Hva er leketerapi?
Leketerapi en form for psykoterapi som særlig brukes i behandling av barn med atferdsvansker og engstelige trekk. Leken utgjør barnets uttrykks- og kontaktmiddel, slik talen gjør det hos voksne pasienter. Det finnes mange forskjellige arter leketerapi, tilsvarende de forskjellige artene av voksen psykoterapi.
Leketerapeuter bruker et lekerom med nøye utvalgte leker for å matche den utviklingsmessig passende kommunikasjonsstilen til barn, og dermed underbygge beskjeden som leketerapeuten prøver å forstå ved å se hele barnet i barnets verden. Ved å forstå og støtte barnets verden, tilbyr terapeuten barnet et potensielt rom for utvikling. Dette miljøet frigjør barnets potensiale til å bevege seg mot måter å være på som er selvforsterkende.
Barnesentrert leketerapi er en av de mest utbredte og anvendte formene for leketerapi. Denne utviklingsstøttende terapiformen har en grunnleggende antakelse om at barnet selv er i stand til å løse sine egne problemer om det blir gitt muligheten til å leke fritt. Terapeutens oppgave er dermed å tilby barnet de grunnleggende kvaliteter ved relasjonen som kan virke utviklingsfremmende.
I Norge brukes leketerapi ved barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP), ved barnepsykiatriske institusjoner og ved pedagogisk-psykologiske rådgivningskontorer.
Forfattet av: Ingrid Borren, forsker RBUP Øst og Sør / medarbeider Håndboka.
Om dokumentasjonsgrunnlaget
Dokumentasjonsgrunnlaget for effekter av leketerapi omfatter 4 systematiske oversikter (1, 2, 3, 4). Tre systematiske oversikter har evaluert barnesentrert/ individuell leketerapi, utført av terapeuter og med eller uten involvering av foreldre (1-3). En av disse fokuserte utelukkende på bruk av leketerapi i skolen (1). En systematisk oversikt har evaluert leketerapitiltaket «Theraplay» som også inkluderer voksne (4).
Barnesentrert leketerapi (Child-Centered Play Therapy- CCPT)
Ray og kollegaer (1) (AMSTAR 6 av 11) har evaluert effekter av barnesentrert leketerapi i skolen (Child-Centered Play Therapy- CCPT). Oversikten omfatter 23 studier med 1106 barn og unge mellom 4 og 13 år med lettere utfordringer som lese- og skrivevansker, emosjonell umodenhet, utfordringer med selvbilde, angst og atferdsproblemer. 18 av studiene sammenliknet barn som fikk barnesentrert leketerapi med en kontrollgruppe som ikke fikk noe tiltak, mens 9 studier hadde en sammenlikningsgruppe som mottok en annen form for oppfølging. Studiene var overordnet sett av god kvalitet. Leketerapien ble gitt på skolen og var ledet av fagfolk (skolepsykolog eller annet personell som jobber med psykisk helse), eller skolerådgiver. Videre ble terapien gitt individuelt i 13 av studiene, og i små grupper i 10 av studiene. Det teoretiske grunnlaget baseres på psykodynamiske teorier om tilknytning og det tidlige samspillet.
Pester og kollegaer (2)
(AMSTAR 6 av 11) har evaluert effekter av leketerapi gitt i skole og klinisk setting, men hovedsakelig på skolen. Oversikten omfatter kun single case-studier (altså studier av enkeltpersoner), og baserer seg på 11 studier med 43 deltakere mellom 3 og 10 år. Antall terapisesjoner varierte fra 8 til 22. Barna i studiene hadde ulike tilstander som autisme-spekter, lærervansker, atferdsvansker og ADHD. Leketerapitiltakene er ikke nærmere beskrevet med tanke på innhold annet enn at de var beskrevet som barnesentrert leketerapi (Child-Centered Play Therapy- CCPT).
Ved oppdatering av dette kapittelet i 2021 identifiserte vi en ny systematisk oversikt utført av Drisko og kollegaer (3) (AMSTAR 2 av 11). Forfatterne som benytter seg av en bredere definisjon av leketerapi som omfatter blant annet CCPT. Her er leketerapi beskrevet som «en interpersonlig prosess mellom kliniker og det enkelte barn for å forebygge eller løse utfordringer knyttet til psykisk helse eller atferd hos barn i alderen 4 til 12 år». Oversikten supplerer dermed eksisterende kunnskapsgrunnlag ved å inkludere et bredere utvalg av leketerapiformer utført på ulike arenaer. Oversikten omfatter 17 studier med 873 deltakere mellom 4 og 12 år med ulike vansker, herunder ADHD, ulike eksternaliserende vansker, PTSD og angstlidelser. Terapien ble gitt individuelt og var rettet hovedsakelig mot barnet. Antallet sesjoner varierte fra 1 til 24
Effekter av barnesentrert leketerapi i skole og klinikk
Ray og kollegaer (1) konkluderer med at skolebasert leketerapi kan ha små til moderate effekter på eksternaliserende vansker, problematferd, internaliserende vansker, mestringstro og akademiske resultater, sammenliknet med de som får vanlig oppfølging. Forfatterne fant størst effekt på akademiske utfall. Dette inkluderer evne til lesing, så vel som generell akademisk oppnåelse målt ved spesifikke akademiske skalaer. Siden terapien ikke var direkte rettet mot lesing eller læring, antyder forfatterne at terapien kan ha virket ved å tilby barnet et miljø for faglig vekst, og ved å jobbe med emosjonelle temaer som begrenset barnet, samt ved å utvikle mer selvforsterkende mestringsevner. I studiene hvor leketerapi er sammenliknet med andre former for behandling, ser det ut til å være liten eller ingen forskjell i effekt mellom behandlingsformene. Hva som ble gitt som annen behandling er dessverre mangelfullt rapportert.
I tråd med disse funnene konkluderer de to andre oversiktene med positive effekter på eksternaliserende og internaliserende vansker (2,3). Det er imidlertid et vidt spenn i effektstørrelsen man finner for hvert utfall, fra liten til stor effekt. Det er dermed vanskelig å si noe sikkert om forventet effekt når slik terapi blir gitt i praksis.
Oppsummert viser alle oversiktene at leketerapi er effektivt på tvers av elevpopulasjoner fra ulik kulturell bakgrunn, på tvers av alder og for begge kjønn. Positive effekter er sett både når tiltaket blir gitt i grupper og individuelt. Dette betyr at tiltaket kan tilpasses det enkeltes barns behov og tilgjengelige ressurser.
Med tanke på varighet av tiltaket, ser leketerapi ut til å være effektivt selv ved færre terapitimer. Antall timer varierte fra 1 til 25 i de tre oversiktene. Forfatterne konkluderer med fordelaktige resultater ved gjennomsnittlig 12 timer (gitt i 30-minuttersperioder) (1), og ved behandling med så lite som 8 sesjoner. En begrensning i dokumentasjonsgrunnlaget er at studiene ikke målte langsiktig effekt.
Theraplay; leketerapi med forelder/voksen
Theraplay er en relasjonsfokusert behandlingsmodell basert på tilknytningsteori som omfatter både voksen (forelder eller lærer) og barn. Tanken er at barn som opplever interaksjoner med foreldre som gir glede og engasjement, utvikler en «sunn» indre arbeidsmodell. Barnet vil se seg selv, foreldrene og verden på en mer positiv måte, da det etableres en aktiv og følelsesmessig forbindelse. De vil utvikle trygghet og lærer å utforske omgivelsene, vel vitende om at foreldrene er der for støtte. Dette tiltaket støtter barnet og deres familie/omsorgssystem, og tross utstrakt bruk, vet man lite om effektiviteten og nøkkelmekanismene for endring.
Dokumentasjonsgrunnlaget baserer seg på en oversikt av Money og kollegaer (4)
(AMSTAR 6 av 11), som omfatter 6 studier med totalt 542 deltakere som omfatter barn i alderen 3-13 år med forelder eller lærer. Tiltaket ble gitt individuelt eller i gruppe, med enten forelder eller lærer som voksenperson. Sammenlikningsgruppene fikk enten vanlig undervisning eller sto på venteliste. Antall økter varierte mellom 4 og 66, og oppfølgingstidspunkt var opp til 2 år.
Effekter av Theraplay; leketerapi med forelder/voksen
Forfatterne konkluderer med at Theraplay ser ut til å være et lovende tiltak for internaliserende og eksternaliserende vansker for barn med flere diagnoser (språkvansker/ sosial angst), særlig når man så på langtidsoppfølging (2 år). For barn med utviklingsforstyrrelser var effektene uklare. Tiltaket var mer effektivt for å bedre sosiale vansker enn vanlig undervisning for barn med intellektuell funksjonsnedsettelse, mens noe endring ble funnet i foreldre-barn-relasjonen hos barn med autisme. De understreker imidlertid at det var for lite dokumentasjonsgrunnlag til å trekke sikre konklusjoner om effektivitet. Få og små studier, blandet kvalitet og høy grad av heterogenitet i hvordan tiltaket praktiseres og evalueres gjør konklusjonene uklare.
Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av Ingrid Borren, forsker RBUP Øst og Sør, Mari Elvsåshagen, bibliotekar, RBUP Øst og Sør, og Astrid Dahlgren, redaktør Håndboka.
Oppdateringslogg
Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert for oppdateringer 25.02.2021 av: Ingrid Borren, forsker RBUP Øst og Sør, Mari Elvsåshagen, bibliotekar, RBUP Øst og Sør og Astrid Dahlgren, redaktør Håndboka. To kunnskapsoppsummeringer ble vurdert for inklusjon. Drisko (2020) ble inkludert og omtales som utfyllende til Pester (2019) og Ray (2015). Money (2020) ble inkludert i egen omtale av tiltaket Theraplay.
Dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert for oppdateringer 14.01.2020 av: Ingrid Borren, forsker RBUP Øst og Sør og Astrid Dahlgren, seksjonsleder RBUP Øst og Sør. En kunnskapsoppsummering ble vurdert for inklusjon. Pester (2019) ble inkludert og omtales kort da oversikten ikke endrer konklusjonen.
(1) Ray, DC, Armstrong, SA, Balkin, RS, Jayne, KM. Child-centered play therapy in the schools: Review and Meta-analysis. Psychology in the Schools. 2015;522:107-23.
(2) Pester, D, Lenz, AS, Dell’Aquila, J. Meta-analyses of single-case evaluations of child-centered play therapy for treating mental health symptoms. International Journal of Play Therapy, 2019, 28 (3), 144-156.
(3) Drisko J, Corvino P, Kelly L, Nielson J. Is individual child play therapy effective? Research on Social Work Practice. 2020; 30(7), 715-723.
(4) Money R, Wilde S, Dawson D. Review: The effectiveness of Theraplay for children under 12 – a systematic literature review. Child and Adolescent mental Health. 2020. doi: 10.1111/camh.12416.
