I tråd med kunnskapsbasert praksis, skal ansatte i tjenestene ta beslutninger om behandlingsform eller tiltak på grunnlag av oppdatert forskning, klinisk erfaring, den unges behov og preferanser, og med hensyn til kontekst og tilgjengelige ressurser (1-3).
Kunnskapsbasert praksis startet med å stille spørsmål til egen praksis og å sette seg inn i forskningsgrunnlaget. Forskning kan gi oss svar på en rekke spørsmål. I helse- og sosialfagene sorteres disse inn i fem kjernespørsmål (2).
Prinsippet er enkelt, for hvert kjernespørsmål bør man se etter forskning som følger et spesifikt «design» (2). Alle forskningsdesign har styrker og svakheter, for hvert kjernespørsmål er det et design som er best egnet i den forstand at det introduserer minst mulig feil og gir størst tillit til konklusjonene. Et av disse forskningsspørsmålene er hvilke behandlingsformer som er virksomme for å gi et ønsket utfall; altså om behandlingen har effekt. Et eksempel på dette kan være: «hva er nytten og ulemper av kognitiv atferdsterapi for barn med angst?» Et annet spørsmål om effekt kan være: «hva er nytten og ulemper av foreldreveiledning for foreldre av barn med alvorlige atferdsvansker?» Kunnskapsbasert praksis handler i stor grad om pasientsikkerhet (4). Barn og unge har krav på det tiltaket som er antatt å gi mest nytte og minst ulemper.
| Kjernespørsmål | Kunnskap | Foretrukket studiedesign |
|---|---|---|
| Hvor mange har en angstlidelse? | Prevalens-forekomst | Tverssnittstudie |
| Hvorfor får noen en angstlidelse, mens andre holder seg friske? | Årsak-etiologi | Kohortstudie/kasus-kontrollstudie |
| Hvordan kan vi avgjøre om noen har en angstlidelse? | Diagnostikk | Tverssnittstudie (med en referansestandard) |
| Hva er effektiv behandling for angstlidelse? | Effekt av tiltak | Randomisert kontrollert studie |
| Hvordan går det med de som har angstlidelse? | Prognose-sykdomsforløp | Kohortstudie |
| Hvordan oppleves det å ha en angstlidelse? Hva er det som gjør at behandlingen virker? |
Erfaringer, mekanismer og holdninger | Kvalitative metoder |
Personlige erfaringer kan narre oss!
Personlige erfaringer med en opplevd behandlingseffekt kan gjøre sterkt inntrykk på oss og være overbevisende (5). Dette gjelder både for utøvere av tjenester og de som mottar dem. Det er derfor viktig å være bevisst på at observasjoner basert på enkelttilfeller gir grunnlag for feilslutninger, og sjelden eller aldri kan generaliseres til andre pasienter. Kunnskap om hvordan det går med den som får tiltaket er selvsagt viktig, og er en del av barne- og ungdomsarbeidet (6). Enkeltpersoner forløp i respons til et tiltak kan også være hypotesedannende og gi grunnlag for videre forskning.
Vi kan altså ikke trekke sikre konklusjoner om effekter basert på enkelttilfeller. Dette fordi vi ikke har noe å sammenlikne med. Vi vet for eksempel ikke hva som hadde skjedd dersom pasienten ikke fikk behandling. Erfaringsvis vet vi at mange får det bedre helt av seg selv. Endringen kan også skyldes andre bakenforliggende variabler slik som faktorer hos behandleren selv, den unges vekst, livshendelser eller endringer i barnets miljø.
Observasjoner av enkelttilfeller gir oss heller ingen informasjon om tiltaket er bedre eller dårligere enn andre tilgjengelige alternativ.
For å kunne si noe sikkert om effekter av et tiltak trenger vi å innhente erfaringer på en systematisk måte. Dette forutsetter;
-
store nok utvalg til å utelukke at de observerte effektene skyldes tilfeldigheter
-
at barn som får tiltaket blir sammenliknet med barn som får et annet tiltak på en rettferdig måte
Hvem er målgruppen og hva ønsker vi å måle?
Et forskningsspørsmål begynner gjerne med en populasjon vi ønsker å vite noe om (7). Et eksempel på en populasjon er «ungdom med angstdiagnose».
For å kunne utelukke at en observert effekt ikke skyldes tilfeldigheter, må studien være stor nok. Det vil si: avhengig av hva man studerer må studien være basert på mange nok deltakere (for eksempel ungdom med angstdiagnose) eller fange opp nok hendelser (for eksempel antall barn som skulker skolen). Dette er selvsagt en utfordring når vi forsker på sjeldne tilstander som psykose, eller ønsker å måle effekt på fenomener som opptrer sjeldent, som selvmord.
Konfidensintervallet er et mål på usikkerhet og forteller oss noe om hvor presise effektestimatene er. Dette er viktig informasjon når vi skal vurdere betydningen av effektestimatene for praksis. Les mer om tolkning av effektestimater her.
Hva er en rettferdig sammenlikning?
For at vi skal vite noe om hvordan det ville gått med de unge hvis de ikke hadde fått tiltaket, trenger man en sammenlikning. En systematisk og rettferdig sammenlikning kan gjøres ved hjelp av «randomiserte kontrollerte studier».
Randomiserte kontrollerte studier er én av flere typer eksperimentelle studier. Dette er metoder innen forskning som er best egnet til å undersøke nytte og ulemper av behandlingsformer, forebyggende tiltak eller rehabiliterende tiltak (2,5,7).
I randomiserte kontrollerte studier sammenligner man to (eller flere) grupper av deltakere. Ideelt sett sammenlikner man unge som får tiltaket med en tilsvarende gruppe unge som ikke får behandling eller en annen form for behandling. For barn med psykiske vansker er det sjeldent et alternativ å ikke tilby noe form for tiltak. Sammenligningsgruppen får da heller ofte det som vanligvis tilbys i helsetjenesten. Det er dessuten et viktig forskningsetisk prinsipp at nye tiltak kun skal tilbys og evalueres dersom man antar at behandlingen er like god eller bedre enn det som allerede tilbys som standard behandling.
Det er viktig at gruppene er så like som mulig. Det eneste som bør skille de to gruppene fra hverandre, er behandlingen de får. Den beste måten å forsikre seg om dette på, er gjennom å tilfeldig fordele (randomisere) deltakerne på de to gruppene (5,7). På denne måten vil faktorer som kjønn, alder, helsestatus og andre relevante faktorer bli likt fordelt mellom de to gruppene. Gruppene bør også følges opp likt i løpet av studien. Les mer om hvordan vi kan vite om noe virker her.
(1) APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. Evidence-based practice in psychology. American Psychologist. 2006;61:271-85.
(2) Bjørndal, A, Flottorp, S, Klovning, A. Effektstudier. I: Bjørndal, A, Flottorp, S, Klovning, A, red. Kunnskapshåndtering i medisin og helsefag. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2013. s. 73-95.
(3) Dawes, M, Summerskill, W, Glasziou, P, Cartabellotta, A, et al. Sicily statement on evidence based practice. BMJ Medical Education. 2005;5(1)
(4) Helse- og omsorgsdepartementet. Stortingsmelding 10 (2012-2013): God kvalitet – trygge tjenester – Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. [Internett]. Oslo: Stortinget; 2012 [hentet 08.01.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-10-20122013/id709025/
(5) Chalmers, I, Oxman, AD, Austvoll-Dahlgren, A, Ryan-Vig, S, et al. Key Concepts for Informed Health Choices: a framework for helping people learn how to assess treatment claims and make informed choices. MBJ Evid Based Med. 2018;23(1):29-33.
(6) Helsedirektoratet. Utredning av psykiske lidelser, barn og unge – pakkeforløp [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2018 [hentet 08.01.2019]. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykiske-lidelser-pakkeforlop-barn-og-unge
(7) Howell, DC. Statistical Methods for Psychology. 8. utg. Wadsworth Publishing Company; 2012.
