Utredning av depresjon

Hovedpunkter i utredning av depresjon er beskrevet her. Se ellers Nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser hos barn og unge fra Helsedirektoratet.

Symptombildet kan variere etter alder og utviklingstrinn. Yngre barn gjenkjenner ikke alltid sine følelser som triste, men de ser ofte triste ut, er irritable og har kroppslige plager selv om de også kan være i godt humør når noe hyggelig skjer. Små barn viser gjerne generelle symptomer, mens ungdom er mer preget av humørsvingninger, håpløshet, skyldfølelse og i noen tilfeller selvmordstanker (Sund et al., 2012; Barn- och undomspsykiatri, Stockholms läns landsting (2015).

Diagnosekriteriene i ICD-10 skiller mellom lett, moderat og alvorlig depresjon. Prioriteringsveilederen peker på forhold som bør framskynde helsehjelp: raskt funksjonsfall, grad av selvmordsrisiko, selvskading, psykoselignende fenomener, betydelige søvnvansker og vektendringer, lav fungering, lite støtte fra familie og/eller øvrig nettverk samt fare for rusmisbruk (Helsedirektoratet, 2015). Hvis flere faktorer av alvorlig grad er til stede, skal øyeblikkelig hjelp-tiltak vurderes.

Alvorlige depresjoner hos ungdom gir betydelig økt risiko for depresjon i voksen alder og må behandles. Mildere depresjonsplager gir økt risiko for episoder med alvorlig depresjon og andre psykiske lidelser. Derfor er det grunn til å følge opp barn og unge med milde depressive plager i førstelinjetjenesten.

Fremgangsmåter for utredning av depresjon

Utredningen bør omfatte: individuell undersøkelse av barnet, utviklingshistorie, sykehistorie, familiehistorie med vekt på affektive lidelser og somatisk undersøkelse av barnet (Sund et al., 2012).

I den individuelle undersøkelsen skal det gjøres en bred utredning av depressive symptomer tilpasset barnets alder. Både følelsesmessige plager, endringer av aktivitet, fysiske endringer, tankemessige forstyrrelser (negative kognitive forvrengninger av virkeligheten) og motivasjon må undersøkes. Oppmerksomhetsfunksjon vurderes i skole/barnehage. Den som gjør utredningen, bør danne seg et inntrykk av selvbilde, opplevd håpløshet og videre kartlegge selvmordstanker og -handlinger samt aggressive impulser. Spesielt bør man spørre om tidligere hypomane eller maniske episoder.

For å bedømme om barnets symptomer har klinisk betydning, er det avgjørende å få tak i dybde og varighet av depressive symptomer gjennom døgnet og uken samt grad av opplevd lidelse.

Familiehistorien kan kartlegges gjennom familietre (genogram) med vekt på depresjon, bipolar lidelse og suicidal atferd i familien. En bør få oversikt over belastninger for familiemedlemmer og den unge og kartlegge rusmiddelbruk hos foreldrene og den unge. Man må kartlegge konflikter i familien, også mellom den unge og foreldrene. Mobbing eller andre traumatiske opplevelser kan holdes skjult av barnet/ungdommen av lojalitetshensyn, slik at depresjonssymptomer kan være det eneste synlige tegnet på at noe i omgivelsene plager ham/henne.

I individualundersøkelsen er semistrukturerte intervjuer nyttige, som Kiddie-SADS-PL-intervjuet, som kartlegger de fleste psykiske lidelser hos barn. Klinikerutfylte CDRS (Children's Depression Rating Scale) vil også være nyttig å bruke (Poznanski et al., 1979). Denne likner på MADRS for voksne (Asberg et al., 1973), men er tilpasset barn. Psykososial fungering kan vurderes ut fra C-GAS, og livskvalitet bør også kartlegges.

Standardiserte instrumenter

Utredning kan innebære et bredt spekter av metoder. I tillegg til samtaler anbefaler Helsedirektoratet (2008) systematisk bruk av standardiserte instrumenter i utredningen. Slike instrumenter kan ikke erstatte klinisk skjønn, men kan være nyttige hjelpemidler i den diagnostiske vurderingen. I menyene til venstre finner du verktøy som kan være relevante for barn og unge med depresjon. Instrumentene veileder for eksempel klinikeren til å innhente informasjon om et bredt spekter av symptomer og funksjoner. De kan også bidra til vurderinger av alvorlighetsgrad ved hjelp av forskningsbaserte grenseverdier og normer. Instrumentene kan også brukes under behandlingsforløpet for å evaluere effekten av behandlingen.

Standardiserte instrumenter som spørreskjemaer, egner seg godt for å vurdere dybden av en depresjon og er spesielt egnet til å følge et behandlingsforløp. Aktuelle spørreskjemaer er «Humøret ditt» (Mood and Feelings Questionnaire) eller Children’s Depression Inventory (CDI) (Kovacs, 1985) og BDI-II for eldre ungdommer. Felles for spørreskjemaene er at de kan fylles ut av både barn, foreldre og lærere. Det er imidlertid bare en klinisk vurdering med samtale/intervju som endelig kan fastslå depresjonsdiagnosen. I førstelinjetjenesten kan risiko for depresjon hos nybakte mødre avdekkes ved Edinburg Postnatal Depression Scale (EPDS) (Holden et al., 1989).

Utredning av den somatiske helsen

En depressiv episode kan være en konsekvens av somatisk sykdom eller levevaner som rusmisbruk. Eksempler på somatisk sykdom som kan gi symptomer på depresjon, er virusinfeksjon, epilepsi, anemi, feilernæring, hjerte- og karsykdom, stoffskiftesykdom og hormonell påvirkning (BMJ Best Practice, 2018; Clinical Evidence, 2018). Ved plutselig innsettende depresjon bør en vurdere cerebral magnetresonansundersøkelse (MR).

Depresjon kan også følge av andre alvorlige psykiske lidelser. For eksempel kan depressive symptomer sees ved nesten alle andre typer av mentale problemer som barn og unge strever med, enten det er spiseforstyrrelser, angst, traumerelaterte forstyrrelser (PTSD) eller atferdsforstyrrelser. Vurderinger knyttet til komorbiditet og differensialdiagnoser er derfor krevende. Det kan ofte være vanskelig å vurdere hva som er det primære problemet.

Depresjon gir økt risiko for selvmordstanker og selvskading. Alle pasienter som kommer i kontakt med psykisk helsevern bør derfor kartlegges for selvmordsrisiko (Helsedirektoratet, 2008).

Om diagnostisering

Kunnskap om normalutvikling, utviklingsforstyrrelser og prinsipper for psykiatrisk diagnostikk og behandling er en forutsetning for å gjøre en diagnostisk vurdering. Utredningen bør inngå i et tverrfaglig teamarbeid for å trekke inn kompetanse fra de ulike områdene som skal dekkes. Ifølge Helsedirektoratet bør diagnoser settes i samråd med psykologspesialist og/eller psykiater på grunnlag av en tverrfaglig drøfting (Helsedirektoratet, 2008). I den diagnostiske delen av utredningen skal klinikeren bruke det multiaksiale kodeverket basert på ICD-10 (Helsedirektoratet, 2008):

Akse I: Klinisk psykiatrisk syndrom

Akse II: Spesifikke utviklingsforstyrrelser

Akse III: Psykisk utviklingshemming

Akse IV: Somatiske tilstander

Akse V: Avvikende psykososiale forhold

Akse VI: Global vurdering av funksjonsnivå

For å fylle diagnosekriteriene i ICD-10 skal episoden med nedsatt funksjon ha vart i minst 14 dager. Depresjon opptrer i episoder og er ofte tilbakevendende. Kjernesymptomer er nedsatt stemningsleie, tap av glede over tidligere interesser og nedsatt energi eller å kjenne seg mye sliten. Lett og moderat depressiv episode forutsetter 2 kjernesymptomer, mens ved alvorlig episode må alle 3 være til stede. I tillegg skal barnet ha 2 ledsagende symptomer (ved lett episode), 4 (ved moderat episode) eller 5 (ved alvorlig episode):

• Redusert selvtillit og selvfølelse
• Økt skyldfølelse
• Tanker om død eller selvmord/selvmordsforsøk
• Konsentrasjonsvansker/ambivalens
• Søvnforstyrrelser (tidlig oppvåkning/innsovningsvansker/mye søvn)
• Psykomotoriske endringer (agitasjon/retardasjon)
• Appetitt- eller vektforandringer (vekttap/økt vekt)

Problemer hos sped- og småbarn kan beskrives ved hjelp av kodeverket Klassifisering og diagnostisering av psykisk helse og utviklingsforstyrrelser i sped- og småbarnsalderen (RBUP Øst og Sør, 2010). Da brukes diagnosesystemet DSM-IV 0–3:

Akse I Primærdiagnose

Akse II Relasjonsforstyrrelse (med fokus på kvaliteten i barnets relasjon til omsorgspersoner)

Akse III Medisinske og utviklingsrelaterte forstyrrelser og tilstander

Akse IV Psykososiale stressfaktorer

Akse V Funksjonelt emosjonelt utviklingsnivå

Forfattet av: Arild Bjørndal, tidligere direktør for stiftelsen som omfatter RBUP, RVTS Øst og RVTS Sør og Anne Mari Sund, professor og barne- og ungdomspsykiater og overlege ved BUP, St. Olavs Hospital / RKBU Midt-Norge, NTNU.

Redigert av: Astrid Dahlgren, tidligere seksjonsleder RBUP Øst og Sør / og tidligere redaktør av Tiltakshåndboka og Karianne Hammerstrøm Nilsen, redaktør Tiltakshåndboka og seniorrådgiver RBUP Øst og Sør.

Vi gjør oppmerksom på at deler av teksten som omhandlet nasjonale retningslinjer og pasientforløp er forkortet av redaksjonen i 2025.

Referanser

Asberg, M., Kragh-Sorensen, P., Mindham, R. H., & Tuck, J. R. (1973). International reliability and communicability of a rating scale for depression. Psychological medicine, 3(4), 458–465. https://doi.org/10.1017/s003329170005426x

Barn- och undomspsykiatri, Stockholms läns landsting. (2015). Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Hentet 16.03.2018 fra: https://www.bup.se/sv/Om-BUP/Publicerat/Riktlinjer-till-stod-for-bedomning-och-behandling/

BMJ Best Practice. (2018). Depression in children. Hentet 23.08.2018 fra: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/785

Clinical Evidence. (2018). Pediatric unipolar depression. Epidemiology, clinlcal features, assessment, and diagnosis. Hentet 23.08.2018 fra: https://www.uptodate.com/contents/pediatric-unipolar-depression-epidemiology-clinical-features-assessment-and-diagnosis?source=search_result&search=depression&selectedTitle=7~150#H355049127

Helsedirektoratet. (2008). Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge. Hentet 16.03.2018 fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge-veileder-for-poliklinikker

Helsedirektoratet. (2015). Prioriteringsveileder – psykisk helsevern for barn og unge. Hentet 16.03.2018 fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykisk-helsevern-for-barn-og-unge

Helsedirektoratet. (2017). Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser hos barn og unge. Hentet 05.12.2018 fra https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykiske-lidelser-barn-og-unge

Holden, J. M., Sagovsky, R., & Cox, J. L. (1989). Counselling in a general practice setting: controlled study of health visitor intervention in treatment of postnatal depression. BMJ (Clinical research ed.), 298(6668), 223–226. https://doi.org/10.1136/bmj.298.6668.223

Kovacs M. (1985). The Children's Depression, Inventory (CDI). Psychopharmacology bulletin, 21(4), 995–998.

Poznanski, E. O., Cook, S. C., & Carroll, B. J. (1979). A depression rating scale for children. Pediatrics, 64(4), 442–450.

RBUP Øst og Sør. (2010). DC: 0–3R. Norsk oversettelse (revidert utg.). Oslo: RBUP Øst og Sør.

Sund, A. M., Bjelland, I., Holgersen, H., Israel, P., Plessen, K. J. von, Bjelland, Ingvar, Holgersen, Helge, Israel, Pravin, & Plessen, Kerstin Jessica von. (2012). Om depresjon hos barn og unge med vekt på biologiske modeller. Tidsskrift for Norsk psykologforening (trykt utg.), Vol. 49, nr. 1 (2012), 31–39.