Nettverksmetaanalyser av behandling for barn og unge med ADHD

En vanlig utfordring i helseforskning er at aktive behandlinger kun blir sammenliknet med vanlig oppfølging, venteliste eller placebo. For å kunne gjøre informerte valg om behandling er det i mange sammenhenger behov for studier som sammenlikner aktive behandlingsformer med hverandre. I tilfeller der slike studier ikke finnes, utføres det da gjerne nettverksanalyser (indirekte sammenlikninger) hvor man sammenlikner aktive behandlingsgrupper på tvers av studier. Selv om slike analyser har sine svakheter, kan de likevel gi utfyllende kunnskap om mulig forskjell i behandlingseffekt mellom ulike behandlingsformer.

Indirekte sammenlikninger av medikamenter

Luan og kollegaer (2017) (AMSTAR 8 av 11) har evaluert indirekte sammenlikninger av placebokontrollerte studier på medikamentell behandling av barn og unge under 18 år med ADHD. I nettverksanalyser utnytter man statistiske teknikker som gjør det mulig å vurdere medikamenters relative effekt, selv om de ikke er direkte sammenliknet med hverandre i én og samme studie. Oversikten utført av Luan og kollegaer (2017) inkluderer 73 studier som har evaluert bupropion, guanfacin, lisdeksamfetamin, klonidin, metylfenidat og atomoksetin.

Basert på tilgjengelig dokumentasjon viser indirekte sammenlikninger at lisdeksamfetamin har størst effekt, etterfulgt av metylfenidat (Riera et al., 2015). Stimulanter som disse er imidlertid forbundet med alvorlige bivirkninger som hjerte- og karsykdom. Når det gjelder ikke-stimulantene som er antatt å ha mindre alvorlige bivirkninger, konkluderer forfatterne med at klonidin er å foretrekke etterfulgt av atomoksetin og guanfacin.

Kunnskapsgrunnlaget har imidlertid begrensinger, blant annet kan ikke denne typen analyser erstatte direkte sammenlikninger i randomiserte studier. Videre hadde mange av studiene kort oppfølgingstid og på tvers av studiene var det stor variasjon i dosering.

Indirekte sammenlikninger av medikamentell behandling og ikke-medikamentell behandling

Català-López og kollegaer (2017) (AMSTAR 10 av 11) har evaluert indirekte sammenlikninger av placebokontrollerte studier på medikamentell behandling samt andre behandlingsformer (herunder en rekke psykologiske behandlingsformer og alternative tiltak som kosttilskudd). Forfatterne inkluderte 190 studier med barn og unge under 18 år (gjennomsnittsalder 10 år) med ADHD, herunder studier hvor deltakerne hadde andre samtidige tilstander som angst, depresjon, atferdsforstyrrelser og somatiske tilstander som kan gi ADHD.

• Atferdsterapi (alene eller i kombinasjon med stimulanter), stimulanter og ikke-stimulanter hadde alle en effekt sammenliknet med placebo.
• Atferdsterapi i kombinasjon med stimulanter var mer effektive enn stimulanter og ikke- stimulanter alene.
• Stimulanter som ene-behandling var mer effektiv enn atferdsterapi, kognitiv trening og ikke-stimulanter.
• Atferdsterapi og stimulanter alene eller i kombinasjon hadde best profil på akseptabilitet. Stimulanter og ikke-stimulanter var godt tolerert.

Som i oversikten beskrevet over av Luan og kollegaer (2017), finner Català-López og kollegaer (2017) at blant legemidlene er metylfenidat og amfetamin de beste alternativene. De konkluderer videre med at de fleste legemidlene var forbundet med uønskede effekter (som anoreksi, vekttap og søvnløshet).

Dokumentasjonsgrunnlaget er innhentet og kvalitetssikret av: Astrid Dahlgren, tidligere seksjonsleder, RBUP Øst og Sør og Arild Bjørndal, tidligere direktør for stiftelsen som omfatter RBUP øst og sør, RVTS sør og RVTS øst.

Vi vurderer den metodiske kvaliteten på systematiske oversikter ved hjelp av AMSTAR-sjekklisten.

Referanser:

Catalá-López, F., Hutton, B., Núñez-Beltrán, A., Page, M. J., Ridao, M., Macías Saint-Gerons, D., Catalá, M. A., Tabarés-Seisdedos, R., & Moher, D. (2017). The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. PloS One, 12(7), e0180355. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180355

Luan, R., Mu, Z., Yue, F., & He, S. (2017). Efficacy and Tolerability of Different Interventions in Children and Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Frontiers in Psychiatry, 8, 229. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2017.00229

Riera, M., Castells, X., Tobias, A., Cunill, R., Blanco, L., & Capellà, D. (2017). Discontinuation of pharmacological treatment of children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: meta-analysis of 63 studies enrolling 11,788 patients. Psychopharmacology, 234(17), 2657–2671. https://doi.org/10.1007/s00213-017-4662-1