske tilstander

Akse V:                       Avvikende psykososiale forhold

Akse VI:                      Global vurdering av funksjonsnivå

Problemer hos sped- og småbarn kan beskrives ved hjelp av kodeverket Klassifisering og diagnostisering av psykisk helse og utviklingsforstyrrelser i sped- og småbarnsalderen (DC: 0-3R; RBUP Øst og Sør, 2010):

Akse I                         Primærdiagnose

Akse II                        Relasjonsforstyrrelse (med fokus på kvaliteten i barnets relasjon til omsorgspersoner)

Akse III                       Medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser og tilstander

Akse IV                       Psykososiale stressfaktorer

Akse V                        Funksjonelt emosjonelt utviklingsnivå

 

Forfattet av: Mari Olsgaard, Røde kors og Hanne Ugelstad Street Art Oslo
Redigert av: Frida Abel, forskningskoordinator og Karianne Hammerstrøm Nilsen, redaktør Tiltakshåndboka.


 

 

1.         Zuckerman M, Kolin EA, Price L, Zoob I. Development of a sensation-seeking scale Journal of Consulting Psychology. 1964;28(6):477-82.

2.         Utdanningsdirektoratet. Rammeplan for barnehagen: innhold og oppgaver. 2017. [oppdatert 1. august 2017]. Tilgjengelig fra: https://www.udir.no/globalassets/filer/barnehage/rammeplan/rammeplan-for-barnehagen-bokmal2017.pdf

3.         Antonovsky A. The structure and properties of the sense of coherence scale. Social Science and Medicine. 1993;36(6):725-33.

4.         Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Ungdom med uavklart tilstand: samhandling mellom kommunale tjenester og mellom kommunale tjenester og BUP. Stavanger: Ukom; 2020. Rapport 3-2020. Tilgjengelig fra: https://ukom.no/rapporter/ungdom-med-uavklart-tilstand/ungdom-med-uavklart-tilstand

5.         Steine IM, Winje D, Nordhus IH, Milde AM, Bjorvatn B, Grønli J, et al. Hvorfor tar det så lang tid å fortelle om seksuelle overgrep? Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 2017;54(2):204-8.

6.         Bronfenbrenner U. Toward an experimental ecology of human development. American Psychologist. 1977;32(7):513-31.

7.         Gulbrandsen LM. I barns dagligliv: en kulturpsykologisk studie av jenter og gutters utvikling. Oslo: Universitetsforlaget; 1998.

8.         Helgeland IM. "Definisjon av situasjonen": et metodologisk perspektiv. William Isaac Thomas' studier av atferd, sosiale problemer og sosial endring. Fontene forskning. 2009;(2):18-28.

9.         Martinsen K. Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe; 2005.