Overordnet om utredning av barn og unge

Nødvendig helsehjelp innebærer både utredning og behandling. Alle polikliniske pasienter i psykisk helsevern skal utredes for aktuell problematikk, og der det er hensiktsmessig, skal også deres ressurser kartlegges. Her finner du mer overordnet stoff relevant for utredning av psykiske vansker hos barn og unge. Utredning for spesifikke tilstander er omtalt under hvert tilstandskapittel.

Utredning barn og unge

En utredning kan omfatte samtaler med barn og familie, kartlegging av relevante vansker og funksjonsnivå, systematiske diagnostiske vurderinger, somatisk undersøkelse og supplerende informasjon fra skole eller barnehage. Alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern, bør dessuten kartlegges for selvmordsrisiko.

Hensikten med en utredning er å danne et grunnlag for å vurdere behov for eventuelle supplerende undersøkelser, stille diagnose og bestemme behandlingstilnærming.

Utredningen kan også ha som hensikt å etablere et samarbeidsforhold mellom behandleren, pasienten og foreldre eller andre omsorgspersoner. En empatisk tilnærming som fokuserer på barnets ressurser og foreldrenes forventninger til helsehjelpen vil danne et godt grunnlag for samarbeidsklimaet.

Som alle artikler i håndboka, kan denne artikkelen arkiveres og distribueres fritt for alle slags formål på følgende vilkår: korrekt referanse skal oppgis (se under), ingen kommersiell bruk og ingen bearbeidelse av tekst eller innhold. Denne artikkelen skal siteres på følgende måte:

RBUP Øst og Sør. (2018) Overordnet om utredning av barn og unge. Håndbok for barn og unges psykiske helse: oppsummert forskning om effekt av tiltak. ISSN: 2535-7220. DOI: 10.21337/1001 Hentet xx.xx.xxxx fra: https://tiltakshandboka.no/no/tilstander/genrelt-om-utredning.

Samtaler med barn og familie

Helsedirektoratets veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge understreker at utredningen «må ha et familie-, mestrings- og utviklingsperspektiv og dekke vesentlige psykologiske, pedagogiske, medisinske og sosiale forhold i barnets/ungdommens liv» (1).

Det er mange særskilte faktorer å ta hensyn til i forbindelse med utredning av barn og unge. For det første kan symptomer forstås på flere måter hos barn enn hos voksne. For eksempel er symptomer som frykt, raserianfall og rastløshet vanlige blant barn, og er ofte forbigående eller isolerte problemer som går over uten behandling (2). Symptomer kan dessuten gjenspeile utviklingsforstyrrelser som krever en annen behandlingstilnærming enn for psykiske lidelser. Videre har foreldre og barn ofte ulike oppfatninger av problematikken. Henvisninger til psykisk helsevern springer som oftest ut i fra foreldres bekymringer for barnet, ikke fra barnet selv. Samtaler med barn og foreldre hver for seg, og sammen, vil gi et tydeligere problembilde.

Det kan også være aktuelt å trekke inn informasjon fra andre som kjenner barnet godt, som lærere og andre slektninger. Behandleren bør skaffe tilstrekkelig informasjon til å kunne forstå betydningen av og funksjonen barnets symptomer har, hva som utløser symptomene og hvilke konsekvenser de får.

Anamnese

Anamnesen er en grundig beskrivelse av barnets sykehistorie, fortalt av foreldrene og eventuelt også barnet selv. Sykehistorien bør omfatte både psykiske og somatiske problemer, samt eventuelle behandlingsforløp. Anamnesen bør også inkludere informasjon om forhold eller hendelser tidligere i barnets liv som kan ha relevans for det aktuelle symptombildet.

For eksempel kan forhold rundt svangerskap og fødsel, tidlig utvikling og eventuelle belastende livshendelser ha stor betydning. Videre bør barnets omsorgs- og familiesituasjon kartlegges, inkludert belastninger og helseproblemer i familien. Det er også viktig å undersøke ressurser og mestringsstrategier hos barnet og familien i anamneseopptaket. Mange BUP’er har utarbeidet en egen mal for anamneseopptak som er lett tilgjengelig i journalsystemet.

Forfattet av: Hege Kornør, seniorforsker Folkehelseinstituttet (sist oppdatert desember 2017).

(1) Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet, 2008 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

(2) King, RA. Practice Parameters for the Psychiatric Assessment of Children and Adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1997;36(10):4-20.

Diagnostikk

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. I følge Helsedirektoratet bør diagnoser settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater, på grunnlag av en tverrfaglig drøfting (1).

I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (1):

Akse I: Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II: Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III: Psykisk utviklingshemming

Akse IV: Somatiske tilstander

Akse V: Avvikende psykososiale forhold

Akse VI: Global vurdering av funksjonsnivå

Problemer hos sped- og småbarn kan beskrives ved hjelp av kodeverket Klassifisering og diagnostisering av psykisk helse og utviklingsforstyrrelser i sped- og småbarnsalder (2):

Akse I Primærdiagnose

Akse II Relasjonsforstyrrelse (med fokus på kvaliteten i barnets

relasjon til omsorgspersoner)

Akse III Medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser og tilstander

Akse IV Psykososiale stressfaktorer

Akse V Funksjonelt emosjonelt utviklingsnivå

Forfattet av: Hege Kornør, seniorforsker Folkehelseinstituttet (sist oppdatert desember 2017).

(1) Helsedirektoratet. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2008 [hentet 16.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

(2) RBUP Øst og Sør. DC: 0–3R. Norsk oversettelse (Revidert utg.), 2010. Oslo: RBUP Øst og Sør.

Diagnosenes begrensinger

En forutsetning for å hjelpe mennesker er at man forstår hva de sliter med og har en formening om hva som utløser og opprettholder problemene. Dette gir grunnlag for en hypotese om hva pasienten har behov for. Et sentralt spørsmål er om det går an å vite hva en pasient har behov for basert på problembeskrivelser i form av diagnoser.

Innen medisin er behov og diagnose tett forbundet. Hvis man vet hvilken sykdom pasienten har, følger det ofte logisk hvilken behandling det er behov for. Får man påvist en viss type kreft, vil det i mange tilfeller være klart at det er stråling og cellegift som er behandlingen, og videre utredning vil være overflødig.

Diagnoser for psykiske lidelser er beskrivelser av tanker, følelser eller atferd som på en eller annen måte oppleves vanskelig for folk, men de peker ikke på noe objektivt som forårsaker tilstanden. To pasienter kan være like i den forstand at de begge har diagnosen depresjon, men hva som utløser og opprettholder problemene og hvilke risiko- og beskyttelsesfaktorer som er til stede i pasientens liv, kan likevel være vidt forskjellig. Dette betyr at diagnosene alene ikke gjør oss i stand til å forstå hva en pasient har behov for, hvilken behandling vedkommende trenger eller hvor mye ressurser som må til for å hjelpe.

Så hvorfor er da diagnostikk en så sentral del av utredningsarbeidet i psykisk helsevern? Selv om diagnosene har en begrenset nytte i utredningen av psykiske lidelser, har de likevel en nødvendig funksjon.

Litt forenklet sagt gjør diagnosene oss i stand til å forankre behandling i forskning. De gjør det mulig å klassifisere problemer og sjekke ut om visse typer behandling har fungert for andre med lignende problemer. Det er viktig å understreke hva slags type vurdering man gjør i en slik prosess. Man kan ikke anta at diagnosene gir svaret på hva pasienten dypest sett lider av (de gir oss språk for å beskrive noe som er vondt, men ikke hvorfor det gjør vondt). Det følger av dette at vi heller ikke har grunnlag for å si at en eller annen behandlingsmetode helbreder en tilstand på samme måte som antibiotika kan helbrede en bakterieinfeksjon. Det vi derimot kan gjøre, er å basere oss på en antagelse om at det som har vist seg å fungere for grupper av folk med et eller annet problem, antageligvis kan vise seg nyttig for andre folk som har lignende problemer. Med andre ord kan vi se om folk får det bedre, selv om vi ikke helt vet hvorfor. Her ligger det et vesentlig skille som fort kan overses i psykisk helsevern.

Når man baserer seg på en grunnleggende antagelse om at psykiske lidelser oppfører seg som sykdommer, risikerer man å føre bevis for lidelsens tilstedeværelse basert på om behandlingen virker. Hvis ikke barnet responderer på eksponering og responsprevensjon har det ikke «ekte» OCD. Hvis ikke barnet responderer på medisiner, har det ikke «ekte» ADHD. Hvis ikke kognitiv atferdsterapi fungerer, har ikke barnet «ekte» depresjon. Denne typen slutninger ser man mange eksempler på i psykisk helsevern. Det tyder etter mitt syn på en grunnleggende misforståelse av hva diagnoser er. Barnet har de symptomene det har, og diagnosene er bare beskrivelser av dette. Det vi må gjøre oss opp en mening om, er hvorvidt barnet har en ADHD som kan avhjelpes med medisiner eller tiltak i læringsmiljøet. Har barnet tvangstanker som kan avhjelpes med eksponering og responsprevensjon (ERP) eller er de uttrykk for problemer hvor man trenger tiltak for å endre en dysfunksjonell familiedynamikk?

På den ene siden gir diagnosene grunnlag for en hypotese om hva slags behandling som kan være virksom, basert på forskning om hvilke behandlingsmetoder som har fungert for grupper av folk med en eller flere diagnoser. På den andre siden gir de et for snevert grunnlag for å forstå pasientens behov. Vi kan ikke - basert på en diagnose - vite hva slags behandling akkurat denne pasienten har behov for. Vi vet bare hva som har fungert for andre før. Dette betyr også at en hver utredning i psykisk helsevern er ufullstendig om man bare setter en diagnose. Man må supplere med informasjon som kan gi et bilde av hva som driver problemene. I denne prosessen har pasienten en nøkkelrolle som informant om sitt eget liv, og i arbeidet med å definere problemene som ligger til grunn for hjelpebehovet. Først med den supplerende kunnskap bare pasienten kan gi, har man muligheten til å vurdere om forutsetningene er til stede for at en eller annen behandlingsmetode skal kunne hjelpe. Brukermedvirkning er derfor en viktig del av grunnlaget ved utredning.

I psykisk helsevern må man alltid balansere kunnskap på gruppenivå mot kunnskap om hver enkelt pasient som gjør det mulig å ivareta dennes unike behov og forutsetninger. Det er derfor like viktig å vite hva som kjennetegner pasienten som har diagnosen, som å vite hva slags diagnose pasienten har.

Forfattet av: Andreas Høstmælingen, tidligere fagsjef psykologforeningen (sist oppdatert desember 2017).

Krav til koding i Norsk pasientregister

Opplysninger om alle som får helsehjelp i spesialisthelsetjenesten i Norge, skal samles inn av Norsk pasientregister (NPR). Hvilke opplysninger som skal sendes inn til NPR, går fram av NPR-forskriften.

NPR-meldingen og Registreringsveilederen for psykisk helsevern, PHV, PHBU gir detaljer om hvilke kodeverk som skal benyttes og på hvilke tidspunkt i pasientforløpet de ulike opplysningene skal registreres. Personell som arbeider med kvalitetskontroll av opplysninger til NPR bør kjenne til innholdet både i NPR-forskriften og i NPR-meldingen.

All informasjon som sendes til NPR, skal være kodet, for at opplysningene skal kunne benyttes til statistiske formål. Hvilke kodeverk som skal brukes for de ulike opplysningene, finner du i NPR-meldingen. Det pasientadministrative systemet (PAS) for avdelingen skal støtte innsending av kodete opplysninger til NPR.

Om den multiaksiale klassifikasjonen i BUP

Diagnoser, problemstillinger og kontaktårsaker for pasienter som er innskrevet i BUP, skal registreres i den multiaksiale klassifikasjonen for BUP. Denne klassifikasjonen har 6 akser:

1. Klinisk psykiatrisk syndrom

2. Spesifikke utviklingsforstyrrelser

3. Psykisk utviklingshemming

4. Somatiske tilstander

5. Avvikende psykososiale forhold

6. Global vurdering av funksjonsnivå (CGAS)

Hvordan aksene skal brukes er beskrevet i Retningslinjer for koding Multiaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (PHBU), Versjon 2.0 2018. For akse 5 og akse 6 er det egne veiledere.

Aksene 1 t.o.m. 4 bruker ICD-koder. Akse 5 bruker eget kodesett, som er delvis korresponderende med ICD-10. Akse 6 bruker bare CGAS.

Innenfor ICD-10 kan alle koder i prinsippet benyttes, også i den multiaksiale klassifikasjonen. Kodene fra ICD-10 er fordelt på de ulike aksene, slik at en kode bare finnes på én akse.

Kodene fra ICD-10-kapittel V (Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser, «F-koder») har den spesielle egenskapen at det også er knyttet diagnostiske retningslinjer til hver enkelt kode. Det vil si at en kan bruke beskrivelsen for innholdet i en kode for å stille en diagnose. De diagnostiske retningslinjene for F-kodene er beskrevet i «blåboka». Blåboka finner du i elektronisk form på FinnKode.no.

Blåboka har ikke vært revidert siden den ble utgitt i norsk oversettelse i 1999. Det kan derfor være diskrepans mellom koder i blåboka og koder i FinnKode. Ved tvil sjekk derfor om koden står i FinnKode, som alltid vil være oppdatert med de siste endringene i kodeverkene.

Koder fra de andre kapitlene i ICD-10 har ikke knyttet diagnostiske retningslinjer til seg, og for disse bruker en ICD-10-kodene i motsatt rekkefølge: Først stilles diagnosen ut fra kliniske kriterier for dette, eller en beskriver en kontaktårsak; deretter finner en koden som korresponderer med diagnosen eller kontaktårsaken. Koder fra f.eks. kapitlet for symptomer og unormale funn ("R-koder") er derfor ikke diagnoser, men kodet informasjon om et allerede beskrevet symptom eller funn hos pasienten. På samme måten er koder fra kapitlene om sykdommer i hjerte, lunger eller mage koder for en allerede stilt diagnose.

Beskrivelse av ICD-10 og regler knyttet til enkeltkoder finner du i Regler og veiledning for bruk av kliniske kodeverk i spesialisthelsetjenesten. De generelle reglene for bruk av ICD-10 koder gjelder også for BUP.

Det skal være samsvar mellom journal og de koder som registreres og sendes til NPR

Bare det som er dokumentert i journalen kan kodes og rapporteres til NPR. Dersom en tilstand, problemstilling eller et symptom ikke er beskrevet i journalen, skal det heller ikke rapporteres til NPR.

Når skal det registreres koder i den multiaksiale klassifikasjonen?

Det er NPR som bestemmer hva som skal registreres, og på hvilke tidspunkt i pasientforløpet. Registreringsveilederen beskriver dette, og den inneholder også definisjoner for direkte og indirekte pasientkontakt. Regelverket for innsatsstyrt finansiering kan ha tilleggsbestemmelser.

Fra 2017 skal det registreres minst én meningsbærende kode på en av aksene 1-5 i den multiaksiale klassifikasjonen fra og med første pasientkontakt, inntil det settes kode på alle akser. Denne kodingen er beskrevet i kapittel 2.2 i Retningslinjer for koding, Multiaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (PHBU).

Bruk av prosedyrekoder for PHBU

Takstkoder (P-koder) for poliklinisk virksomhet i PHBU ble i 2018 erstattet av særkoder. Fra 2020 settes disse særkodene ut av bruk, og erstattes av prosedyrekoder i NCMP-kodeverket. Enheter i PHBU som har poliklinisk virksomhet, må derfor fra 2020 ha mulighet for å registrere NCMP-koder. Hvilke NCMP-koder som erstatter særkodene går fram av ISF-regelverket 2020, og Regler og veiledning for bruk av kliniske kodeverk i spesialisthelsetjenesten 2020.

PHBU har ikke et generelt pålegg om å registrere prosedyrekoder, men prosedyrekoder kan benyttes og rapporteres til NPR, dersom den enkelte enheten har ønske om dette.

Forfattet av: Gunhild Rognstad, seniorrådgiver Direktoratet for e-helse (sist oppdatert november 2019).

Kartleggingsverktøy

Utredning kan innebære et bredt spekter av metoder. I tillegg til vanlige samtaler anbefaler Helsedirektoratet systematisk bruk av standardiserte instrumenter i utredningen (1). Eksempler på standardiserte instrumenter er symptomskalaer, (semi-)strukturerte intervjuer, evnetester og skåringsskjemaer. Bruken av slike instrumenter kan selvfølgelig ikke erstatte klinisk skjønn, men kan være nyttige hjelpemidler i den diagnostiske vurderingen. Instrumentene veileder for eksempel klinikeren til å innhente informasjon om et bredt spekter av symptomer og funksjoner. De kan også bidra til vurderinger av alvorlighetsgrad ved hjelp av forskningsbaserte grenseverdier og normer. Instrumentene kan også brukes under behandlingsforløpet for å evaluere effekten av behandlingen.

Retningslinjer for testbruk

Norsk psykologforening vedtok i 2000 International Test Commissions (ITC) retningslinjer (2) som standarder for norske psykologers testbruk. Testbegrepet dekker i denne sammenhengen standardiserte instrumenter som beskrevet ovenfor. ITC-retningslinjene omfatter en rekke temaer knyttet til testbruk:

Valg av instrumenter

Tidsskriftet PsykTestBarn har registrert rundt 130 ulike standardiserte instrumenter som brukes i psykisk helsevern for barn og unge eller i forskning, bare i Norge. Det er umulig å gi en generell anbefaling om ett sett av instrumenter til bruk på alle pasienter i BUP. Valg av instrumenter bør baseres på hver enkelt pasients problembilde og alder, tilgjengelige/nødvendige informanter, tilgjengelig kompetanse om administrering, skåring og tolkning, instrumentenes tilgjengelighet, type instrument, tidsbruk, kostnader, etc. Det er selvfølgelig også viktig å ta stilling til om instrumentene har gode nok måleegenskaper for det man ønsker å utrede hos hver enkelt pasient.

Problemområder

Noen pasienter har komplekse symptombilder med flere potensielle diagnoser, mens andre blir henvist på grunn av symptomer som peker i retning av én spesifikk diagnose. Symptomskalaer gjenspeiler dette fenomenet ved at noen gir mål på overordnete symptomgrupper, som internaliserende og eksternaliserende symptomer, mens andre måler symptomer på mer spesifikke diagnosegrupper, som ADHD, PTSD, depresjon og angst. Videre fins det diagnostiske verktøy for de fleste psykiatriske diagnoser som kan være aktuelle for barn og unge, og verktøy for spesifikke diagnoser eller diagnosegrupper. Nedenfor har vi satt opp egne oversikter over henholdsvis spesifikke og generelle symptomskalaer og diagnostiske verktøy.

I tillegg til symptomer og diagnoser kan forhold ved pasienten tilsi en utredning av kognitive evner og nevropsykologi. Instrumenter for utredning på disse områdene kan også være mer eller mindre generelle.

For enkelte pasienter kan det også være hensiktsmessig å bruke instrumenter for å undersøke forhold som personlighet, livskvalitet og foreldefunksjon.

Alder

De standardiserte instrumentene er utviklet med tanke på forskjellige aldersgrupper. For eksempel kan noen instrumenter for voksne brukes på ungdom ned til 16 år. Barn i skole- og førskolealder bør som regel utredes med ganske forskjellige instrumenter av hensyn til utviklingsnivå og hvordan problemene manifesteres seg i de ulike aldersgruppene. Instrumenter for de aller minste barna er en helt egen kategori. Se egen oversikt over instrumenter for sped- og småbarn nedenfor.

Informanter

Barnets foreldre er ofte den viktigste informasjonskilden i en utredning. Mange instrumenter er spørreskjemaer som foreldre skal besvare, eller strukturerte intervjuer med foreldre. Disse instrumentene kan gjerne også brukes for å innhente informasjon fra lærere, men det fins også en rekke instrumentversjoner spesielt beregnet på lærere og barnehageansatte. I tillegg fins det instrumenter hvor en fagperson observerer og skårer barnets atferd og/eller samspill med foreldre. Evnetester og nevropsykologiske tester er nesten utelukkende rettet mot barnet selv og hvordan det løser forskjellige oppgaver. Det fins også en rekke spørreskjemaer og intervjuer beregnet på barn, og særlig for ungdom fra 11-årsalderen.

Kompetanse

En rekke instrumenter, som strukturerte intervjuer, observasjonsmetoder, evnetester og nevropsykologiske tester, krever at brukeren har en generell psykometrikompetanse og eventuelt er sertifisert i bruk av det spesifikke instrumentet. Andre instrumenter kan fritt brukes uten noen kompetansekrav. Fagpersoner må likevel ta ansvar for å bruke instrumentene på en forsvarlig måte (2). Det kan for eksempel være enkelt å be foreldre fylle ut et spørreskjema og regne ut symptomskårer. Men spørsmålet er hva slags konsekvenser symptomskårene får for pasienten. Hvis skårene brukes til å utelukke diagnoser eller planlegge behandling er det stor risiko for feilslutninger hvis fagpersonen ikke har tilstrekkelig kompetanse om psykometri og den aktuelle symptomskalaen.

Kostnader

Et vanlig argument mot å bruke standardiserte instrumenter i utredning, er at det tar for lang tid. Det er imidlertid ikke sikkert at det vil ta lengre tid å for eksempel stille diagnose og differensialdiagnose ved hjelp av vanlige samtaler enn ved et strukturert intervju. Spørreskjemaer behøver ikke å «stjele» samtaletid i det hele tatt; de kan fylles ut hjemme eller på venterommet.

Mange instrumenter kan lastes ned gratis og brukes fritt. I oversiktene nedenfor har vi lagt ut lenker til disse instrumentene. For å unngå ulovlig kopiering og endringer i instrumentene blir det imidlertid stadig vanligere at brukerne må betale rettighetsinnehaverne for instrumentbruken. I oversiktene nedenfor lenker vi til forhandlere av de ulike instrumentene. Ytterligere kostnader tilkommer i de tilfellene hvor rettighetsinnehaverne krever opplæring og sertifisering før fagpersonen kan ta instrumentet i bruk. Det kan også være snakk om kostnader i forbindelse med skåring, analyser og tolkning.

Måleegenskaper

Et instrument kan ha bedre måleegenskaper for noen diagnoser eller symptomer enn for andre, og noen instrumenter er bedre egnet enn andre til å fange opp ulike fenomener. Videre kan ett instrument ha utmerkete måleegenskaper for én aldergruppe, men fungere dårlig for en annen. Det er en av grunnene til at det er umulig å gi noen generell anbefaling om valg av instrumenter.

De fleste instrumentene som brukes i Norge er oversettelser av engelskspråklige originalversjoner. En vanlig framgangsmåte for oversettelse av tester er å først oversette til det nye språket, før en annen person oversetter tilbake til originalspråket igjen. En slik «toveisoversettelse» kan anses som vellykket hvis meningsinnholdet i den tilbakeoversatte versjonen og originalversjonen er likt. Det er imidlertid ikke tilstrekkelig at norske testversjoner rent språklig er i overensstemmelse med originalversjonen, selv om originalversjonen har utmerkete psykometriske egenskaper.

Reliabilitet gir uttrykk for stabilitet og konsistens i resultatene av testen. Det er vanlig å bruke tre hovedkategorier av reliabilitet: indre konsistens, test-retest reliabilitet og interrater reliabilitet.

Validitet som psykometrisk egenskap er et uttrykk for hvor godt et mål reflekterer fenomenet det er ment å måle. Dette knytter seg til tolkningen av målet og i hvilken grad vi kan rettferdiggjøre en slik tolkning. Innholdsvaliditet vurderes ved hjelp av faglig skjønn ved å stille spørsmål om testresultatet er dekkende for fenomenet det skal måle. Validitet kan også vurderes kvantitativt. Diagnostisk nøyaktighet er et viktig uttrykk for validitet i klinisk sammenheng.

Grensene for hva som er «normalt» for én og samme test kan variere fra land til land. Det er derfor viktig å basere normer på empiriske undersøkelser med den aktuelle versjonen av testen på en relevant populasjon. For mange instrumenter vil det foreligge normdata som for eksempel er tenkt å skulle skille mellom normale symptomnivå og kliniske relevante symptomnivå. For diagnostiske verktøy er det ikke relevant å stille krav om normdata.

Tidsskriftet PsykTestBarn gir ut oversiktsartikler om måleegenskaper ved norske versjoner av instrumenter for barn og unge (PsykTestBarn).

Nyttige lenker:

Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forenings veileder for diagnostikk i barne- og ungdomspsykiatri

Norsk psykologforenings anbefalinger om oppbevaring og utlevering av testmateriell

Forfattet av: Hege Kornør, seniorforsker, Folkehelseinstituttet (sist oppdatert september 2017).

(2) International Test Commission. Internasjonale retningslinjer for bruk av tester, versjon 2000 [Internett]. Oslo: Norsk psykologforening [hentet 16.04.2018]. Tilgjengelig fra: www.intestcom.org/files/guideline_test_use_norwegian.pdf

Barn med komplekse tilstander

Barn med komplekse tilstander har vansker på mange områder og får dermed ofte flere og samtidige diagnoser. Tilstandene kjennetegnes ved at symptomer og andre faktorer i barnets liv er sammenvevd. Disse kan sjelden forklares ut fra enkeltfaktorer som én enkelt diagnose eller et avgrenset funksjonsproblem (1). Ofte kan det også være mange psykososiale belastninger i familien som må tas med i betraktningen i forståelsen av barnets vansker. Det er derfor nødvendig å se barnets situasjon helhetlig og ut fra et bredt spekter av faglige tilnærminger og tjenester. Kompleksiteten i tjenesteytingen øker ytterligere da disse ofte krever samtidighet (1-4).

Tall fra Folkehelseinstituttet viser at de vanligste diagnosene når det gjelder barn og ungdom mellom 0 til 17 år i psykisk helsevern er angstlidelser, tilpasningsforstyrrelser, spiseforstyrrelser, psykisk utviklingshemming, utviklingsforstyrrelser, atferdsforstyrrelser og ticslidelser (5). Depresjon, angstlidelser og tilpasningsforstyrrelser er tilstander som oftest registreres samtidig. Disse diagnosene er også hyppig registrert hos barn som diagnostiseres med ADHD eller spiseforstyrrelser. Personer registrert med autismespekterforstyrrelser og atferdsforstyrrelser er også hyppig registrert med ADHD. Samtidige diagnoser er også høyst fremtredende hos barn i barnevernsinstitusjoner (1).

Viktige aspekter knyttet til barn med komplekse tilstander

Forstå barn i sin kontekst

Diagnoser forteller noe om barnets emosjonelle og atferdsmessige uttrykk og vil på denne måten gi en beskrivelse av det som er observerbart hos barnet. Samtidig utvikles barn i samspill med sine omsorgsgivere der alles handlinger og forståelsen av disse handlingene er gjensidig påvirkbare (6-7). Barns utvikling av problemer bør derfor forstås innenfor en omsorgs- og samspillsramme som endres over tid (8). Symptombeskrivelser vil derfor utgjøre kun en del av hele problembildet. Ved komplekse tilstander vil det være nødvendig å utrede flere aspekter ved barnet og familien; biologiske forutsetninger, psykologiske prosesser, sosiale og samfunnsmessige forhold barnet lever i, og hvordan disse påvirker barnets tanker, følelser og atferd (9). Innen utviklingspsykologi anses grunnleggende regulering av barnet som omsorgsgivers viktigste oppgave. Dette kan skje gjennom å være sensitiv på barnets følelser, tåle disse, samt hjelpe barnet til å håndtere dem (10). I blant annet mentaliseringsbasert familieterapi er en av de grunnleggende hypoteser at emosjonelle vansker og atferdsvansker er essensielt relasjonelle i sin natur (11). Ettersom en viktig målsetting er at foreldrene blir i stand til å skape utviklingsstøttende endring for barnet, utgjør omsorgspersonene en stor del av både utredningen og behandlingen. I tillegg til å kartlegge barnets individuelle symptomer og fungering, vil omsorgspersonenes psykiske og sosiale ressurser derfor være avgjørende. Like viktig er den kulturelle og sosiale konteksten familien lever i (12).

Kriser og psykologisk beredskap

Familier som har barn med komplekse tilstander preges ofte av en krisetilstand. Denne tilstanden kan uttrykke seg ulikt, men familiene har ofte et høyt stressnivå. Høyt stressnivå over tid kan føre til fysiologisk tilstand preget av kontinuerlig aktivering, noe som kan få uttrykk gjennom umoden atferd og fungering (13). Høy aktivering/høy psykologisk beredskap påvirker refleksjonsevnen til omsorgsgivere, og det blir vanskeligere for dem å evne å ta barnets perspektiv eller ha «barnets sinn i sitt». Å kunne reflektere omkring barnets tanker og følelser, for derigjennom å kunne forstå og hjelpe barnet med å regulere følelser og atferd, utgjør en viktig del av foreldrenes omsorgsoppgave. Lignende krisetilstander kan også prege familiens nettverk og eventuelle hjelpetjenester. Dette kan igjen føre til utfordringer knyttet til forventninger og tillit til hjelperne, særlig hvis familiene har vært gjennom flere utrednings- og behandlingsløp over tid. For at familien skal kunne nyttiggjøre seg hjelp og komme i gang med en endringsprosess, er det viktig i første omgang å avhjelpe krisen gjennom å være bekreftende, legge vekt på sosial støtte og omsorg samt øke mestringsfølelse og kompetanse i hele familien (14-16). Det er viktig å være klar over at krisereaksjoner kan også gjenoppstå gjennom de ulike fasene av utredningen og behandlingen, og dette må man være kontinuerlig oppmerksom på.

Utredning av barn med komplekse tilstander

Utfordringer i utredningsarbeid av barn med komplekse tilstander

En ensidig vektlegging av individuell utredning vil kunne føre til at helhetlig forståelse av barnet og familien går tapt. Faglige veiledningsdokumenter og utredningsverktøy er ofte utformet rundt spesifikke diagnostiske kategorier og tilhørende funksjonsområder. Noen ganger kan disse være motstridende (17). Barn og ungdom med komplekse tilstander er en uensartet gruppe. De har ofte store og sammensatte behov, og disse kan ha forskjellig uttrykk i ulike livsfaser.

Barn med komplekse tilstander og bruk av det multiaksiale klassifikasjonssystemet

Offentlig psykisk helsevern for barn og unge i Norge skal bruke et multiaksialt klassifikasjonssystem (18). Bakgrunnen for utviklingen av dette systemet var nettopp behovet for å beskrive barns og ungdoms ofte komplekse tilstandsbilder. Videre er det ment å motvirke ulik vekting av kliniske aspekter som psykiatriske syndromer, utvikling, intelligensnivå, somatikk, psykososiale forhold og funksjonsnivå. Således var et overordnet mål å gjøre diagnostikken mer sammenlignbar og pålitelig (19). Avvikende psykososiale faktorer i barnets miljø regnes som en betydelig risikofaktor for psykisk helse. Likevel registreres kun 66 % av barn i psykisk helsevern med tilstander innenfor akse 5 (psykososiale forhold) (20). For barn med store og sammensatte behov kan det være spesielt nyttig å «snu aksesystemet på hodet» slik at man tar utgangspunkt i den generelle funksjonsskalaen (akse 6) og de psykososiale forholdene (akse 5), heller enn først å fokusere på kliniske psykiatriske syndromer (akse 1). Dette har stor betydning for hvordan man planlegger videre arbeid med barnet og familien, som igjen vil påvirke utredning og behandling.

Vurderinger knyttet til behandling

Utredning og behandling bør forståes som en dynamisk prosess som vil overlappe i varierende grad. Det er også viktig å huske på at tilstandene og symptombildet hos barnet vil være i endring og skifte i samspill med barnets utvikling og faser i behandlingsprosessen. Generelt er oppmerksomhet rundt krisereaksjoner i ulike faser av utredningen og behandlingen viktig, samt å støtte familien og barnet i å tilegne seg ferdigheter for å mestre stress og sin livssituasjon. Kontinuerlig arbeid med systemer rundt familien er også en forutsetning.

Forfattet av: Nadina Peters, psykologspesialist, Jan Ivar Ernø, psykologspesialist og Sanja Panjkovic, overlege, alle ved OUS, Klinikk for psykisk helse og avhengighet, Barneseksjonen for psykisk helse (sist oppdatert august 2018].

(1) Kaied, NS, Jozefiak, T, Rimehaug, T, Tjelflaat, T, Brubakk, A, Wichstrøm, L. Resultater fra forskningsprosjektet Psykisk helse hos barn og unge i barneverninstitusjoner [Internett]. Trondheim: Regionalt kunnskapssenter for barn og unge - Psykisk helse og barnevern (RKBU Midt-Norge); 2015 [hentet 15.03.2018]. Tilgjengelig fra: http://hdl.handle.net/11250/2392635

(2) NOU 2009: 22. Det du gjør, gjør det helt. Bedre samordning av tjenester for utsatte barn og unge [Internett]. Oslo: Barne- og likestillingsoppvalget; 2009 [hentet 15.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2009-22/id587673/

(3) Helsedirektoratet. Samarbeid mellom barneverntjenester og psykiske helsetjenester til barnets beste [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet, 2015 [hentet 15.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/samarbeid-mellom-barneverntjenester-og-psykiske-helsetjenester-til-barnets-beste

(4) Helsetilsynet. Mytar og anekdotar eller realitetar? Barn med tiltak frå barnevernet og tenester frå psykisk helsevern for barn og unge. Oslo: Helsetilsynet; 2012 [hentet 15.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.helsetilsynet.no/publikasjoner/rapport-fra-helsetilsynet/2012/mytar-og-anekdotar-eller-realitetar-barn-med-tiltak-fra-barnevernet-og-tenester-fra-psykisk-helsevern-for-barn-og-unge/

(5) Reneflot, A, Aarø, LE, Aase, H, Reichborn-Kjennerud, T, Tambs, K, Øverland, S. Psykisk helse i Norge [Internett]. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2018 [hentet 15.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/publ/2018/psykisk-helse-i-norge/

(6) Sameroff, AJ, McDonough, SC, Rosenblum, K. Treating Parent-infant Relationship Problems: Strategies for Intervention. New York, NY: Guilford Press; 2004.

(7) Hart, S. Den følsomme hjernen. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS; 2012.

(8) Sameroff, AJ. Ecological perspectives on developmental risk. I: Osofsky JD, Fitzgerald HE, red. WAIMH handbook of infant mental health Vol. 4 Infant mental health in groups at high risk. New York, NY: Wiley; 2000.

(9) Engel, G. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196(4286):129-136.

(10) Nordanger, DØ, Braarud, HC. Regulering som nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell i en ny traumepsykologi. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2014;51(7):530-536.

(11) Asen, E, Fonagy, P. Mentalisation-Based Family Therapy. I: Bateman AW, Fonagy P, red. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. Washington: American Psychiatric Association Publishing; 2012. s. 107-129.

(12) Jormin A, Jackson SB, Bjurling C, Hagelin M, Saracino AM, Thedin A. Tillstånd hos små barn. I: Riktlinjer till stödför bedömning och behandling [Internett]. Stockholm: Barn och ungdomspsykiatrin, Stockholms läns landsting [hentet 15.03.18]. Tilgjengelig fra: http://www.bup.se/sv/Om-BUP/Publicerat/Riktlinjer-till-stod-for-bedomning-och-behandling/

(13) Perry, BD. Applying Principles of Neurodevelopment to Clinical Work with Maltreated and Traumatized Children: The Neurosequential Model of Therapeutics. I: Webb NB, red. Social Work Practice with Children and Families Working with traumatized youth in child welfare. New York, NY, US: Guilford Press; 2006. s. 27-52.

(14) Farmer, EMZ, Burns, BJ., Angold, A., Costello EJ. Impact of children's mental health problems on families: Relationships with service use. Journal of Emotional and Behavioral Disorders. 1997;5(4):230-238.

(15) Fonagy, P, Bateman, AW, Luyten, P. Clinical practice: Introduction and overview. I: Bateman AW, Fonagy P, red. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. Washington: American Psychiatric Association Publishing; 2012. s. 3-43.

(16) Brannan, AM, Heflinger, CA. Distinguishing caregiver strain from psychological distress: Modeling the relationships among child, family, and caregiver variables. Journal of Child and Family Studies. 2001;10(4):405-418.

(17) Helsedirektoratet. Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet, 2018 [hentet 15.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/oppfolging-av-personer-med-store-og sammensatte-behov

(18) Direktoratet for e-helse. Multiaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) [Internett]. Oslo: Direktoratet for e-helse; 2017 [hentet 15.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://ehelse.no/standarder/ikke-standarder/multiaksial-klassifikasjon-i-psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-bup

(19) Hansen-Bauer, K. Multiaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Tilgjengelig fra: https://docplayer.me/21133470-Multiaksial-klassifikasjon-i-psykisk-helsevern-for-barn-og-unge.html

(20) Helsedirektoratet. Aktivitetsdata for psykisk helsevern for barn og unge [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2017 [hentet 15.03.2018]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/aktivitetsdata-for-psykisk-helsevern-for-barn-og-unge