Dette kapittelet omtaler indirekte sammenlikninger av behandlingsformer for barn og unge med depresjon, såkalte nettverksanalyser (1-5). En vanlig utfordring i helseforskning er at aktive behandlinger kun blir sammenliknet med vanlig oppfølging, venteliste eller placebo. For å kunne gjøre informerte valg om behandling er det i mange sammenhenger behov for studier som sammenlikner aktive behandlingsformer med hverandre. I tilfeller der slike studier ikke finnes utføres det da gjerne nettverksanalyser hvor man sammenlikner aktive behandlingsgrupper på tvers av studier. Selv om slike analyser har sine svakheter, kan de likevel gi utfyllende kunnskap om mulig forskjell i behandlingseffekter mellom ulike behandlingsformer. 5 systematiske oversikter bidrar med kunnskap på dette feltet for barn og unge med depresjon (1-5).
Indirekte sammenlikninger av psykologisk behandling for barn med mild til alvorlig depresjon
Zhou og kollegaer (AMSTAR 5 av 11) (1) har i en systematisk oversikt foretatt en nettverksanalyse av psykologiske terapiformer for barn med alle former for depresjon og andre relaterte stemningslidelser i alderen 7 til 18 år. 52 randomiserte studier med 3805 deltakere var inkludert i oversikten. Sammenlikningene inkluderte kognitiv atferdsterapi, interpersonlig terapi, psykodynamisk terapi, familieterapi, leketerapi, atferdsterapi og problemløsningsterapi. Forfatterne konkluderer med at terapiformene som overordnet sett ser ut til å være mest effektive, er kognitiv atferdsterapi og interpersonlig terapi basert på målinger utført rett etter behandling og ved lengre tids oppfølging. Dokumentasjonsgrunnlaget for kognitiv atferdsterapi er imidlertid mer robust enn for interpersonlig terapi.
Indirekte sammenlikning av skole- og samfunnsbaserte universelle og indikerte forebyggingsprogrammer med psykososiale tiltak
I en systematisk oversikt har Li og kollegaer (2) (AMSTAR 8 av 11) foretatt en nettverksmetaanalyse (Bayesian) av ulike forebyggingsprogrammer for symptomer på depresjon. Deltakerne var 5976 barn og unge mellom 7 og 18 år (hovedsakelig 12–18 år) uten symptomer på depresjon eller med milde symptomer, men uten diagnose. Tiltakene omfattet validerte og manualbaserte eller strukturerte tiltak som kognitiv atferdsterapi (KAT), interpersonlig terapi, familiebaserte tiltak, PC-assistert atferdsterapi (barna/ungdommene samhandler ved bruk av PC), opplæringstiltak, mindfulness-baserte tiltak, kunstbaserte tiltak, fysisk aktivitet og støttebaserte tiltak (support-based therapy). Sammenlikningsgruppene fikk vanlig oppfølging, annet eller ingen tiltak.
Resultatene viser at PC-assistert atferdsterapi (standardisert gjennomsnittlig forskjell SMD = -1,82), KAT (SMD = -1,54) og interpersonlig psykoterapi (SMD = -1,29) statistisk sett var bedre enn sammenlikningsgruppene uten annet tiltak. Blant alle tiltakene hadde PC-assistert atferdsterapi høyest sannsynlighet for å være den beste intervensjonen, basert på forbedring i symptomer fra første måletidspunkt til intervensjonsslutt (SUCRA = 90,47 % (KRI 0,55 til 1,00)). Forfatterne anbefaler PC-assistert atferdsterapi som forebyggingstiltak for depresjonssymptomer hos barn og unge. Det kan nevnes at Caldwell og kollegaer (3) (AMSTAR 6 av 11) også i en oversikt forsøksvis så på indirekte sammenlikninger av forebyggende tiltak mot depresjon (samt angst). De understreker at det er for lite og usikkert kunnskapsgrunnlag til å konkludere om noe tiltak som effektivt mot forebygging av depresjon i skolesetting.
Indirekte sammenlikninger av medikamentelle tiltak, psykologisk behandling og kombinasjoner av disse for barn og unge diagnostisert med depresjon
I den systematiske oversikten av Zhou og kollegaer (4) (AMSTAR 7 av 11) sammenliknes medikamentelle og psykologiske behandlingsformer og kombinasjoner av disse på tvers av studier. Oversikten omtaler behandling av barn og unge under 18 år med depresjonsdiagnose jf. standardkriterier (hovedsakelig moderat til alvorlig depresjon) og er basert på 9510 deltakere.
Med tanke på effektivitet var fluoksetin kombinert med kognitiv atferdsterapi (KAT) mer effektivt enn KAT alene (-0,78, 95 % KI, -1,55 til -1,01) og psykodynamisk terapi (-1,14, 95 % KI, -2,20 til -0,08), men ikke mer effektivt enn fluoksetin alene (-0,22, 95 % KI, -0,86 til 0,42). Ingen av medikamentene var alene mer effektive enn psykologisk behandling alene, og bare interpersonlig terapi var mer effektivt enn all annen psykologisk behandling (spennet var fra -1,37 til -0,66). Bare fluoksetin pluss KAT og fluoksetin alene var signifikant mer effektivt enn pille-placebo eller psykologiske kontrollgrupper (SMD varierte fra -1,73 til -0,66). Med tanke på frafall hadde nefazodon og fluoksetin mindre frafall enn sertralin, imipramin og desipramin (OR varierte fra 0,17 til 0,50).
Forfatterne påpeker imidlertid at de fleste resultatene ble vurdert som lav til svært lav når det gjelder tillit til resultatene basert på Confidence in network meta-analysis. Men i mangel av høykvalitetsstudier ser uansett det beste valget ut til å være fluoksetin (alene eller i kombinasjon med KAT) for akutt behandling av moderat til alvorlig depresjon hos barn og unge. Man bør imidlertid være oppmerksom på at det er individuell variasjon i effekter mellom individer, og viktigheten av å balansere fordeler mot ulemper understrekes, inkludert selvmordsrisiko, for alle aktive tiltak for unge.
Indirekte sammenlikning av psykososiale behandlingstiltak for barn og unge diagnostisert med depresjon
Liang og kollegaer (5) (AMSTAR 9 av 11) har i en systematisk oversikt foretatt en nettverksmetaanalyse for å sammenlikne behandlingseffekter av ulike psykososiale tiltak for barn og unge diagnostisert med depresjon. Oversikten omfatter 2677 barn og unge mellom 7 og 18 år med forhøyede skårer på ulike kliniske depresjonsmål. Tiltakene varierte fra kunstbasert terapi, kognitiv atferdsterapi (KAT, også PC-assistert (pasientene samhandler med program på PC), psykoedukasjon, familiebasert terapi, interpersonlig terapi, mindfulness-baserte tiltak, problemløsningsterapi og støttebasert terapi. Sammenlikningsgruppene fikk enten annen aktiv behandling eller ingen behandling.
Resultatene viser at 3 psykososiale tiltak oppnådde signifikant forbedring av symptomer sammenliknet med kontrollgruppene: interpersonlig terapi (SMD = -1,38, KRI -2,5 til -0,20), PC-assistert atferdsterapi (SMD = -1,36, KRI -2,59 til -0,14) og KAT (SMD = -1,16, KRI -2,15 til -0,18). Sammenlagt antyder funnene at interpersonlig terapi kan være den beste tilnærmingen for å forbedre depresjon hos barn og unge, men også PC-assistert atferdsterapi viser gode resultater. I oversiktens sammenlikninger kommer opplæringstiltak (psykoedukasjon) ut som minst effektivt.
Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Astrid Dahlgren, tidligere seksjonsleder RBUP Øst og Sør / tidligere redaktør Tiltakshåndboka, Karianne Hammerstrøm Nilsen, seniorrådgiver RBUP Øst og Sør og Arild Bjørndal, tidligere direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør.
Dokumentasjonsgrunnlaget for oppdatering i 2022 ble innhentet og kvalitetssikret av Ingrid Borren, assisterende redaktør Tiltakshåndboka og Brynhildur Axelsdottir, seniorrådgiver RBUP Øst og Sør.
(1) Zhou X, Hetrick SE, Cuijpers P, Qin B, Barth J, Whittington CJ. et al. Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry. 2015;14(2):207-22.
(2) Li J, Liang J-h, Li J-y, Qian S, Jia R-x, Wang Y-q et al. Optimal approaches for preventing depressive symptoms in children and adolescents based on the psychosocial interventions: A Bayesian Network Meta-Analysis. J Affect Disord. 2021;280:364-72. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.11.023
(3) Caldwell DM, Davies SR, Hetrick SE, Palmer JC, Caro P, López-López JA et al. School-based interventions to prevent anxiety and depression in children and young people: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry. 2019;6(12):1011-20. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30403-1
(4) Zhou X, Teng T, Zhang Y, Del Giovane C, Furukawa TA, Weisz JR et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry. 2020;7(7):581-601. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30137-1
(5) Liang J-h, Li J, Wu R-k, Li J-y, Qian S, Jia R-x et al. Effectiveness comparisons of various psychosocial therapies for children and adolescents with depression: a Bayesian network meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2021;30(5):685-97. https://doi.org/10.1007/s00787-020-01492-w