Depresjon

Psykodynamisk terapi

Det er usikkert om det er forskjell i effekt mellom psykodynamisk terapi og systemisk familieterapi på depresjon hos barn og unge med diagnostisert depresjon eller dystymi. Dette skyldes svært lav tillit til kunnskapsgrunnlaget.

Medikamentell behandling

Her omtaler vi direkte sammenligninger av medikamentell behandling. Det vil si at effekten av medikamentell behandling sammenliknet med placebo er ekskludert.

Effekter av imipramin + kognitiv atferdsterapi sammenlignet med kognitiv atferdsterapi alene er muligens gode på depresjonssymptomer hos barn og unge. Effektene av sertralin + kognitiv atferdsterapi sammenlignet med kognitiv atferdsterapi alene er usikre på grunn av svært lav tillit til kunnskapsgrunnlaget.

Familieterapi

Familieterapi kan muligens gi noe bedre behandlingsrespons enn støttende samtaleterapi hos barn og unge med depresjon eller dystymi.

Musikk, dans, kunst- og uttrykksterapi

Effekt av danseterapi og musikkterapi på depresjonssymptomer hos ungdom er usikre da vi har svært lav tillit til kunnskapsgrunnlaget.

Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi har trolig god effekt på depresjonssymptomer, og resultatene ser ut til å være bedre for ungdommer enn barn. Sammenliknet med forsterket vanlig behandling har kognitiv atferdsterapi muligens god effekt på depresjon og bruk av marihuana hos unge med depresjon og samtidig rusmiddelbruk.

Dialektisk atferdsterapi

Effekter av dialektisk atferdsterapi på depresjonssymptomer og selvskading er usikre da vi har svært lav tillit til kunnskapsgrunnlaget.

Atferdsaktivering

Tiltak rettet mot atferdsaktivering ("behavioural activation") kan muligens ha noe effekt på depresjonssymptomer hos barn og unge som er diagnostisert med depresjon.

Psykoedukasjon

Effekter av psykoedukasjon på depresjon og mani er usikre da vi har svært lav tillit til kunnskapsgrunnlaget.

Oppfølging av barn og unge som pårørende/etterlatte

Forebyggingsprogrammer for barn av foreldre med depresjonsdiagnose gir trolig noe reduksjon i depresjonssymptomer og i antall barn som utvikler depresjon. Effektene ser ut til å avta over tid.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet kan muligens ha god effekt på depresjonssymptomer hos ungdommer som er diagnostisert med depresjon.

Oppmerksomt nærvær

Oppmerksomt nærvær i form av mindfulness-basert stressreduksjon (MBSR) kan trolig gi noe reduksjon i depresjonssymptomer hos ungdommer og unge voksne med depressive symptomer eller depresjonsdiagnose.

Interpersonlig terapi

Interpersonlig terapi for ungdom (IPT-A) har muligens god effekt på depresjonsymptomer hos ungdom, og familiebasert interpersonlig terapi har muligens noe effekt på depresjonssymptomer hos barn.

Kosttilskudd

Effekter av omega-3 kosttilskudd på depresjon hos barn og unge med moderat til alvorlig depresjon er usikre på grunn av svært lav tillit til kunnskapsgrunnlaget.

Tiltak i skole og/eller barnehage

For barn og unge i risiko for å utvikle depresjon kan forebyggende tiltak i skolen trolig føre til noe reduksjon i symptomer på depresjon og i antallet barn og unge som utvikler depresjon. Forebyggingsprogrammer med fokus på positiv psykologi har trolig også noe effekt på depresjonssymptomer. 

Aksept- og forpliktelsesterapi (ACT)

Effekten av aksept- og forpliktelsesterapi på depresjonssymptomer hos barn og unge er usikre på grunn av svært lav tillit til kunnskapsgrunnlaget.

Terapeutiske spill

Effekt av terapeutiske spill på depresjonssymptomer hos ungdommer med depressive symptomer er usikre på grunn av svært lav tillit til kunnskapsgrunnlaget.

Nettverksmetaanalyser av behandling av barn og unge med depresjon

Her omtales oppsummert forskning om nettverksmetaanalyser av medikamentell behandling og annen behandling for barn og unge diagnostisert med depresjon. Dette utfyller informasjonen som er rapportert under "Effekt av tiltak".

En vanlig utfordring i helseforskning er at aktive behandlinger kun blir sammenliknet med vanlig oppfølging, venteliste eller placebo. For å kunne gjøre informerte valg om behandling er det i mange sammenhenger behov for studier som sammenlikner aktive behandlingsformer med hverandre. I tilfeller der slike studier ikke finnes utføres det da gjerne nettverksanalyser hvor man sammenlikner aktive behandlingsgrupper på tvers av studier. Selv om slike analyser har sine svakheter, kan de likevel gi utfyllende kunnskap om mulig forskjell i behandlingseffekter mellom ulike behandlingsformer. 5 systematiske oversikter bidrar med kunnskap på dette feltet for barn og unge med depresjon. Forskning oppsummert her er ikke gradert, men vi oppgir kvaliteten på hver enkelt systematisk oversikt med AMSTAR-skår.

Indirekte sammenlikninger av psykologisk behandling for barn med mild til alvorlig depresjon

Zhou og kollegaer (2015) (AMSTAR 5 av 11) har i en systematisk oversikt foretatt en nettverksanalyse av psykologiske terapiformer for barn med alle former for depresjon og andre relaterte stemningslidelser i alderen 7 til 18 år. 52 randomiserte studier med 3805 deltakere var inkludert i oversikten. Sammenlikningene inkluderte kognitiv atferdsterapi, interpersonlig terapi, psykodynamisk terapi, familieterapi, leketerapi, atferdsterapi og problemløsningsterapi. Forfatterne konkluderer med at terapiformene som overordnet sett ser ut til å være mest effektive, er kognitiv atferdsterapi og interpersonlig terapi basert på målinger utført rett etter behandling og ved lengre tids oppfølging. Dokumentasjonsgrunnlaget for kognitiv atferdsterapi er imidlertid mer robust enn for interpersonlig terapi.

Indirekte sammenlikning av skole- og samfunnsbaserte universelle og indikerte forebyggingsprogrammer med psykososiale tiltak

I en systematisk oversikt har Li og kollegaer (2021) (AMSTAR 8 av 11) foretatt en nettverksmetaanalyse (Bayesian) av ulike forebyggingsprogrammer for symptomer på depresjon. Deltakerne var 5976 barn og unge mellom 7 og 18 år (hovedsakelig 12–18 år) uten symptomer på depresjon eller med milde symptomer, men uten diagnose. Tiltakene omfattet validerte og manualbaserte eller strukturerte tiltak som kognitiv atferdsterapi (KAT), interpersonlig terapi, familiebaserte tiltak, PC-assistert atferdsterapi (barna/ungdommene samhandler ved bruk av PC), opplæringstiltak, mindfulness-baserte tiltak, kunstbaserte tiltak, fysisk aktivitet og støttebaserte tiltak (support-based therapy). Sammenlikningsgruppene fikk vanlig oppfølging, annet eller ingen tiltak.

Resultatene viser at PC-assistert atferdsterapi (standardisert gjennomsnittlig forskjell SMD = -1,82), KAT (SMD = -1,54) og interpersonlig psykoterapi (SMD = -1,29) statistisk sett var bedre enn sammenlikningsgruppene uten annet tiltak. Blant alle tiltakene hadde PC-assistert atferdsterapi høyest sannsynlighet for å være den beste intervensjonen, basert på forbedring i symptomer fra første måletidspunkt til intervensjonsslutt (SUCRA = 90,47 % (KRI 0,55 til 1,00)). Forfatterne anbefaler PC-assistert atferdsterapi som forebyggingstiltak for depresjonssymptomer hos barn og unge. Det kan nevnes at Caldwell og kollegaer (2019) (AMSTAR 6 av 11) også i en oversikt forsøksvis så på indirekte sammenlikninger av forebyggende tiltak mot depresjon (samt angst). De understreker at det er for lite og usikkert kunnskapsgrunnlag til å konkludere om noe tiltak som effektivt mot forebygging av depresjon i skolesetting.

Indirekte sammenlikninger av medikamentelle tiltak, psykologisk behandling og kombinasjoner av disse for barn og unge diagnostisert med depresjon

I den systematiske oversikten av Zhou og kollegaer (2020) (AMSTAR 7 av 11) sammenliknes medikamentelle og psykologiske behandlingsformer og kombinasjoner av disse på tvers av studier. Oversikten omtaler behandling av barn og unge under 18 år med depresjonsdiagnose jf. standardkriterier (hovedsakelig moderat til alvorlig depresjon) og er basert på 9510 deltakere.

Med tanke på effektivitet var fluoksetin kombinert med kognitiv atferdsterapi (KAT) mer effektivt enn KAT alene (-0,78, 95 % KI, -1,55 til -1,01) og psykodynamisk terapi (-1,14, 95 % KI, -2,20 til -0,08), men ikke mer effektivt enn fluoksetin alene (-0,22, 95 % KI, -0,86 til 0,42). Ingen av medikamentene var alene mer effektive enn psykologisk behandling alene, og bare interpersonlig terapi var mer effektivt enn all annen psykologisk behandling (spennet var fra -1,37 til -0,66). Bare fluoksetin pluss KAT og fluoksetin alene var signifikant mer effektivt enn pille-placebo eller psykologiske kontrollgrupper (SMD varierte fra -1,73 til -0,66). Med tanke på frafall hadde nefazodon og fluoksetin mindre frafall enn sertralin, imipramin og desipramin (OR varierte fra 0,17 til 0,50).

Forfatterne påpeker imidlertid at de fleste resultatene ble vurdert som lav til svært lav når det gjelder tillit til resultatene basert på Confidence in network meta-analysis. Men i mangel av høykvalitetsstudier ser uansett det beste valget ut til å være fluoksetin (alene eller i kombinasjon med KAT) for akutt behandling av moderat til alvorlig depresjon hos barn og unge. Man bør imidlertid være oppmerksom på at det er individuell variasjon i effekter mellom individer, og viktigheten av å balansere fordeler mot ulemper understrekes, inkludert selvmordsrisiko, for alle aktive tiltak for unge.

Indirekte sammenlikning av psykososiale behandlingstiltak for barn og unge diagnostisert med depresjon

Liang og kollegaer (2021) (AMSTAR 9 av 11) har i en systematisk oversikt foretatt en nettverksmetaanalyse for å sammenlikne behandlingseffekter av ulike psykososiale tiltak for barn og unge diagnostisert med depresjon. Oversikten omfatter 2677 barn og unge mellom 7 og 18 år med forhøyede skårer på ulike kliniske depresjonsmål. Tiltakene varierte fra kunstbasert terapi, kognitiv atferdsterapi (KAT, også PC-assistert (pasientene samhandler med program på PC), psykoedukasjon, familiebasert terapi, interpersonlig terapi, mindfulness-baserte tiltak, problemløsningsterapi og støttebasert terapi. Sammenlikningsgruppene fikk enten annen aktiv behandling eller ingen behandling.

Resultatene viser at 3 psykososiale tiltak oppnådde signifikant forbedring av symptomer sammenliknet med kontrollgruppene: interpersonlig terapi (SMD = -1,38, KRI -2,5 til -0,20), PC-assistert atferdsterapi (SMD = -1,36, KRI -2,59 til -0,14) og KAT (SMD = -1,16, KRI -2,15 til -0,18). Sammenlagt antyder funnene at interpersonlig terapi kan være den beste tilnærmingen for å forbedre depresjon hos barn og unge, men også PC-assistert atferdsterapi viser gode resultater. I oversiktens sammenlikninger kommer opplæringstiltak (psykoedukasjon) ut som minst effektivt.

Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Astrid Dahlgren, tidligere seksjonsleder RBUP Øst og Sør / tidligere redaktør Tiltakshåndboka, Karianne Hammerstrøm Nilsen, seniorrådgiver RBUP Øst og Sør og Arild Bjørndal, tidligere direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør.
Dokumentasjonsgrunnlaget for oppdatering i 2022 ble innhentet og kvalitetssikret av Ingrid Borren, assisterende redaktør Tiltakshåndboka og Brynhildur Axelsdottir, seniorrådgiver RBUP Øst og Sør. 

Vi vurderer den metodiske kvaliteten på systematiske oversikter ved hjelp av AMSTAR-sjekklisten.

Referanser:

Caldwell, D. M., Davies, S. R., Hetrick, S. E., Palmer, J. C., Caro, P., López-López, J. A., Gunnell, D., Kidger, J., Thomas, J., French, C., Stockings, E., Campbell, R., & Welton, N. J. (2019). School-based interventions to prevent anxiety and depression in children and young people: a systematic review and network meta-analysis. The lancet. Psychiatry, 6(12), 1011–1020. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30403-1

Li, J., Liang, J. H., Li, J. Y., Qian, S., Jia, R. X., Wang, Y. Q., & Xu, Y. (2021). Optimal approaches for preventing depressive symptoms in children and adolescents based on the psychosocial interventions: A Bayesian Network Meta-Analysis. Journal of affective disorders, 280(Pt A), 364–372. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.11.023

Liang, J. H., Li, J., Wu, R. K., Li, J. Y., Qian, S., Jia, R. X., Wang, Y. Q., Qian, Y. X., & Xu, Y. (2021). Effectiveness comparisons of various psychosocial therapies for children and adolescents with depression: a Bayesian network meta-analysis. European child & adolescent psychiatry, 30(5), 685–697. https://doi.org/10.1007/s00787-020-01492-w

Zhou, X., Hetrick, S. E., Cuijpers, P., Qin, B., Barth, J., Whittington, C. J., Cohen, D., Del Giovane, C., Liu, Y., Michael, K. D., Zhang, Y., Weisz, J. R., & Xie, P. (2015). Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 14(2), 207–222. https://doi.org/10.1002/wps.20217

Zhou, X., Teng, T., Zhang, Y., Del Giovane, C., Furukawa, T. A., Weisz, J. R., Li, X., Cuijpers, P., Coghill, D., Xiang, Y., Hetrick, S. E., Leucht, S., Qin, M., Barth, J., Ravindran, A. V., Yang, L., Curry, J., Fan, L., Silva, S. G., Cipriani, A., … Xie, P. (2020). Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The lancet. Psychiatry, 7(7), 581–601. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30137-1

Mer om medikamentell behandling av barn og unge diagnostisert med depresjon

Her omtales oppsummert forskning om medikamentell behandling av barn og unge med depresjon. Dette utfyller informasjonen som er rapportert under "Effekt av tiltak".

Disse behandlingsformene er omtalt:

• Effekter av trisykliske antidepressiva sammenliknet med placebo (Rojas-Mirquez et al., 2014)
• Effekter av selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) (Locher et al., 2017)
• Effekter av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) sammenliknet med placebo (Hetrick et al., 2012; Reyad et al., 2021)
• Effekter av indirekte sammenlikninger av ulike medikamenter for behandling av depresjon (Cipriani et al., 2016)
• Forventet respons og dosering (Varigonda et al., 2015)
• Opplevelse av bivirkninger og måling av disse i studier om medikamentell behandling for depresjon (Rojas-Mirquez et al., 2014)

Kunnskapsgrunnlaget består av 7 systematiske oversikter. Vi gjør oppmerksom på at studiene inkludert i disse oversiktene delvis overlapper med hverandre, samt inngår i kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for psykologisk og medikamentell behandling for barn og unge med moderat og alvorlig depresjon (som beskrevet under "effekt av tiltak"), i tillegg til Indirekte sammenlikninger av behandlingsformer for barn og unge med depresjon. 

Nedenfor oppsummeres effekter av trisykliske antidepressiva (TCA), selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI) og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI). Overordnet sett ser antidepressive legemidler ut til å gi en liten reduksjon i symptomer. I alle disse studiene er legemidlene sammenliknet med placebo. I nettverksanalysen omtalt nedenfor er det utført indirekte sammenlikninger for å kompensere for dette. Fra denne analysen framgår det at fluoksetin (et SSRI-preparat) ser ut til å være det alternativet som gir mest nytte og minst ulempe av tilgjengelige alternativer. Fluoksetin er også det anbefalte valget i de nyere retningslinjene utgitt i Sverige og Storbritannia (NICE, 2005; Barn- och undomspsykiatri, Stockholms läns landsting, 2015).

En generell svakhet i kunnskapsgrunnlaget for medikamentell behandling av depresjon er at studiene i all hovedsak har svært kort oppfølgingstid, og at langtidseffektene dermed er ukjente. For eksempel er behandlingstiden i studiene som inngår i nettverksanalysen, 6 til 12 uker (4). Det er også verdt å notere seg at flere av studiene ekskluderte personer med høy selvmordsrisiko eller med annen samtidig sykdom (Hazell et al., 2013; Hetrick et al., 2012).

Effekter av trisykliske antidepressiva sammenliknet med placebo

Trisykliske antidepressiva (TCA) er en gruppe antidepressive medikamenter som har vært i bruk siden 1960-tallet. En systematisk oversikt har evaluert effekter av denne typen preparater sammenliknet med placebo for barn og unge mellom 6 og 18 år diagnostisert med depresjon (1). Oversikten er av god kvalitet (AMSTAR 9 av 11) og inkluderte 14 randomiserte studier med 590 deltakere.

Forfatterne konkluderte med at trisykliske antidepressiva har liten eller ingen effekt på bedring for barn og unge, men barn og unge behandlet med disse legemidlene hadde noe lavere skåre på symptomer på depresjon enn de som fikk placebo. Sistnevnte effekt blir beskrevet som liten, og nytten av denne som usikker, tatt i betraktning mulige bivirkninger som svimmelhet, lavt blodtrykk, skjelvinger og munntørrhet. En sensitivitetsanalyse ble gjort på alder, hvor effekter på barn og ungdom ble evaluert i subgruppeanalyser. Forfatterne fant ingen forskjell i behandlingseffekt på bedring basert på disse analysene, men for ungdommer ble det funnet noe lavere depresjonsskåre. Denne effekten ble ikke funnet i studier som bare inkluderte barn under pubertetsalder. Forfatterne understreket at dokumentasjonsgrunnlaget er mangelfullt grunnet stor variasjon i målingsinstrumenter benyttet på tvers av studiene, på grunn av at de fleste studiene var små og på grunn av generell mangelfull rapportering av metodikk og resultater i studiene.

Les mer om TCA i Norsk legemiddelhåndbok

Effekter av selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI)

En oversikt utført av Locher og kollegaer (2017) (AMSTAR 7 av 11) har oppsummert effekter av selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI). SNRI brukes først og fremst mot depresjon, men også for generalisert angstlidelse, sosial fobi og panikklidelse. SNRI virker ved å hemme reopptaket av serotonin og noradrenalin. Oversikten inkluderte 3 studier (4 sammenlikninger) med 1167 barn og unge (gjennomsnittsalder 12 til 15). Sammenliknet med placebo, konkluderer forfatterne med en liten overordnet effekt i favør av SNRI (Hedges’ g = 0,16, 95 % KI, 0,01 til 0,31). Preparatene som inngikk i studiene inkluderte venlafaksin ER (37,5 til 225 mg/d) og duloksetin (30 til 120 mg/d). Sannsynligheten for alvorlige uønskede hendelser ble estimert å være fra OR = 1,07 (95 % KI, 0,94 til 1,22) til 1,56 (0,48 til 5,04). Oppfølgingstiden i studiene var kort og mellom 8 til 10 uker.

Les mer om SNRI i Norsk legemiddelhåndbok

Effekter av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) sammenliknet med placebo

En systematisk oversikt av god kvalitet (AMSTAR 10 av 11) utført av Hetrick og kollegaer (2012) har evaluert effekter av nyere generasjons antidepressiva – slik som selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) – på barn og ungdom sammenliknet med placebo. Disse legemidlene har blitt utviklet som alternativ til trisykliske antidepressiva for å redusere bivirkningsproblematikk. Oversikten inkluderer 19 randomiserte studier med 3335 barn i alderen 6 til 18 år diagnostisert med en depressiv lidelse . Barn og unge med høy risiko for selvmord og med flere samtidige lidelser ble ekskludert.

Forfatterne konkluderte med noe lavere remisjonsrate hos barn og unge behandlet med medikamenter sammenliknet med placebo (448 versus 380 per 1000). En liten økning i selvmordsrelaterte utfall ble funnet hos de som fikk legemidler (RR = 1,58, 95 % KI, 1,02 til 2,45), noe som tilsvarer en risiko på 40 sammenliknet med 25 av 1000. Forfatterne understreker at dokumentasjonsgrunnlaget er mangelfullt grunnet uklar til høy risiko for systematiske skjevheter i de inkluderte studiene. Det er også en relativt høy placeboeffekt i mange av studiene.

Systematisk oversikt utført av Locher og kollegaer (2017) konkluderer i tråd med tidligere funn med en liten, men fordelaktig, effekt (Hedges’ g = 0,21, 95% KI, 0,13 til 0,29). Som i oversikten av Hetrick og kollegaer (2012), ser man også her en stor placeborespons hos deltakerne. Tilsvarende respons er ikke funnet hos voksne. Det kan være flere forklaringer på dette fenomenet. En årsak kan være at deltakerne kan ha respondert på den øvrige oppfølgingen de fikk i studiene. Videre er barn og unge i denne alderen kanskje i større grad drevet av håp og dermed mer påvirkelige. Forskjellen kan også skyldes en større sannsynlighet for spontan forbedring av symptomer hos barn og unge sammenliknet med voksne.

Systematisk oversikt utført av Reyad og kollegaer (2021), av litt lavere kvalitet (AMSTAR 4 av 11). Oversikten evaluerte effekter av fluoksetin sammenliknet med placebo på barn og unge med alvorlig depresjon (MDD). Forfatterne så også på bivirkninger samt risikoen for frafall fra behandling på grunn av bivirkninger. Oversikten omfatter 7 randomiserte studier med 1259 barn og unge, alder ikke oppgitt. Forfatterne konkluderer med at fluoksetin fører til signifikante forbedringer i symptomer på depresjon hos barn og unge som lider av alvorlig depresjon. Gjennomsnittlig forskjell i endring fra utgangsnivå for Children’s Depression Rating Scale Revised (CDRS-R) var 2,72 (95 % KI, 3,96 til 1,48) i favør av fluoksetinbehandling. Resultater for Clinical Global Impressions-Severity of Illness Score (CGI-S) som fanger opp alvorlighetsgrad av symptomer, viser en gjennomsnittlig forskjell på -0,21 (95 % KI, -0,36 til -0,06), hvilket innebærer en forbedring i alvorlighetsgrad til fordel for fluoksetin sammenliknet med placebo. Behandlingen kan anses som godt tolerert, og frafall på grunn av uønskede hendelser var omtrent lik i de to gruppene (RR = 0,98, 95 % KI, 0,54 til 1,83). Andre bivirkninger av fluoksetinbehandling var høyere risiko for hodepine (RR = 1,34, 95 % KI, 1,03 til 1,74) og for utslett (RR = 2,6, 95 % KI 1,32, til 5,14).

Les mer om SSRI i Norsk legemiddelhåndbok

Hvilket medikament er best?

Det er stor usikkerhet knyttet til hvilket medikament som er det beste i behandling av depresjon hos barn og unge. En systematisk oversikt av god kvalitet (AMSTAR 10 av 11) utført av Cipriani og kollegaer (2016) evaluerte effektene av ulike medikamenter gjennom indirekte sammenlikninger på tvers av studier ved å ta i bruk nettverksanalyse. Forfatterne har gjort en grundig jobb i å innhente studier som ikke er publisert, samt studier som er finansiert av ikke-kommersielle aktører.

Oversikten omfatter 34 randomiserte studier med 5260 deltakere, og 14 typer antidepressiva ble sammenliknet. Deltakere med behandlingsresistent depresjon var ikke tatt med i analysene. Forfatterne konkluderer med at effektene av antidepressiva på barn og unge er generelt liten. Legemiddelet fluoksetin (et SSRI-preparat) ser imidlertid ut til å være det alternativet som gir mest nytte og minst ulempe av tilgjengelige medikamenter. Fluoksetin (et SSRI-preparat) er også det anbefalte valget i de nyere retningslinjene utgitt i Sverige og Storbritannia (7;8). Deltakere som fikk imipramin (et TCA-preparat), venlafaksin (et SNRI-preparat) og duloksetin (et SNRI-preparat) sluttet oftere å ta medisinen sin grunnet opplevelse av uønskede effekter forbundet med medikamentene. Forsøk ble gjort på å utforske forskjell i selvmordsrisiko på tvers av medikamenter, men det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget var ikke tilstrekkelig for å kunne trekke noen sikre konklusjoner. Pasienter som fikk venlafaksin (et SNRI-preparat), hadde statistisk signifikant høyere risiko for selvmord sammenliknet med de som fikk placebo.

Forfatterne understreker at dokumentasjonsgrunnlaget er mangelfullt grunnet uklar til høy risiko for systematiske skjevheter i de inkluderte studiene. Det er også heterogenitet (uforklart variasjon i behandlingseffekt) på tvers av studiene.

Tid og forventet effekt av antidepressiva

En systematisk oversikt utført av Varigonda og kollegaer (2015) har evaluert respons og dosering av SSRI hos barn og unge under 18 år med en alvorlig depressiv lidelse. Oversikten er av lav kvalitet (AMSTAR 3 av 11), og forfatterne inkluderte 13 randomiserte studier med 3004 pasienter. Funn fra denne oversikten indikerer at behandling tidlig i forløpet gir bedre behandlingseffekt. Innen 2 ukers behandling fant forfatterne en statistisk signifikant bedring. Videre konkluderer forfatterne med at behandlingseffektene er lavere hos barn enn hos voksne sammenliknet med placebo. Det ble ikke funnet noen merverdi av økte maksimumdoser på behandlingseffekt.

Opplevelse av bivirkninger og måling av disse i studier av medikamentell behandling for depresjon

En systematisk oversikt utført av Rojas-Mirguewz og kollegaer (2014) (AMSTAR 8 av 11) har evaluert såkalte «nocebo»-effekter knyttet til medikamentell behandling hos barn og unge med depresjon. Nocebo-effekt betegnes som opplevelsen av en negativ behandlingseffekt (for eksempel en bivirkning) forbundet med en ikke-virksom behandling (placebo). Opplevelsen av slike nocebo-effekter blir gjerne forklart med at pasienten har negative forventninger til behandlingen. Oversikten inkluderte 13 randomiserte studier med barn og unge under 19 år og sammenliknet antidepressiva med placebo (altså narremedisin). Forfatterne konkluderer med at barna og de unges opplevelser av bivirkninger var tilsvarende, både med hensyn til type og forekomst, uavhengig av om de fikk antidepressiva eller placebo. Kunnskapen om forventede bivirkninger av antidepressiva er derfor usikker. Denne usikkerheten skyldes den lave kvaliteten på studiene som har evaluert denne typen medikamenter, og kan forklares av blant annet hvilke forventninger deltakerne har til behandlingseffekter (inkludert bivirkninger). Dette avhenger av hvordan informasjonen blir gitt før og under studien og hvordan deltakerne blir fulgt opp. Videre understreker Rojas-Mirquez og kollegaer at mange av bivirkningene rapportert av studiedeltakerne, slik som hodepine og magesmerter, er vanlige symptomer forbundet med depresjon. Det kan med andre ord være vanskelig å vite om det er medikamentene eller depresjonen som forårsaker disse negative opplevelsene. Forfatterne argumenterer for at man i legemiddelstudier også burde sammenlikne effektene av antidepressiva og placebo med en gruppe deltakere som verken får medikamenter eller placebobehandling.

Les mer om antidepressiva i Norsk legemiddelhåndbok

Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Astrid Dahlgren, tidligere redaktør Tiltakshåndboka, Ingrid Borren, assisterende redaktør Tiltakshåndboka og Brynhildur Axelsdottir, seniorrådgiver RBUP Øst og Sør

Vi vurderer den metodiske kvaliteten på systematiske oversikter ved hjelp av AMSTAR-sjekklisten.

Referanser:

Barn- och undomspsykiatri, Stockholms läns landsting (2015). Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Hentet 16.03.2018 fra: https://www.bup.se/sv/Om-BUP/Publicerat/Riktlinjer-till-stod-for-bedomning-och-behandling/

Cipriani, A., Zhou, X., Del Giovane, C., Hetrick, S. E., Qin, B., Whittington, C., Coghill, D., Zhang, Y., Hazell, P., Leucht, S., Cuijpers, P., Pu, J., Cohen, D., Ravindran, A. V., Liu, Y., Michael, K. D., Yang, L., Liu, L., & Xie, P. (2016). Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet (London, England), 388(10047), 881–890. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30385-3

Hazell, P., & Mirzaie, M. (2013). Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews, 2013(6), CD002317. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002317.pub2

Hetrick, S. E., McKenzie, J. E., Cox, G. R., Simmons, M. B., & Merry, S. N. (2012). Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews, 11(11), CD004851. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004851.pub3

Locher, C., Koechlin, H., Zion, S. R., Werner, C., Pine, D. S., Kirsch, I., Kessler, R. C., & Kossowsky, J. (2017). Efficacy and Safety of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Placebo for Common Psychiatric Disorders Among Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA psychiatry, 74(10), 1011–1020. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.2432

NICE (2005). Depression in children and young people: identification and management. Clinical guideline [CG28]. Hentet 04.04.2018 fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg28

Reyad, A. A., Plaha, K., Girgis, E., & Mishriky, R. (2021). Fluoxetine in the Management of Major Depressive Disorder in Children and Adolescents: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hospital pharmacy, 56(5), 525–531. https://doi.org/10.1177/0018578720925384

Rojas-Mirquez, J. C., Rodriguez-Zuñiga, M. J., Bonilla-Escobar, F. J., Garcia-Perdomo, H. A., Petkov, M., Becerra, L., Borsook, D., & Linnman, C. (2014). Nocebo effect in randomized clinical trials of antidepressants in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. Frontiers in behavioral neuroscience, 8, 375. https://doi.org/10.3389/fnbeh.2014.00375

Varigonda, A. L., Jakubovski, E., Taylor, M. J., Freemantle, N., Coughlin, C., & Bloch, M. H. (2015). Systematic Review and Meta-Analysis: Early Treatment Responses of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Pediatric Major Depressive Disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 54(7), 557–564. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.05.004

Tiltak for forebygging av tilbakefall av depresjon hos barn og unge

Her omtales oppsummert forskning om forebygging av tilbakefall av depresjon hos barn og unge. Dette utfyller informasjonen som er rapportert under "Effekt av tiltak".

Én systematisk oversikt utført av Cox og kollegaer (2012) (AMSTAR 10 av 11) bidrar med kunnskapsgrunnlaget.

Oversikten omfatter 9 studier med 882 deltakere under 25 år diagnostisert med alvorlig depresjon og sammenliknet medikamentell behandling med placebo eller psykologisk behandling. Vi gjør oppmerksom på at studiene inkludert i denne oversikten også inngår i dokumentasjonsgrunnlaget som ligger til grunn for psykologisk og medikamentell behandling for barn og unge med moderat og alvorlig depresjon beskrevet i hovedkapittelet om depresjon samt i støttekapittelet Mer om medikamentell behandling for barn og unge med depresjon.

Medikamentell behandling og psykologisk behandling for å forebygge tilbakefall

Forfatterne konkluderte med at medikamentell behandling trolig reduserer sannsynligheten for tilbakefall sammenliknet med placebo (405 vs. 667 tilbakefall per 1000). Sannsynligheten for selvmordsrelatert atferd (13 vs. 12 per 1000) og frafall fra behandling (263 vs. 259 per 1000) er tilsvarende for de som får medikamentell behandling sammenliknet med placebo. Det er viktig å presisere at studiepopulasjonen besto av barn og unge som tidligere var behandlet med antidepressiva.

Psykologisk behandling ser også ut som et lovende tiltak, men dokumentasjonen er for mangelfull til å kunne trekke sikre konklusjoner.

Les mer om antidepressiva i Norsk legemiddelhåndbok

Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Astrid Dahlgren, tidligere seksjonsleder RBUP Øst og Sør / tidligere redaktør Tiltakshåndboka, Karianne Hammerstrøm Nilsen, seniorrådgiver RBUP Øst og Sør / redaktør Tiltakshåndboka og Arild Bjørndal, tidligere direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør.

Vi vurderer den metodiske kvaliteten på systematiske oversikter ved hjelp av AMSTAR-sjekklisten.

Referanser:

Cox, G. R., Fisher, C. A., De Silva, S., Phelan, M., Akinwale, O. P., Simmons, M. B., & Hetrick, S. E. (2012). Interventions for preventing relapse and recurrence of a depressive disorder in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews, 11(11), CD007504. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007504.pub2

5-15 Fem til femten

Foreldreutfylt kartlegging av vansker hos barn og ungdom 5-15 år på områdende motorikk, eksekutive funksjoner, persepsjon, hukommelse, språk, sosiale ferdigheter, læring og psykisk helse.

ASHS Adolescent Sleep Hygiene Scale

Selvutfylt spørreskjema om søvnhygiene hos ungdom.

ASWS Adolescent Sleep Wake Scale

Selvutfylt spørreskjema om søvnvaner hos ungdom 12-18 år.

BDI-II Beck Depression Inventory -Second Edition

Selvutfylt spørreskjema om depressive symptomer hos ungdom fra 16 år og voksne.

BPM Brief Problem Monitor

Selvutfylt spørreskjema for ungdom 11-18 år (BPM-Y), foreldre- (BPM-P)/lærerutfylt (BPM-T) spørreskjema for barn og ungdom 6-18 år

BRIEF Behavior Rating Inventory of Executive Function- foreldreversjon

Test for vurdering av eksekutiv funksjon hos barn og ungdom 5-18 år.

BYI-II Beck Youth Inventories - Second Edition

Selvrapporteringsskala for vurdering av selvbilde samt psykisk og sosial problematikk hos barn og ungdom.

Beery VMI-6 Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration – 6th edition

Test beregnet på screening av vansker med hensyn til integrering av visuell og motorisk evne hos barn og voksne.

Bender Visual Motor Gestalt Test II

Test for å indikere modningsnivå på visuellmotorisk persepsjon hos barn og voksne 4-85 år.

CAPA The Child and Adolescent Psychiatric Assessment

Strukturert intervju med barn og ungdom 9-18 år.

CAVLT Children's auditory verbal learning test

Verbal innlæring og hukommelse av auditivt presentert informasjon for barn og ungdom mellom 6.6 og 17.11 år.

CCC-2 Children's Communiation Checklist, 2nd edition

Kartleggingsverktøy for vurdering av muntlig og pragmatisk språk hos barn og ungdom.

CGAS Children's Global Assessment Scale

CGAS er et verktøy for funksjonskartlegging i psykisk helsevern for barn og unge.

CHQ Child Health Questionnaire

Spørreskjemaer som er utformet for å vurdere livskvalitet relatert til helse hos spedbarn, småbarn og ungdom i alderen 5 til 18 år. Verktøyene i CHQ-serien er tilgjengelige som pasientrapporterte utfall (PROs) som fylles ut av barn, eller som observerte utfall (ObsROs) som fylles ut av foreldre.

CSHQ Children’s Sleep Habits Questionnaire

Foreldreutfylt spørreskjema om søvnvaner hos barn 4-10 år.

CVLT California verbal memory test

Verbal innlæring og hukommelse for ungdom og voksne 16-90 år.

Conners K–CPT 2 Conners Kiddie Continuous Performance Test 2nd Edition™

Verktøy for å måle oppmerksomhetsproblemer og effekter av behandling hos barn 4-7 år.

D-KEFS Delis-Kaplan Executive Function System

Test for vurdering av eksekutive funksjoner hos barn og voksne.

DAWBA Development and Well-Being Assessment

DAWBA er et diagnostisk verktøy utviklet for å fange opp vanlige barne- og ungdomsdiagnoser.

Euro-ADAD European Adolescent Assessment Dialogue

European Adolescent Assessment Dialogue (EuroADAD) er et strukturert intervju for å kartlegge problemer og hjelpebehov hos ungdom med rusproblemer (12-24 år).

HoNOSCA Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents

Klinikerutfylt skåringsskjema for barn og ungdom 3-18 år.

ILC The Inventory of Life Quality in children and adolescents

Spørreskjema som måler helserelatert livskvalitet hos barn og unge 6-18 år med psykiske og somatiske lidelser.

K-SADS-PL Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children - Present and Lifetime version

K-SADS_PL er et semi-strukturert diagnostisk intervju for å evaluere nåværende og tidligere episoder av psykopatologi hos barn og ungdom.

KIDSCREEN

Spørreskjema som måler helserelatert livskvalitet hos barn og ungdom 8-18 år.

KINDL® Kinder Lebensqualität Fragebogen

Kinder Lebensqualität Fragebogen (KINDL®) er et spørreskjema som måler livskvalitet hos barn og unge (3–17 år).

Leiter-3 Leiter International Performance Scale – 3rd Edition

Nonverbal evnetest for vurdering av kognitiv funksjon hos barn og voksne 3-75+ år.

MFQ Mood and Feeling Questionnaire (Humøret ditt)

Selvutfylt spørreskjema om depressive symptomer hos barn og ungdom 8-18 år.

NEPSY-II

Test for nevropsykologisk undersøkelse av barn og ungdom.

NRDLS The New Reynell Developmental Language Scales

Språktest for barn 3-7 år.

PAPA Preschool Age Psychiatric Assessment

Strukturert intervju med barn 2-5 år.

PPVT-4 Peabody Picture Vocabulary Test - 4th Edition

Test for vurdering av reseptivt ordforråd hos barn og voksne.

PSI Parenting Stress Index

kartleggingsverktøy for å måle foreldrestress i foreldre-barn-relasjonen, og er tilgjengelig både i fullversjon og kortversjon.

Ravens matriser

Ikke-verbal evnestest for bedømmelse av generelle evner hos barn og voksne 8-65 år.

SCL-90-R Symptom Checklist-90-Revidert

Symptom Checklist-90 Revised (SCL-90-R) er et bredspektret screeningverktøy for psykiske plager hos personer over 13 år.

SDMT Symbol Digits Modalities Test

Screening for cerebral dysfunksjon hos barn og voksne 8-78 år.

SDQ-P Strengths and Difficulties Questionnaire

Foreldreversjonen (SDQ-P) er et skjema som skal fylles ut av foreldre for å kartlegge psykiske helse, vennerelasjoner og prososial atferd hos barn i alderen 4-17 år.

SDQ-S Strengths and Difficulties Questionnaire

Selvutfylt spørreskjema for ungdom 11-17 år som skal kartlegge psykisk helse, vennerelasjoner og prososial atferd. Det finnes også versjon for foreldrerapportering (SDQ-P) og lærerrapportering (SDQ-T).

SDQ-T Strengths and Difficulties Questionnaire

Lærerversjonen (SDQ-T) er et skjema som skal fylles ut av lærere for å kartlegge psykiske helse, vennerelasjoner og prososial atferd hos barn i alderen 4-17 år.

TOMM Test of Memory Malingering

Test som undersøker visuell gjenkjenning, konstruert for å skille pasienter med reelle minneproblemer fra pasienter som simulerer, ungdom og voksne.

WASI Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence

Test for vurdering av generelle kognitive evner hos barn og voksne 6-89 år.

WCST® Wisconsin Card Sorting Test

Nevropsykologisk test for vurdering av abstrakt analytisk evne til å trekke slutninger hos barn og voksne.

WISC-V Wechsler Intelligence Scale for Children -5th edition

Test for vurdering av kognitive evner hos barn og ungdom 6-16 år.

WNV Wechsler Nonverbal Scale of Ability

Ikke-verbal test for vurdering av kognitive evner hos barn og ungdom 4-21 år.

d2 – revidert versjon (d2-R)

Oppmerksomhets- og konsentrasjonstest for barn fra 9 år og voksne.